梅 雙 張 昊 于彬超 張 曉 郭亞征 李向軍

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院口腔頜面外科 河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北省石家莊市 050017

隨著高校醫(yī)學(xué)教育方法和教學(xué)理念的不斷更新，我?？谇活M面外科學(xué)的教學(xué)已由原來的傳統(tǒng)教學(xué)法(Lecture-based learning，LBL)向案例教學(xué)法(Case-based learning，CBL)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)等方向逐步過渡，新的教學(xué)方法應(yīng)用于本科生教學(xué)期間取得了良好的教學(xué)效果，并得到廣大師生的一致好評?？谇活M面外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的專業(yè)必修課程，需要學(xué)生在臨床實(shí)踐中積累一定的經(jīng)驗(yàn)。CBL、PBL等教學(xué)方法雖然避免了單純書本內(nèi)容的講解，但教學(xué)仍然是以PPT、多媒體視頻和文字手段為主，學(xué)生難以有真實(shí)的臨床感受。而目前臨床患者自我保護(hù)意識較強(qiáng)，臨床示教病例的選擇難度增加，因此學(xué)生在患者身上的實(shí)踐難度大大增加。為彌補(bǔ)臨床實(shí)踐操作資源的空缺，改善臨床示教病例不足的現(xiàn)狀，增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維分析能力，筆者嘗試在口腔頜面外科學(xué)事件教學(xué)工作中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized patient,SP)，結(jié)合已成熟開展的CBL和PBL教學(xué)，形成了CBL-PBL-SP教學(xué)模式，實(shí)施后獲得了滿意的效果，具體實(shí)施方案如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我校2016級口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生80名作為研究對象，將學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組40名。兩組學(xué)生的年齡、入學(xué)成績及專業(yè)基礎(chǔ)課成績等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 課程設(shè)計 授課課程均為依據(jù)我?？谇活M面外科學(xué)教學(xué)大綱為基礎(chǔ)開展的《口腔頜面外科學(xué)》實(shí)踐課，教學(xué)內(nèi)容為第4～6章，該部分的理論課知識已在前期講授完成。課題組教師對教學(xué)內(nèi)容涉及的口腔頜面外科常見疾病進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，收集整理臨床病例資料，然后撰寫病例劇本。劇本以學(xué)生前期的學(xué)習(xí)內(nèi)容為理論基礎(chǔ)，真實(shí)再現(xiàn)臨床常見場景，同時滿足大綱對技能操作的要求。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組：采用CBL-PBL結(jié)合SP教學(xué)模式授課，包括SP招募和模擬實(shí)訓(xùn)、模擬場景準(zhǔn)備、課程實(shí)施。

1.3.1.1 SP招募和模擬實(shí)訓(xùn)：招募口腔頜面外科學(xué)教研室教師及碩士研究生作為志愿者進(jìn)行模擬實(shí)訓(xùn)：SP熟練記憶并掌握劇本內(nèi)容，牢記案例的病史、臨床表現(xiàn)和必要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，按照劇本情節(jié)反復(fù)模擬演練，能夠做到忠于劇本，有問才答，順利配合教學(xué)的開展和教學(xué)效果的評價。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)作為SP需要有責(zé)任感，要嚴(yán)格按照撰寫的劇本進(jìn)行表演和反饋，不能誤導(dǎo)學(xué)生或者隨意修改劇本情節(jié)[1]。

1.3.1.2 模擬場景準(zhǔn)備：帶教老師和實(shí)驗(yàn)中心老師協(xié)作，根據(jù)本次授課內(nèi)容并依據(jù)實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有條件因地制宜，準(zhǔn)備當(dāng)次試驗(yàn)課需用到的設(shè)備和器械，并在實(shí)驗(yàn)室或者示教室模擬布置出接近臨床接診的場景，使學(xué)生上課時有身臨其境的代入感。

