陳志雄 丁洪偉

南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇省南京市 210017

隨著人口老齡化進程的不斷推進，骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)在臨床上愈發(fā)多見，其已然成為老年群體身體健康的重要威脅。基于既往研究可知OVCF好發(fā)于胸腰段，首發(fā)表現(xiàn)多為責任椎水平疼痛和腰背部活動受限，但隨著OVCF臨床病例的積累，有專家學者發(fā)現(xiàn)部分OVCF患者的首發(fā)癥狀并非責任椎水平疼痛，而是以腰骶部、臀部疼痛為主，臨床上將其稱之為“遠隔部位疼痛”。伴遠隔部位疼痛的OVCF在臨床上較容易漏診、誤診，給患者的臨床診療造成不利影響，需引起臨床重視。接下來筆者將重點就伴遠隔部位疼痛的OVCF的診斷標準、發(fā)病機制以及治療研究進展進行介紹。

1 伴遠隔部位疼痛的OVCF的臨床診斷

骨質疏松性椎體壓縮骨折好發(fā)于胸腰椎移行處，即T11～12部位，患者以老年群體居多，但多數(shù)患者發(fā)病后患椎處疼痛不明顯，單建林等[1]研究指出部分胸腰椎椎體壓縮性骨折患者以僅下腰痛為主訴，即遠隔疼痛為主訴。另有研究指出，伴有遠隔部位疼痛的OVCF患者，其首發(fā)癥狀存在多樣性，部分患者可出現(xiàn)骶尾部疼痛或臀部疼痛，部分患者則可出現(xiàn)極不典型的腹部、劍突下疼痛或胸外側疼痛，但疼痛局部皮膚多無紅腫，椎體棘突壓痛陰性[2]。此時若未行進一步影像學檢查就可能造成誤診漏診。

2 OVCF遠隔疼痛發(fā)病機制

2.1 炎癥刺激機制 研究發(fā)現(xiàn)骨質疏松性椎體壓縮骨折的遠隔疼痛時間較長，目前國內外對遠隔部位疼痛的機制研究尚處于初步階段，尚未形成統(tǒng)一定論，但已有研究發(fā)現(xiàn)這種疼痛與內源性炎性物質刺激相關[3]。當OVCF合并外周神經元損傷時即可引發(fā)局部痛覺過敏，刺激組織產生P物質、腦P物質(SP)、活性肽等物質，繼而促使血管擴張，引發(fā)血漿滲出以及局部炎癥反應，最終表現(xiàn)為持續(xù)且逐步加重的疼痛感。SP 屬于激肽類因子，主要由脊神經節(jié)中神經細胞胞體分泌，其在轉運至感覺神經末梢后可被釋放至周圍組織內并影響局部組織微環(huán)境，提高組織感受性的興奮性，導致局部組織的疼痛閾值下降。同時，SP還可增加血管通透性，促進血管擴張和蛋白質滲出，并促使白細胞介素-6(IL-6)等細胞因子的釋放，引發(fā)局部炎癥反應，加劇疼痛感。降鈣素基因相關肽(CGRP)與SP的作用機制較為相近，均可引發(fā)炎癥反應，其血管擴張作用更強。

2.2 牽扯痛機制 基于臨床研究和動物實驗發(fā)現(xiàn)下段椎間盤的傳入神經投射到胸腰段的背根神經節(jié)，即下胸椎與上腰椎的傳入神經投射到了同一脊髓節(jié)段，而根據神經牽扯痛原理，胸腰段椎體骨折合并神經損傷可出現(xiàn)腰椎、腰骶部甚至更遠部位的牽扯痛，這一機制較為合理地解釋了為何胸腰椎段OVCF會出現(xiàn)下腰段遠隔疼痛[4]，但并無法完全解釋其他部位的遠隔疼痛。脊神經內側支經下位椎體的橫突根部及上關節(jié)突外側向下經骨纖維管下行3個椎體，在中線附近穿深筋膜到并沿途發(fā)出分支支配下方相隔 1～2 個節(jié)段的筋膜和韌帶。故當胸腰椎出現(xiàn)壓縮骨折并引起椎間孔內容物擠壓，引發(fā)炎癥刺激后可通過脊神經后內側支引發(fā)腰骶部、臀部疼痛。

