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        左束支起搏術(shù)中經(jīng)傳送鞘貼近室間隔造影發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥二例

        2022-06-02 03:52:04齊鵬安慧呂宇璇陳學(xué)鋒耿彥平苑可心
        中國(guó)循環(huán)雜志 2022年5期
        關(guān)鍵詞:希氏鞘管室間隔

        齊鵬,安慧,呂宇璇,陳學(xué)鋒,耿彥平,苑可心

        1 臨床資料

        病例1:患者女性,70 歲,存在持續(xù)性心房顫動(dòng)伴交界性逸搏導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩;患者既往有高血壓、糖尿病病史,兩次因心房顫動(dòng)行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的病史,術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。擬行起搏器植入治療,考慮患者依賴于起搏器,為降低遠(yuǎn)期心室重構(gòu)及心功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),擬行希浦系統(tǒng)起搏治療。

        采用首先嘗試希氏束起搏,如果不成功或者參數(shù)不理想,則采用左束支起搏替代的起搏策略。穿刺腋靜脈,送入C315 傳送鞘及美敦力3830 電極,采用既往文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式[1],嘗行希氏束起搏。將3830 電極導(dǎo)線送到希氏束所在區(qū)域,采用“雙導(dǎo)線”技巧[2],先后嘗試3 個(gè)位點(diǎn),希氏束奪獲閾值均不理想(>2.5 V@1.0 ms)。遂行左束支起搏,采用既往文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式[2],后成功奪獲左束支,驗(yàn)證符合既往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)[2],左束支奪獲閾值0.9 V@0.4 ms,阻抗700 Ω。

        將C315 鞘管貼近右心室間隔面造影,意外的使室間隔血管顯影(圖1)。該血管迂曲,從中間隔到高位間隔,再轉(zhuǎn)向心房,提示可能為靜脈血管。患者術(shù)中未訴不適,但因該患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療心房顫動(dòng),為降低損傷室間隔血管導(dǎo)致間隔血腫,進(jìn)而影響起搏參數(shù)的風(fēng)險(xiǎn),將該導(dǎo)線拔除。該導(dǎo)線拔除經(jīng)過(guò)反復(fù)嘗試旋出及拔出操作,最終將電極導(dǎo)線拔除。觀察該導(dǎo)線頭端的螺旋扭曲變形,予以棄置。將第一根保留在希氏束區(qū)域的導(dǎo)線順利旋出,在另一位點(diǎn)再次嘗試左束支起搏,后成功奪獲左束支,驗(yàn)證符合既往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn),左束支奪獲閾值0.8 V@0.4 ms,阻抗613 Ω,感知12.7 mV。再次將C315 鞘貼近右心室間隔面造影,未發(fā)現(xiàn)室間隔血管損傷。順利植入一根右心室心尖部電極導(dǎo)線作為備用起搏,將雙腔起搏器包埋。手術(shù)過(guò)程中患者未訴胸痛胸悶等不適。圍術(shù)期及術(shù)后隨訪1 年期間,無(wú)血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn),左束支起搏參數(shù)穩(wěn)定。

        圖1 在左前斜體位下(30°)通過(guò)C315 鞘管貼近室間隔造影使室間隔血管顯影

        病例2:患者女性,82 歲,存在持續(xù)性心房顫動(dòng)伴交界性逸搏導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩;既往高血壓病史,曾因心房顫動(dòng)行射頻導(dǎo)管消融術(shù)病史,術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。因該例同病例1 相似,故采用相同的治療策略及方法。

        因希氏束奪獲閾值不理想,行左束支起搏治療,后成功奪獲左束支,驗(yàn)證符合既往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn),左束支奪獲閾值0.8 V@0.4 ms,阻抗936 Ω,感知10.0 mV。通過(guò)C315 鞘管貼近右心室間隔面造影,意外的使局部心肌染色(圖2),立即將鞘管后撤,觀察造影圖像可見(jiàn)C315 鞘管頭端插入室間隔約3 mm,未見(jiàn)到室間隔血管顯影。后順利旋出第一根保留在希氏束附近的導(dǎo)線,植入右心室間隔面作為備用起搏,將雙腔起搏器包埋。手術(shù)過(guò)程中患者未訴不適,圍術(shù)期及術(shù)后隨訪1 年期間,無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn),左束支起搏參數(shù)穩(wěn)定。

