吳紹香

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科 301800

肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良情形多見(jiàn)，可加速病情進(jìn)展，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，影響疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸。對(duì)此，行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為切實(shí)有效的治療策略，而營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施前營(yíng)養(yǎng)篩查為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。故準(zhǔn)確評(píng)估肝硬化患者病情，有助于對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)不良程度及類型進(jìn)行了解，利于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)科學(xué)進(jìn)行，具有較高指導(dǎo)意義。目前，肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估手段較多，以直接測(cè)量的體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)、上臂圍(Arm circumference，AC)等人體指標(biāo)及肌酐—身高指數(shù)(Creatinine height index，CHI)、前白蛋白(PreALBumin，PA)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional risk screening 2002，NRS2002)、預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(Prognostic nutritional index，PNI)及主觀全面評(píng)估工具(Subjective global assessment，SGA)等綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具較為廣泛采用?；诖吮疚闹荚陉U述肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)篩查意義，并闡明相關(guān)評(píng)估工具應(yīng)用效果，做一綜述如下。

1 肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)篩查意義

肝硬化是由多種病因共同作用，且隨時(shí)間逐步進(jìn)展的彌漫性肝類病癥，于我國(guó)肝病類型中以肝炎肝硬化居首，酒精性肝硬化次之，亦有少部分血吸蟲性肝硬化。此前肝硬化治療以防范諸如肝性腦病、食管靜脈破裂出血等并發(fā)癥為重點(diǎn)，多采用禁食、蛋白質(zhì)攝入限制等手段，雖可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝不均衡，諸如蛋白質(zhì)型、能量型及混合型等營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增多。而不同類型肝硬化因機(jī)體個(gè)體化差異、診治手段不同，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)程度及類型亦有差別，故采取合理營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具尤為關(guān)鍵。據(jù)史志紅等[1]通過(guò)比較90例酒精性肝硬化及91例乙型肝炎肝硬化BMI、PA、白蛋白(ALBumin，ALB)等水平及應(yīng)用NRS2002及SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具研究指出，酒精性肝硬化患者BMI、PA、ALB指標(biāo)水平均低于乙型肝炎肝硬化患者，且NRS2002評(píng)分>2分達(dá)78.9%，高于乙型肝炎肝硬化患者的67.0%，SGA評(píng)分B/C級(jí)為75.6%，相比于乙型肝炎肝硬化患者的67.0%更高。由此提示酒精性肝硬化患者更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良事件，對(duì)此，應(yīng)注重準(zhǔn)確甄別及判斷。而由王明友等學(xué)者[2]納入106例血吸蟲性肝硬化患者應(yīng)用BMI、肱三頭肌皮皺厚度(Triceps skin fold，TSF)、上臂肌圍(Mid-arm muscle circumference，MAMC)、ALB、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(Lymphocyte count，LYM)、SGA、NRS2002、人體組成評(píng)價(jià)法(Body composition assessment，BCA)及皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先排序工具(Royal free hospital-nutriton priority tool，RFH-NPT)等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具應(yīng)用效果顯示：除BMI、LYM及MAMC外，肝功能Child-pugh分級(jí)A、B及C組其他相關(guān)評(píng)估指標(biāo)/工具數(shù)據(jù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且C組罹患營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)最高，A組最低。據(jù)此可反映血吸蟲性肝硬化患者肝功能分級(jí)越嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高。且比較SGA、NRS2002及RFH-NPT等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具篩查評(píng)估應(yīng)用價(jià)值，RFH-NPT預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)67.9%，顯著高于SGA的49.1%、NRS2002的54.7%?？梢?jiàn)RFH-NPT于血吸蟲性肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估更為適用。

綜合分析，肝硬化患者行營(yíng)養(yǎng)篩查意義在于制定針對(duì)性、科學(xué)性營(yíng)養(yǎng)支持策略，有助于療效提升，并可明顯改善預(yù)后。