2.3 生物力學不穩(wěn)機制 有學者認為胸腰椎段OVCF出現(xiàn)下腰部遠隔疼痛并非單純的神經解剖機制能夠解釋，OVCF必然會伴有腰部受力不穩(wěn)和生物力學改變的問題[5]。人體脊柱維持良好的穩(wěn)定性是腰部協(xié)調運動的基礎，從縱軸方向觀察，腰部力量的上下傳導不僅需要椎體前柱、后柱的骨性傳導，還需要周圍椎旁肌群的參與。人體脊柱是穩(wěn)定與運動的統(tǒng)一，從縱軸方向看，力量的傳導除了通過前柱和后柱的骨性結構完成，還有全身最長的肌肉群椎旁肌的參與。從橫向角度分析，上下椎體和椎間盤構成一個微活動且穩(wěn)定的單位，而后方韌帶具有一定的彈性，可緩沖前后方力量，關節(jié)盤、椎間盤同時還可起到緩沖作用。同時，因脊柱存在一定的生理彎曲，故當某一節(jié)段椎體出現(xiàn)力學傳導障礙時，上下椎體以及前后韌帶組織便會承擔額外的負荷。站立時腰部前凸，椎體整體承重在下節(jié)段椎體，而當腰部進行前后伸展運動時，腰部活動的穩(wěn)定性需依靠棘間韌帶、棘上韌帶、腰大肌的共同作用[6]。OVCF患者會出現(xiàn)明顯的脊椎失穩(wěn)和力學傳導異常，其腰部疼痛多在平臥時減輕，張力時加重，但容許腰部適度活動，這考慮與局部機械壓迫有關。胸腰段OVCF發(fā)生后，會導致參與腰椎平衡的肌群和韌帶額外受力，長期可引發(fā)疲勞，加之局部炎癥介質的刺激和影響，可出現(xiàn)遠隔疼痛。

2.4 經絡失調機制 中醫(yī)學認為，經絡是聯(lián)系臟腑氣血，溝通內外上下的通路，可聯(lián)系四肢百骸，協(xié)調機體功能和狀態(tài)[7]。人體背部正中屬于督脈循行之處，而兩側則為足太陽膀胱經循行之處。同時，腎經貫脊屬腎，膀胱經夾脊絡腎，故當胸腰椎OVCF發(fā)生后可影響經絡氣血運行，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)學已經初步證實了經絡系統(tǒng)與神經系統(tǒng)之間的相似性[8]，但經絡的調節(jié)功能可能遠比神經系統(tǒng)強大，但目前經絡系統(tǒng)的研究尚處于初步階段，具體的靶點、機制以及通路研究尚未取得明顯進展。

3 OVCF遠隔疼痛治療進展

3.1 保守治療 OVCF患者發(fā)病的根本原因在于骨質疏松，故抗骨質疏松治療十分必要，目前保守治療方法包括藥物治療、限制活動以及佩戴支具等，其中藥物治療是主要的治療方式[9]。針對伴遠隔疼痛的OVCF患者可使用鎮(zhèn)痛劑如阿片類藥物緩解疼痛直至患者可以耐受疼痛，而主要藥物治療針對骨質疏松，主要藥物包括骨吸收抑制劑、骨礦化物、骨形成促進劑以及具有雙重作用的制劑。雙膦酸鹽類藥物是代表性骨吸收抑制劑，其可有效抑制破骨細胞作用，增加骨密度[10]；降鈣素是強有力的骨吸收拮抗劑，在治療骨質疏松引發(fā)骨痛方面效果顯著[11]；特立帕肽是促進骨形成藥物，在成骨、降低骨折風險方面效果顯著[12]；他汀類藥物對于骨代謝具有雙向調節(jié)作用，其既可以促進成骨，又可以抑制骨吸收[13]。

3.2 椎體增強術 椎體增強術是在治療OCVF方面效果顯著，其可迅速改善患者疼痛癥狀，恢復椎體力學穩(wěn)態(tài)，改善患者臨床不適癥狀，提高其生活質量。目前對于伴遠隔疼痛的OVCF患者同樣提倡采用椎體增強術治療，且療效顯著。Gibson等[14]研究共納入了350例OVCF患者，其中69%的患者伴有非中軸性疼痛，具體包括臀部、髖部、肋骨、大腿疼痛，其中206例患者在接受椎體成形術后非中軸性疼痛得到了有效緩解。Yang等[15]對11例伴遠隔疼痛的OVCF患者進行了PKP治療，術后患者遠隔疼痛VAS評分明顯降低，術后ODI較術前改善較明顯，而近幾年來國內相關報道開始逐步增多，報道結果也均支持椎體增強術治療均較術前顯著改善。國內的少量研究，也報道了類似的結果。但也有文獻報道稱少數(shù)伴遠隔疼痛的OVCF患者經椎體增強術后遠隔疼痛改善不明顯，這考慮與遠隔疼痛并非OVCF引起，而是由腰椎退行性病變引起有關。這提示臨床醫(yī)師需注意腰椎退行性病變引發(fā)的疼痛和OVCF遠隔疼痛的鑒別診斷，充分掌握OVCF患者遠隔疼痛的臨床特點，明確診斷后方可為患者制定最佳的治療方案。