        圖2 在左前斜體位下(30°)通過(guò)C315 鞘管貼近室間隔造影使室間隔心肌染色(箭頭所示)

        2 討論

        病例1 報(bào)道了一例左束支起搏術(shù)中,經(jīng)傳送鞘造影發(fā)現(xiàn)室間隔血管顯影,提示電極導(dǎo)線損傷室間隔血管的病例。病例2 中傳送鞘意外的插入室間隔,導(dǎo)致造影可見(jiàn)心肌顯影;作為病例1 的對(duì)比,并未見(jiàn)室間隔血管顯影,提示在病例2 中電極導(dǎo)線并未損傷室間隔血管。同希氏束起搏相比,左束支起搏有其優(yōu)勢(shì)也有缺點(diǎn)[3],如左束支起搏中遠(yuǎn)期導(dǎo)線穩(wěn)定性良好[4],而左束支起搏通常需要將電極頭端深擰至左心室間隔面來(lái)奪獲左束支,有室間隔穿孔及損傷室間隔血管的風(fēng)險(xiǎn)。目前左束支起搏手術(shù)造成室間隔血管損傷并發(fā)癥僅有個(gè)案報(bào)道,如有左束支起搏導(dǎo)致室間隔冠狀動(dòng)脈瘺[5],有左束支電極導(dǎo)線植入過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性心電圖ST 段抬高[6],考慮可能為電極導(dǎo)線植入引起冠狀動(dòng)脈痙攣所致。盡管僅有個(gè)案報(bào)道,但左束支起搏術(shù)中損傷室間隔血管并發(fā)癥是否罕見(jiàn)仍需研究,分析原因如下:(1)室間隔血管損傷可以沒(méi)有明顯癥狀,若無(wú)癥狀則不能提示術(shù)者考慮該并發(fā)癥發(fā)生。如病例1 所述,患者術(shù)中并無(wú)不適,是意外發(fā)現(xiàn)了室間隔血管損傷;再如左束支起搏導(dǎo)致室間隔冠狀動(dòng)脈瘺的病例報(bào)道[5],未見(jiàn)描述患者有不適癥狀,醫(yī)師在術(shù)中也并未考慮到該并發(fā)癥發(fā)生。(2)左束支起搏術(shù)中可以常規(guī)應(yīng)用的,用來(lái)除外室間隔血管損傷的檢查目前尚不明確,并少見(jiàn)報(bào)道。故實(shí)際的左束支起搏術(shù)中損傷室間隔血管并發(fā)癥發(fā)生率尚不明確。

        左束支起搏術(shù)中應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血管造影有可能用來(lái)除外室間隔血管損傷,若術(shù)中常規(guī)行冠狀動(dòng)脈血管造影(包括冠狀動(dòng)脈造影及冠狀靜脈造影),即使發(fā)生室間隔血管損傷而沒(méi)有癥狀,也有可能會(huì)被冠狀動(dòng)脈血管造影發(fā)現(xiàn),進(jìn)而才可能會(huì)報(bào)道。但左束支起搏術(shù)中行冠狀動(dòng)脈血管造影會(huì)額外增加手術(shù)費(fèi)用及時(shí)間,也有發(fā)生血管造影相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),是否適宜術(shù)中常規(guī)應(yīng)用仍需研究。

        本文所描述的病例將傳送鞘貼近室間隔造影也可能用來(lái)除外室間隔血管損傷,但將傳送鞘貼近間隔造影操作本身可能會(huì)導(dǎo)致室間隔損傷并發(fā)癥,本文報(bào)道的兩例均不能除外鞘管本身或注射造影劑壓力導(dǎo)致室間隔損傷可能。

        綜上所述,室間隔血管損傷可能沒(méi)有明顯癥狀,目前尚沒(méi)有確切的、可以術(shù)中常規(guī)應(yīng)用的技術(shù)來(lái)除外室間隔血管損傷,這可能是一些室間隔血管損傷并發(fā)癥未被發(fā)現(xiàn)及報(bào)道的原因。左束支起搏術(shù)中室間隔血管損傷并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率尚少見(jiàn)研究報(bào)道,仍需進(jìn)一步研究。

        利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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