2 肝硬化營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具

2.1 人體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)工具 經(jīng)測(cè)量人體指標(biāo)主要有BMI、AC、MAMC、TSF、手握力等，體成分指標(biāo)則采用生物電阻抗分析(Bioelectrical limpedance analysis，BIA)監(jiān)測(cè)，通過(guò)人體傳導(dǎo)電流計(jì)算阻抗，并估算身體成分測(cè)量值，包括人體細(xì)胞質(zhì)量(Body cell mass，BCM)、體質(zhì)質(zhì)量、相位角(Phase angle，PA)及含水量。上述指標(biāo)可對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況有較好反映。據(jù)朱鳴等[3]研究顯示，相比于對(duì)照組，肝硬化組AC、TSF及手握力均更低，且肝硬化組中存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者BMI、AC、TSF、AC均較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者更低。提示經(jīng)測(cè)量人體指標(biāo)可一定程度評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況。另由康穎等[4]分析握力測(cè)量法在肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況研究證實(shí)，握力與AC、ALB及PA等呈明顯正相關(guān)，與TSF呈明顯負(fù)相關(guān)，由此表明握力與肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)性指標(biāo)密切相關(guān)。

人體指標(biāo)測(cè)量簡(jiǎn)單易行，不過(guò)受人為、環(huán)境等因素影響，在統(tǒng)計(jì)過(guò)程中出現(xiàn)可能偏差，故評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)缺乏敏感度及特異度，結(jié)合其他營(yíng)養(yǎng)篩查指標(biāo)綜合評(píng)估有利于提升營(yíng)養(yǎng)評(píng)估準(zhǔn)確性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)工具 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要為凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time，PT)、肌酐身高指數(shù)(Creatinine height index,CHI)、ALB、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin,TF)，而肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況可能影響機(jī)體相關(guān)指標(biāo)水平，由而監(jiān)測(cè)與營(yíng)養(yǎng)不良呈較大相關(guān)性指標(biāo)有助于準(zhǔn)確反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況。據(jù)于紅衛(wèi)等[5]研究證實(shí)，TSF、MAMC、ALB、PA及LYM在營(yíng)養(yǎng)狀況程度不同上具有明顯差異，且文中考慮到肝硬化患者感染、腹水、器官功能衰竭及進(jìn)入ICU危險(xiǎn)因素為SF、MAMC、ALB及活動(dòng)能力，以此結(jié)合人體指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)建立新式評(píng)估工具可較好反映肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且對(duì)患者疾病嚴(yán)重程度有較好把握。

因?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)受患者自身異質(zhì)性干擾，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)存在一定偏倚，所以患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況難以準(zhǔn)確、客觀反映，應(yīng)同其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)互相權(quán)衡比較用以進(jìn)一步明確患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.3 影像學(xué)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)工具 影像學(xué)指標(biāo)主要為第三腰椎骨骼肌指數(shù)(Lumbar 3 skeletal muscle index，L3-SMI)，借助CT影像學(xué)檢查客觀量化L3-SMI值有助于判斷肝硬化患者肌肉減少癥情況，關(guān)于肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)：L3-SMI≤38.5cm2/m2(男性)，L3-SMI≤52.4cm2/m2(女性)。而肌肉減少癥不僅可評(píng)測(cè)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良，還是肝硬化致死因素。故以肌肉減少癥評(píng)估肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良應(yīng)用價(jià)值較好。由曹平等[6]研究證實(shí)：分析52例肝硬化患者第3腰椎平面CT圖像用以測(cè)算L3-SMI值以評(píng)估肌肉減少癥，可較為客觀評(píng)定肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況，而就肌肉減少癥因素分析，性別(男)、體質(zhì)量(低)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。且據(jù)李玉琴等[7]研究通過(guò)147例肝硬化腹水患者行CT檢查L(zhǎng)3-SMI值發(fā)現(xiàn)，L3-SMI值預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況預(yù)測(cè)價(jià)值相比于BMI、MAMC等人體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)更好。此外，輔助MRI掃描可定量分析肌肉面積及骨骼肌，利用超聲波成像可對(duì)患者肌肉密度改變加以識(shí)別，以此綜合行影像學(xué)檢查判斷肝硬化患者肌肉減少癥發(fā)生，有助于進(jìn)一步明晰患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

此類評(píng)估工具無(wú)創(chuàng)、直觀，且可避免患者肝功能及水鈉潴留的影響，但因費(fèi)用高昂，且伴有電離輻射、造影劑暴露等風(fēng)險(xiǎn)，故于臨床較難普及應(yīng)用。