1.3.1.3 課程實(shí)施：每10名學(xué)生組成1個案例討論組，結(jié)合授課內(nèi)容提供典型的臨床案例，每個案例分3次課展開教學(xué)：第1次課：在開課前1周將案例相關(guān)的材料發(fā)放給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生提前完成自學(xué)；以真實(shí)臨床場景展示的形式發(fā)布案例：將學(xué)生帶到提前布置好的模擬場地，并引入SP進(jìn)行病情模擬表演，學(xué)生輪流擔(dān)任接診醫(yī)師的角色并輪流對SP進(jìn)行主訴問診、癥狀提問并進(jìn)行相關(guān)檢查，提醒學(xué)生注意問診的技巧和醫(yī)患溝通；根據(jù)采集的病例情況進(jìn)行關(guān)鍵詞提煉、分析討論并提出問題和假設(shè)。學(xué)生在課下針對病例資料和提出的問題假設(shè)查閱文獻(xiàn)資料，整理信息，完成案例的初步分析。第2次課：組織同學(xué)匯報課下整理的案例材料，根據(jù)上次課堂上的集中問題進(jìn)行討論，并對之前的問題和假設(shè)予以更正和補(bǔ)充，進(jìn)一步明確案例可能的診斷；然后再次引入SP，學(xué)生輪流與SP溝通病情，向SP交代可選治療方案及預(yù)后，在取得患者信任的基礎(chǔ)上制定出下一步診療方案；最后組織學(xué)生一起總結(jié)歸納案例，鼓勵學(xué)生發(fā)散思維并繪出本次案例涉及疾病的思維導(dǎo)圖，進(jìn)一步明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。第3次課：學(xué)生代表總結(jié)并匯報案例，其他學(xué)生可以補(bǔ)充或提出自己的觀點(diǎn)；教師匯總案例所涉及的知識點(diǎn)，并針對存在的疑惑內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解答；最后和學(xué)生一起總結(jié)該案例分析過程中的收獲及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完成案例討論。

1.3.2 對照組：采用單純PBC模式授課，每10名學(xué)生組成1個案例討論組，同樣每個案例分3次課展開教學(xué)，授課內(nèi)容和與進(jìn)度同試驗(yàn)組。第1次課：主席發(fā)布紙質(zhì)案例并組織學(xué)生自主分析，提煉關(guān)鍵詞并提出相關(guān)的假設(shè)，學(xué)生課下查閱收集資料。第2次課：學(xué)生匯報課下整理的案例材料，對集中問題進(jìn)行討論，發(fā)布新的案例材料并進(jìn)行分析討論，進(jìn)一步明確案例的可能診斷并制定診療方案，繪制思維導(dǎo)圖。第3次課：學(xué)生總結(jié)并匯報案例，匯總案例討論過程中的收獲及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最終完成案例討論。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 實(shí)踐能力考核：階段學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)束后，教師參考迷你臨床演練評估(Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)測評工具分別對兩組學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐能力考核，分別從醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現(xiàn)等方面綜合評價學(xué)生的實(shí)踐能力。學(xué)生從5份考試案例中抽簽選出1份進(jìn)行考核，由1名中級或高級職稱作為考官教師對上述各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行量化打分，每項(xiàng)按差、中、優(yōu)分別給予1分、2分、3分，滿分21分。匯總每個學(xué)生的總分作為實(shí)踐能力測試成績。

1.4.2 教學(xué)滿意度調(diào)查：階段學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)束后，分別對兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查以評估學(xué)生對教學(xué)模式的滿意度，問卷調(diào)查主要包括學(xué)生自評、相互評價、對教學(xué)內(nèi)容和模式、考試形式的滿意度等。每項(xiàng)按特別滿意、滿意、一般、不滿意分別給予10分、8分、5分、2分。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)踐能力考核評分比較 試驗(yàn)組醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)評分及總分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組臨床判斷、溝通技能和組織效能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)生Mini-CEX實(shí)踐能力考核評分比較分)

2.2 兩組教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果比較 試驗(yàn)組學(xué)生對CBL-PBL結(jié)合SP教學(xué)模式的滿意度明顯高于對照組對單純PBL教學(xué)模式的滿意度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度問卷調(diào)查結(jié)果比較分)

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)也在持續(xù)提升，這對高等醫(yī)學(xué)教育提出了更嚴(yán)格的要求?？谇活M面外科學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)生的專業(yè)必修課，是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，對基礎(chǔ)理論知識應(yīng)用、良好的臨床思維方式和規(guī)范的實(shí)踐操作技能都有較高的要求，因此如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維，提高臨床應(yīng)變能力和處理問題的能力以滿足現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)教育對口腔醫(yī)師的要求是臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的主要問題[2]。