3.2.1 經皮椎體后凸成形術(Percutanous kyphoplasty,PKP)：PKP治療胸腰段OVCF的臨床療效已經得到了廣泛證實，近幾年有研究報道了PKP術治療OVCF伴遠隔部位疼痛的研究報道。施榮茂等[16]納入了98例 OVCF患者進行研究，并根據患者有無遠隔疼痛分為了遠隔疼痛組(34例)和無遠隔疼痛組(34例)，兩組患者均行PKP手術治療，結果顯示兩組患者術后疼痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)均明顯優(yōu)于治療前，這說明PKP治療伴遠隔部位疼痛的OVCF的效果值得肯定，Niu 等[17]研究也得出了相似的報道結論。劉軍等[18]研究報道稱PVP可顯著改善OVCF伴遠隔部位疼痛，提高患者術后生活質量，且胸腰段OVCF骨折壓縮程度與遠隔疼痛程度相關，骨折壓縮程度越嚴重，其遠隔疼痛越明顯，越劇烈，具體原因應與骨折壓縮嚴重時會導致椎間孔受壓，神經血管受到壓迫，繼而引發(fā)局部炎癥反應，刺激T12～L1脊神經后內側支，最終引發(fā)較嚴重的遠隔牽扯痛。

3.2.2 經皮椎體成形術(Percutaneous vertebroplasty,PVP):PVP是當前治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的良好方法，其臨床優(yōu)勢在于手術操作簡單、術中損傷較小、治療效果確切、治療安全性較高等，但近年來關于其是否可用于治療伴遠隔疼痛/牽扯痛的OVCF的臨床報道并不多。基于既往文獻分析可知不同OVCF患者的遠隔疼痛部位不一，多數(shù)疼痛部位集中在腰骶部和臀部，少數(shù)患者可伴有側腹部、脅肋部疼痛，但局部皮膚多無紅腫，多無叩擊痛，疼痛部位與軀體皮神經節(jié)段的分布并無明顯對應關系，特別是老年OVCF患者本身便伴有腰椎退行性病變，遠隔疼痛較容易與退行性病變引發(fā)的局部疼痛相混淆，胸腹部遠隔疼痛還需排除局部其他病變引發(fā)的疼痛，否則會影響診斷和治療，因此明確OVCF遠隔疼痛的特征十分重要。Patel等[19]研究納入了30例椎體壓縮骨折并伴遠隔疼痛的患者，其中16例患者存在軀體前方和側腹部放射痛，2例患者存在大腿遠端放射痛，另有研究[20]則發(fā)現(xiàn)部分胸椎壓縮性骨折患者可出現(xiàn)肋骨放射痛以及臀部放射痛，但影像學檢查并未發(fā)現(xiàn)脊髓受壓征象，這類患者宜行PVP手術治療，且術后疼痛得到了有效緩解。此外，國外研究則指出胸椎段OVCF患者無論是否伴有局部觸痛或遠隔放射痛，其行PVP的治療效果并無顯著差異，伴遠隔疼痛的胸腰段OVCF患者是否宜行PVP手術治療可參考胸腰段OVCF治療的手術適應證[21]。考慮到胸腰椎OVCF患者的疼痛較為復雜，容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，故建議患者在行患椎局部檢查外還應在術前完善MRI檢查以明確骨折部位以及骨折嚴重程度，是否存在多節(jié)段椎體骨折，同時排除其他脊髓病變，這對于指導臨床治療具有重要意義。

4 小結

隨著對骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床研究逐步深入，遠隔疼痛逐步被重視和關注，目前OVCF遠隔疼痛的發(fā)生機制尚未完全明確，初步認為疼痛與炎癥刺激、椎體源性牽扯痛、椎體生物力學不穩(wěn)、經絡失調等有關，目前治療方案包括保守治療和手術治療，其中PVP和PKP手術在治療OVCF伴遠隔疼痛方面的效果均較理想，且目前已有關于聯(lián)合中藥湯劑、針刺方法治療OVCF伴遠隔疼痛的臨床報道，相信隨著今后研究的逐步深入，必然會逐步揭示OVCF伴遠隔疼痛的深層次機制，其臨床治療方法也將逐步豐富，患者也必將因此獲益。