2.4 綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具

2.4.1 NRS2002：NRS是歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)于2002年制定并頒布的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具，以營(yíng)養(yǎng)受損情況、疾病嚴(yán)重程度及年齡三方面為主要評(píng)估內(nèi)容，以<3分計(jì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不存在，以≥3分計(jì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，該評(píng)估手段兼顧其他工具營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，且在循證基礎(chǔ)上評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，可用于反映肝硬化疾病影響所致的營(yíng)養(yǎng)代謝需求。據(jù)趙恒芳等[8]對(duì)174例失代償期肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估研究顯示：A、B及C組采用NRS2002評(píng)分篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比例依次為55.4%、85.7%及92.8%，提示NRS2002在營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)篩查上具有較高敏感性，可對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，并預(yù)測(cè)患者并發(fā)癥發(fā)生及死亡。但局限性在于NRS2002易出現(xiàn)假陽(yáng)性，且特異度較低。對(duì)此，結(jié)合SGA總體評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估價(jià)值更好。經(jīng)李浩然等[9]分析NRS2002在肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的意義，發(fā)現(xiàn)NRS2002用于預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，可前瞻性動(dòng)態(tài)評(píng)判營(yíng)養(yǎng)狀況變化，是基于大量循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)下的有效營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。且篩查過(guò)程中無(wú)創(chuàng)傷、醫(yī)療耗費(fèi)，且操作簡(jiǎn)易，門診及篩查時(shí)間短，約3min，肝硬化患者接受度普遍較高。但針對(duì)合并腹水和體液集聚的失代償期肝硬化患者，篩查營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果可能有一定出入。

綜合分析，NRS2002應(yīng)用于終末期肝病易出現(xiàn)假陽(yáng)性，且特異性較低，故于肝硬化早期及病情輕微患者較為適用，此外，針對(duì)合并腹水和體液集聚等情況應(yīng)用有一定局限，提議結(jié)合SGA等營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具綜合評(píng)判，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更為準(zhǔn)確。

2.4.2 SGA：SGA是Detsky于1987年制定并提出的主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，分病史、體格檢查兩方面統(tǒng)計(jì)2周BMI變化、患者活動(dòng)功能及TSF、應(yīng)激反應(yīng)有無(wú)等8項(xiàng)指征，以≥5項(xiàng)B級(jí)計(jì)中度營(yíng)養(yǎng)不良，以≥5項(xiàng)C級(jí)計(jì)重度營(yíng)養(yǎng)不良。而由李海燕等[10]研究93例肝硬化合并腹水患者營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估顯示：C組微營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具(Mininutrition assessment，MNA)、SGA、NRS2002、TSF、AC、PA及LYM較A組、B組均有差異，且從營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值分析，SGA預(yù)測(cè)價(jià)值最高。提示肝硬化合并腹水患者，應(yīng)用SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具較為適用。

SGA操作簡(jiǎn)易，重復(fù)性高，較易掌握，于臨床應(yīng)用廣泛。但是SGA是以病史和臨床檢查為基礎(chǔ)，多為主觀性評(píng)價(jià)指標(biāo)，可較為準(zhǔn)確評(píng)估患者疾病狀況，但因缺乏經(jīng)直接測(cè)量人體指標(biāo)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可能會(huì)對(duì)篩查診斷結(jié)果造成一定偏倚。

2.4.3 MNA：MNA是由瑞士Vellas學(xué)者于1994年制定并提出的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，主要囊括BMI、近3個(gè)月BMI減少情形及AC等經(jīng)測(cè)量人體指標(biāo)，心理、用藥及生活類型等整體狀況，每日攝入量及攝食行為等膳食情況以及營(yíng)養(yǎng)和健康主觀評(píng)價(jià)等內(nèi)容，可分作A級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好(≥24分)、B級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況輕中度不良(≥17分且<24分)及C級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況重度不良(<17分)。據(jù)楊曉玲等[11]以98例失代償期肝硬化患者運(yùn)用NRS2002、SGA及MNA行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示，運(yùn)用MNA評(píng)分篩查的輕中度營(yíng)養(yǎng)不良、重度營(yíng)養(yǎng)不良依次為36.7%、30.6%，相比于NRS2002的25.5%、15.3%，SGA的30.6%、2.0%，整體篩查評(píng)估價(jià)值更好，但三種工具一致性檢驗(yàn)均具有差異性。提示MNA、SGA及NRS2002均可用于失代償期肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但各項(xiàng)評(píng)估工具均有所不足，原因系于失代償期肝硬化患者因臥床、腹水等可影響B(tài)MI準(zhǔn)確度，且意識(shí)模糊下評(píng)估問(wèn)題難以有效回答，故NRS2002應(yīng)用有所限制，SGA作為主觀評(píng)估工具，于肝硬化終末期患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估效果不佳，而MNA雖應(yīng)用于失代償期住院肝硬化患者有一定特異性，但假陽(yáng)性結(jié)果存在，且適用受眾以老年人群為主。