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向，學(xué)生通過創(chuàng)立假設(shè)、自行查閱文獻(xiàn)、證實(shí)、歸納總結(jié)等過程，自主合作最終解決問題。是可以極大激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新與探索能力，引導(dǎo)學(xué)生在更深層次中探究問題的一種導(dǎo)向式教學(xué)模式[3]。CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計案例，由教師提供臨床案例資料，學(xué)生通過自行分析、小組討論等形式，應(yīng)用之前掌握的醫(yī)學(xué)知識以分析問題進(jìn)而解決問題[4]。PBL和CBL教學(xué)模式近年來在我國醫(yī)療院校中迅速推廣，成效頗豐。我?？谇活M面外科學(xué)教研室經(jīng)過長期的探討研究，也已逐步開展以案例討論為中心的CBL-PBL教學(xué)模式，在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、應(yīng)變能力和處理解決問題能力等方面取得了一定的成效。但是，由于口腔頜面外科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，單獨(dú)采用CBL-PBL教學(xué)無法全面真實(shí)的展示疾病的臨床特征，學(xué)生無法和患者進(jìn)行直接的溝通，而臨床見習(xí)過程中面臨著患者自我保護(hù)意識較強(qiáng)，臨床示教病例的選擇難度較大等問題，CBL-PBL教學(xué)模式無法完全滿足口腔頜面外科學(xué)的教學(xué)需求[5]。因此，如何加強(qiáng)專業(yè)理論和臨床實(shí)踐的結(jié)合是口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)重要的研究發(fā)展方向，SP的提出為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)提供了新的思路。

SP是招募正常人或患者作為志愿者，對他們進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)，使他們能夠真實(shí)地模仿患者的實(shí)際臨床狀態(tài)并進(jìn)行詳細(xì)的描述，使學(xué)生有面對面和“患者”交流和查體的體驗(yàn)，達(dá)到順利完成臨床實(shí)踐教學(xué)或考核的目的，是臨床能力評估中的重要組成。SP目前已在許多發(fā)達(dá)國家中的醫(yī)師職業(yè)考試、臨床技能考核等過程中普及應(yīng)用。國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校也已經(jīng)將SP用于教學(xué)和實(shí)踐考核中。自2018年開始，在我省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)實(shí)踐能力考核中也引入了SP，用以考核規(guī)培生的臨床思維能力，取得了良好的效果[1]。

本研究在口腔頜面外科學(xué)教學(xué)中引入SP，招募SP并對其進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，重點(diǎn)解決了現(xiàn)下臨床見習(xí)患者數(shù)量不足的問題。通過CBL-PBL教學(xué)模式，依據(jù)實(shí)際案例，在病史采集、體格檢查這兩個基本臨床操作過程中引入SP劇本表演，并在與SP的溝通過程中及SP的引導(dǎo)下分析案例，通過SP 的反饋發(fā)現(xiàn)遺漏的問題，進(jìn)一步發(fā)散思維，鍛煉臨床思維，在此過程中，必須強(qiáng)化對實(shí)踐能力的培養(yǎng)和人文關(guān)懷精神的建立。有利于全方位的提升學(xué)生的專業(yè)技術(shù)和臨床技能，從而提高學(xué)生的臨床素質(zhì)。其關(guān)鍵是把醫(yī)學(xué)專業(yè)知識從抽象、寬泛的理論中提取出來，融入應(yīng)用到具體的實(shí)踐場景當(dāng)中。本研究結(jié)果顯示，采用CBL-PBL結(jié)合SP教學(xué)的學(xué)生實(shí)踐能力測試評分和問卷調(diào)查滿意度得分均明顯高于單純PBL教學(xué)(P<0.05)。

綜上所述，在口腔頜面外科實(shí)習(xí)課教學(xué)過程中，CBL-PBL-SP教學(xué)模式可以讓學(xué)生更深入地參與到教學(xué)活動中，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、分析問題和解決問題的能力，真正實(shí)現(xiàn)以學(xué)生為主體的目標(biāo)。同時結(jié)合SP盡可能真實(shí)的模擬臨床接診場景，很大程度上解決了臨床教學(xué)病例資源不足的問題，減少了醫(yī)患糾紛，有利于提高學(xué)生的臨床操作技能水平和醫(yī)患溝通能力，明顯提高了臨床實(shí)踐教學(xué)效果和學(xué)生的課堂滿意度，可在今后的實(shí)習(xí)教學(xué)過程中進(jìn)一步推廣開展。