齊鵬，安慧，呂宇璇，陳學(xué)鋒，耿彥平，苑可心

1 臨床資料

病例1：患者女性，70 歲，存在持續(xù)性心房顫動(dòng)伴交界性逸搏導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩；患者既往有高血壓、糖尿病病史，兩次因心房顫動(dòng)行射頻導(dǎo)管消融術(shù)的病史，術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。擬行起搏器植入治療，考慮患者依賴于起搏器，為降低遠(yuǎn)期心室重構(gòu)及心功能不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，擬行希浦系統(tǒng)起搏治療。

采用首先嘗試希氏束起搏，如果不成功或者參數(shù)不理想，則采用左束支起搏替代的起搏策略。穿刺腋靜脈，送入C315 傳送鞘及美敦力3830 電極，采用既往文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式[1]，嘗行希氏束起搏。將3830 電極導(dǎo)線送到希氏束所在區(qū)域，采用“雙導(dǎo)線”技巧[2]，先后嘗試3 個(gè)位點(diǎn)，希氏束奪獲閾值均不理想（＞2.5 V@1.0 ms）。遂行左束支起搏，采用既往文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)方式[2]，后成功奪獲左束支，驗(yàn)證符合既往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)[2]，左束支奪獲閾值0.9 V@0.4 ms，阻抗700 Ω。

將C315 鞘管貼近右心室間隔面造影，意外的使室間隔血管顯影（圖1）。該血管迂曲，從中間隔到高位間隔，再轉(zhuǎn)向心房，提示可能為靜脈血管。患者術(shù)中未訴不適，但因該患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療心房顫動(dòng)，為降低損傷室間隔血管導(dǎo)致間隔血腫，進(jìn)而影響起搏參數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，將該導(dǎo)線拔除。該導(dǎo)線拔除經(jīng)過(guò)反復(fù)嘗試旋出及拔出操作，最終將電極導(dǎo)線拔除。觀察該導(dǎo)線頭端的螺旋扭曲變形，予以棄置。將第一根保留在希氏束區(qū)域的導(dǎo)線順利旋出，在另一位點(diǎn)再次嘗試左束支起搏，后成功奪獲左束支，驗(yàn)證符合既往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)，左束支奪獲閾值0.8 V@0.4 ms，阻抗613 Ω，感知12.7 mV。再次將C315 鞘貼近右心室間隔面造影，未發(fā)現(xiàn)室間隔血管損傷。順利植入一根右心室心尖部電極導(dǎo)線作為備用起搏，將雙腔起搏器包埋。手術(shù)過(guò)程中患者未訴胸痛胸悶等不適。圍術(shù)期及術(shù)后隨訪1 年期間，無(wú)血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)，左束支起搏參數(shù)穩(wěn)定。

圖1 在左前斜體位下（30°）通過(guò)C315 鞘管貼近室間隔造影使室間隔血管顯影

病例2：患者女性，82 歲，存在持續(xù)性心房顫動(dòng)伴交界性逸搏導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩；既往高血壓病史，曾因心房顫動(dòng)行射頻導(dǎo)管消融術(shù)病史，術(shù)后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)。因該例同病例1 相似，故采用相同的治療策略及方法。

因希氏束奪獲閾值不理想，行左束支起搏治療，后成功奪獲左束支，驗(yàn)證符合既往文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)，左束支奪獲閾值0.8 V@0.4 ms，阻抗936 Ω，感知10.0 mV。通過(guò)C315 鞘管貼近右心室間隔面造影，意外的使局部心肌染色（圖2），立即將鞘管后撤，觀察造影圖像可見(jiàn)C315 鞘管頭端插入室間隔約3 mm，未見(jiàn)到室間隔血管顯影。后順利旋出第一根保留在希氏束附近的導(dǎo)線，植入右心室間隔面作為備用起搏，將雙腔起搏器包埋。手術(shù)過(guò)程中患者未訴不適，圍術(shù)期及術(shù)后隨訪1 年期間，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，左束支起搏參數(shù)穩(wěn)定。