綜合分析，MNA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估項(xiàng)目較多，操作繁瑣，目前于臨床廣泛應(yīng)用多為簡(jiǎn)化MNA，即MNA-SF，一定程度上對(duì)MNA進(jìn)行優(yōu)化，且操作更為施行，較為適用于社區(qū)老年人群，不過(guò)該量表較其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具并未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，且存在假陽(yáng)性，由此合理、可行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方案有賴進(jìn)一步制定。

2.4.4 PNI：PNI是由日本學(xué)者小野寺于2009年提出并建立的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，測(cè)算主要涵蓋以下指標(biāo)：血清白蛋白、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)，計(jì)算公式為：PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：<30%提示術(shù)后并發(fā)癥或致死等風(fēng)險(xiǎn)均較低，30%～40%提示術(shù)后存在輕度風(fēng)險(xiǎn)，40%～50%提示術(shù)后存在中度風(fēng)險(xiǎn)，>50%則提示術(shù)后存在高度風(fēng)險(xiǎn)。此前，PNI于胃腸外科手術(shù)患者較為適用，可有效評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，現(xiàn)已逐步在惡性腫瘤、肝癌、肺癌及心衰等非腫瘤得到應(yīng)用，有利于預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)判斷。徐傳翀等[12]便將PNI應(yīng)用于84例乙型肝炎肝硬化患者中，據(jù)研究表明，PNI可用于乙型肝炎肝硬化患者臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，且可作為患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)。由此，關(guān)于肝硬化患者應(yīng)用PNI為一項(xiàng)良好營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具，且在一定程度上可規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥及死亡等風(fēng)險(xiǎn)，利于患者病情控制。此外，PNI可用于預(yù)后指標(biāo)輔助評(píng)估，可針對(duì)營(yíng)養(yǎng)及免疫力低下患者及時(shí)給予科學(xué)合理營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，可有效改善患者不良營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而控制病情，并加強(qiáng)了預(yù)后預(yù)測(cè)效果。

PNI一般用于肝硬化患者疾病治療后預(yù)后營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，于早硬化早期營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估不具備優(yōu)勢(shì)，但可作為一項(xiàng)重要線索用以分析肝硬化手術(shù)可行性及指導(dǎo)制定預(yù)后控制策略。

2.4.5 營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(malnutrition universal screening tool，MUST)：MUST是于2003年由英國(guó)學(xué)者M(jìn)arinos提出的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，評(píng)估主要分三個(gè)內(nèi)容，敘述如下：(1)BMI：以>20.5計(jì)0分，18.5～20.5計(jì)1分，<18.5計(jì)2分；(2)3～6個(gè)月BMI降低：降低<5%計(jì)0分，5%～10%計(jì)1分，>10%計(jì)2分；(3)因疾病所致急性癥狀或?qū)е逻M(jìn)食困難：急性癥狀或?qū)е逻M(jìn)食困難>5d計(jì)2分。上述3個(gè)方面評(píng)分相加，以0分計(jì)低風(fēng)險(xiǎn)，1分計(jì)中等風(fēng)險(xiǎn)，≥2分計(jì)高風(fēng)險(xiǎn)。而炎癥性腸病患者應(yīng)用NRS2002及MUST營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具表明，MUST、NRS2002營(yíng)養(yǎng)篩查呈高度相關(guān)性，且在判斷疾病嚴(yán)重程度上和傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相差無(wú)二，且應(yīng)用范圍較廣，于臥床、水腫及腹水等可對(duì)影響體質(zhì)量及意識(shí)模糊等患者均可適用。

綜合分析，關(guān)于MUST是否可用于肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)篩查中還尚待研究進(jìn)一步論證。