圖2 在左前斜體位下（30°）通過(guò)C315 鞘管貼近室間隔造影使室間隔心肌染色（箭頭所示）

2 討論

病例1 報(bào)道了一例左束支起搏術(shù)中，經(jīng)傳送鞘造影發(fā)現(xiàn)室間隔血管顯影，提示電極導(dǎo)線損傷室間隔血管的病例。病例2 中傳送鞘意外的插入室間隔，導(dǎo)致造影可見(jiàn)心肌顯影；作為病例1 的對(duì)比，并未見(jiàn)室間隔血管顯影，提示在病例2 中電極導(dǎo)線并未損傷室間隔血管。同希氏束起搏相比，左束支起搏有其優(yōu)勢(shì)也有缺點(diǎn)[3]，如左束支起搏中遠(yuǎn)期導(dǎo)線穩(wěn)定性良好[4]，而左束支起搏通常需要將電極頭端深擰至左心室間隔面來(lái)奪獲左束支，有室間隔穿孔及損傷室間隔血管的風(fēng)險(xiǎn)。目前左束支起搏手術(shù)造成室間隔血管損傷并發(fā)癥僅有個(gè)案報(bào)道，如有左束支起搏導(dǎo)致室間隔冠狀動(dòng)脈瘺[5]，有左束支電極導(dǎo)線植入過(guò)程中出現(xiàn)一過(guò)性心電圖ST 段抬高[6]，考慮可能為電極導(dǎo)線植入引起冠狀動(dòng)脈痙攣所致。盡管僅有個(gè)案報(bào)道，但左束支起搏術(shù)中損傷室間隔血管并發(fā)癥是否罕見(jiàn)仍需研究，分析原因如下：（1）室間隔血管損傷可以沒(méi)有明顯癥狀，若無(wú)癥狀則不能提示術(shù)者考慮該并發(fā)癥發(fā)生。如病例1 所述，患者術(shù)中并無(wú)不適，是意外發(fā)現(xiàn)了室間隔血管損傷；再如左束支起搏導(dǎo)致室間隔冠狀動(dòng)脈瘺的病例報(bào)道[5]，未見(jiàn)描述患者有不適癥狀，醫(yī)師在術(shù)中也并未考慮到該并發(fā)癥發(fā)生。（2）左束支起搏術(shù)中可以常規(guī)應(yīng)用的，用來(lái)除外室間隔血管損傷的檢查目前尚不明確，并少見(jiàn)報(bào)道。故實(shí)際的左束支起搏術(shù)中損傷室間隔血管并發(fā)癥發(fā)生率尚不明確。

左束支起搏術(shù)中應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血管造影有可能用來(lái)除外室間隔血管損傷，若術(shù)中常規(guī)行冠狀動(dòng)脈血管造影（包括冠狀動(dòng)脈造影及冠狀靜脈造影），即使發(fā)生室間隔血管損傷而沒(méi)有癥狀，也有可能會(huì)被冠狀動(dòng)脈血管造影發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而才可能會(huì)報(bào)道。但左束支起搏術(shù)中行冠狀動(dòng)脈血管造影會(huì)額外增加手術(shù)費(fèi)用及時(shí)間，也有發(fā)生血管造影相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，是否適宜術(shù)中常規(guī)應(yīng)用仍需研究。

本文所描述的病例將傳送鞘貼近室間隔造影也可能用來(lái)除外室間隔血管損傷，但將傳送鞘貼近間隔造影操作本身可能會(huì)導(dǎo)致室間隔損傷并發(fā)癥，本文報(bào)道的兩例均不能除外鞘管本身或注射造影劑壓力導(dǎo)致室間隔損傷可能。

綜上所述，室間隔血管損傷可能沒(méi)有明顯癥狀，目前尚沒(méi)有確切的、可以術(shù)中常規(guī)應(yīng)用的技術(shù)來(lái)除外室間隔血管損傷，這可能是一些室間隔血管損傷并發(fā)癥未被發(fā)現(xiàn)及報(bào)道的原因。左束支起搏術(shù)中室間隔血管損傷并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率尚少見(jiàn)研究報(bào)道，仍需進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突