2.4.6 控制營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(Contrilling nutritional status，COUNT)：COUNT是經(jīng)ESPEN提出的一種營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估內(nèi)容包括：白蛋白、總膽固醇、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，分值0～12分，≤2分視作營(yíng)養(yǎng)正常，>2分則視作營(yíng)養(yǎng)不良，通過(guò)明確患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，有利于制定合理對(duì)策對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行糾正，可使手術(shù)順利進(jìn)行，且有助于圍手術(shù)期患者恢復(fù)。譬如乙型病毒性肝炎肝硬化患者應(yīng)用COUNT評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良組、營(yíng)養(yǎng)正常組肝功能、體質(zhì)量血脂變化結(jié)果證實(shí)，COUNT可較好評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，從而給予合理營(yíng)養(yǎng)支持，且可用于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，患者手術(shù)耐受提高，手術(shù)得以順利實(shí)施，且術(shù)后并發(fā)癥及病死率亦有明顯降低。而酒精性肝硬化患者進(jìn)行COUNT營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后，應(yīng)根據(jù)諸如濕熱、血瘀等體質(zhì)給予個(gè)體化治療方案，治療效果更佳。至于肝細(xì)胞肝癌患者應(yīng)用ESPEN中NRS2002、MUST、COUNT等四種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具應(yīng)用價(jià)值發(fā)現(xiàn)，COUNT營(yíng)養(yǎng)篩查不良患病率為45.3%，與ESPEN標(biāo)準(zhǔn)Kappa值為0.483，一致性最高。

以上結(jié)論均證實(shí)COUNT可用作肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具，但因納入研究單中心、小樣本居多，故COUNT是否可應(yīng)用于肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估有賴大樣本、前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

2.4.7 RFH-NPT：RFH-NPT是皇家自由醫(yī)院基于SGA不足加以完善制定的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具，以鼻飼、BMI、膳食攝入情況及液體負(fù)荷為主要評(píng)估內(nèi)容，若分值<2分，計(jì)中、低度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，若分值≥2分，計(jì)高度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況作特異性評(píng)估。據(jù)楊帆等[13]研究以 NRS2002、SGA及RFH-NPT評(píng)估52例肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)現(xiàn)，于Child-pugh C級(jí)中，RFH-NPT檢出率高于SGA、NRS2002，由等級(jí)相關(guān)性分析，RFH-NPT評(píng)分與ALB、PA、TSF、MAMC有密切相關(guān)。由楊瑗[14]研究通過(guò)對(duì)213例肝硬化住院患者應(yīng)用NRS2002及RFH-NPT顯示，經(jīng)RFH-NPT篩選存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)達(dá)134例，占比62.91%，高于NRS2002的113例，占比53.05%，且Child-pugh分級(jí)中C級(jí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩出率更高。

綜合比較上述觀點(diǎn)，RFH-NPT較NRS2002、SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估更好，且該評(píng)分耗時(shí)少，易操作，高靈敏度，且具備重復(fù)性，較為適用于肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)估，推薦作為首選營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具。

2.5 其他 肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良事件常伴隨機(jī)體腸道菌群改變，由而明晰腸道菌群改變情況，一定程度上可反應(yīng)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。據(jù)賀昆等[15]通過(guò)72例肝硬化患者及30例健康非肝硬化患者采用16s rRNA測(cè)序方法行腸道菌群特征分析發(fā)現(xiàn)，在門水平上，SGA-B/C組厚壁菌門(Firmicutes)相對(duì)豐度低于SGA-A組，擬桿菌門(Bacteroidetes)略微增高，放線菌門(Actinobacteriap)稍低，變形菌門(Proteobacteria)有所增加，而由菌屬方面分析，相比于SGA-A組，SGA-B/C組諸如糞球菌屬(Coprococcus)、厭氧棍狀菌屬(Anaerorhabdus)、鹽單胞菌屬(Halomonas)等9種菌屬相對(duì)豐度有顯著差異?？梢?jiàn)肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況不良，腸道菌群結(jié)構(gòu)有所改變，主要表現(xiàn)為斷鏈脂肪酸分泌菌屬降低，易誘發(fā)炎癥及感染致病菌屬增加。

此評(píng)估手段檢測(cè)較為繁瑣，費(fèi)用昂貴，不適用于臨床，但可為肝硬化營(yíng)養(yǎng)狀況支持治療提供重要依據(jù)。

3 小結(jié)

肝硬化于臨床常見(jiàn)，因疾病呈進(jìn)展性，不同肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況存在較大差異，且同一肝硬化患者不同時(shí)期營(yíng)養(yǎng)狀況亦有不同。對(duì)此，目前關(guān)于營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估方式良多，諸如人體指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具等，各類工具各有優(yōu)缺，但至今尚未形成統(tǒng)一、公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)檢閱期刊文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，RFH-NPT于眾多營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估工具中優(yōu)勢(shì)作為突出，宜作為肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況首選評(píng)估工具。而在評(píng)估過(guò)程中，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、飲食情況及臨床經(jīng)驗(yàn)等各要素綜合考慮，有助于提升營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估的準(zhǔn)確性及高效性。