李應(yīng)國

（河南省信陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 信陽 464000）

踝關(guān)節(jié)骨折主要是由于間接暴力或直接暴力導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)扭傷所致，目前臨床多用切開復(fù)位固定手術(shù)治療，可恢復(fù)患者骨折部位解剖結(jié)構(gòu)，但手術(shù)解剖操作會(huì)損傷部分血管，導(dǎo)致術(shù)后踝部血液循環(huán)障礙，發(fā)生踝關(guān)節(jié)腫脹，增加術(shù)后疼痛程度，影響術(shù)后早期功能鍛煉，不利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［1］。本體感覺訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)鍛煉中的一種，通過訓(xùn)練局部及中樞運(yùn)動(dòng)感受器，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制［2-3］。中醫(yī)理論認(rèn)為，骨折后可傷及經(jīng)脈，加上手術(shù)創(chuàng)傷，加重氣血運(yùn)行不暢。益腎接骨湯具有益腎養(yǎng)血、強(qiáng)筋骨之效［4］。本研究觀察益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2017年10月至2019年12月我科收治的踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各43例。觀察組男24例、女19例，平均年齡（41.57±3.80）歲，平均病程（4.02±0.89）h，踝關(guān)節(jié)骨折分型為旋后內(nèi)收型17例、旋后外旋型16例、旋前外展型10例，損傷肢體為左踝18例、右踝25例。對(duì)照組男25例、女18例，平均年齡（41.66±3.92）歲，平均病程（4.05±0.84）h，踝關(guān)節(jié)骨折分型為旋后內(nèi)收型16例、旋后外旋型15例、旋前外展型12例，損傷肢體為左踝21例、右踝22例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》［5］中踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，有踝部外傷史，踝部疼痛、腫脹、踝背伸及跖屈活動(dòng)受限、皮下瘀斑，踝部呈內(nèi)翻、外翻畸形；骨折處可捫及局限性壓痛，踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片檢查可明確骨折移位情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合踝關(guān)節(jié)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為新鮮閉合性骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，凝血功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非創(chuàng)傷因素導(dǎo)致的病理性骨折，合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變，無行為能力，對(duì)研究藥物過敏；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，多發(fā)、粉碎性或病理性骨折。

2 治療方法

兩組均行常規(guī)踝部CT、X線片、骨密度等檢查，若有合并脫位的行手法復(fù)位后，應(yīng)用支具臨時(shí)固定；踝關(guān)節(jié)消腫，出現(xiàn)皮紋癥狀后，擇期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后1周開始常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。主要包括康復(fù)師根據(jù)自身踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，通過牽拉、擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等手法，作用于踝關(guān)節(jié)，以緩解關(guān)節(jié)僵硬、疼痛程度，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，關(guān)節(jié)疼痛減輕，轉(zhuǎn)變?yōu)?、4級(jí)手法，每次松動(dòng)15min，日2次。

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采用本體感覺訓(xùn)練：①指導(dǎo)患者站立，患側(cè)下肢踩在平衡球上，輕抬起健側(cè)肢體保持5s，隨后，健側(cè)下肢在地板上做交替動(dòng)作，行適應(yīng)性訓(xùn)練，10次動(dòng)作為1組，動(dòng)作間隔10s，日3組。指導(dǎo)患者使用平衡測試及訓(xùn)練系統(tǒng)PK-254行下肢訓(xùn)練，選擇“MULTIAXIAL PROPRICEPTIVE ASSESSMENT”項(xiàng)目，指導(dǎo)患者在短時(shí)間內(nèi)選擇最佳路線，用足部控制斜板做環(huán)形運(yùn)動(dòng)，2次為1組，訓(xùn)練間隔時(shí)間20s，日3組。②指導(dǎo)患者雙腳分別踩在平衡球上，使用自身力量維持平衡1min，休息20s，訓(xùn)練日10次。PK-254中選擇“LIGHTS”模式，訓(xùn)練2min，間隔休息30s，訓(xùn)練日3次。待患者平衡功能進(jìn)一步好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)患者先睜眼后閉眼行平衡板訓(xùn)練，1個(gè)月為一療程，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)療程。

觀察組術(shù)后1周加用益腎接骨湯治療。藥用黃芪30g，骨碎補(bǔ)、當(dāng)歸各15g，淫羊藿、杜仲、續(xù)斷各12g，白芍、柴胡、炙甘草、醋乳香、沒藥各6g，穿山甲3g。氣滯加木香、陳皮等各6g，血瘀嚴(yán)重加三七6g。日1劑，水煎，取藥液200mL，分早晚2次溫服。1個(gè)月為一療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

治療前、治療3個(gè)療程后，清晨采集空腹周靜脈血4mL，3000r/min，離心10min后，取血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由北京正旦國際科技有限責(zé)任公司提供）檢測骨代謝指標(biāo)，包括骨鈣素（bone gla protein，BGP）、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）水平。

治療前、治療3個(gè)療程，應(yīng)用量角器測量踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)用美國矯形足踝協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)（American orthopedics foot ankle society，AOFAS）［6］評(píng)估治療3個(gè)療程后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，AOFAS評(píng)分包含疼痛，功能和自主活動(dòng)、支撐情況、最大步行距離等9個(gè)條目，總分為100分，優(yōu)為90～100分，良為75～89分，可為50～74分，差為50分以下。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 例 BGP（μg/L） BALP（U/L）治療前 觀察組 43 2.13±0.60 53.60±3.01對(duì)照組 43 2.15±0.58 53.42±2.95 t 0.157 0.280 P 0.876 0.780治療3個(gè)療程后觀察組 43 5.49±0.73* 65.53±2.74*對(duì)照組 43 4.50±0.68* 59.70±2.69*t 6.507 9.956 P 0.000 0.000

兩組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表3。

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （°，±s）

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （°，±s）

組別 例 治療前 治療3個(gè)療程 t P觀察組 43 29.67±5.39 49.80±7.51 14.280 0.000對(duì)照組 43 30.01±5.24 44.94±7.69 10.521 0.000 t 0.297 2.965 P 0.768 0.004

6 討 論

本體感覺是指關(guān)節(jié)、肌等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)下產(chǎn)生的感覺，在維持姿勢平衡中發(fā)揮重要作用，良好的本體感受，是機(jī)體獲得高效運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)［7］。踝關(guān)節(jié)周圍組織中存在豐富的本體感受器，感受器的作用是收集踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺、力覺、振動(dòng)覺等信息，可經(jīng)過傳入神經(jīng)，傳至脊髓、大腦等感覺運(yùn)動(dòng)中樞；相關(guān)信息經(jīng)整合后，由傳出神經(jīng)傳出，踝關(guān)節(jié)做出相應(yīng)反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體運(yùn)動(dòng)及穩(wěn)定情況［8-9］。當(dāng)踝關(guān)節(jié)受損時(shí)，關(guān)節(jié)中的關(guān)節(jié)囊、肌腱等組織中的本體感受器也同樣受損，踝關(guān)節(jié)本體感覺功能減退，引發(fā)神經(jīng)肌肉反射延遲，中樞神經(jīng)的控制肌肉能力、保護(hù)性發(fā)射活動(dòng)作用減弱，影響踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定能力，損傷關(guān)節(jié)及周圍組織［10-11］。而本體感覺訓(xùn)練是利用平衡測試及訓(xùn)練系統(tǒng)，保證踝部做重復(fù)運(yùn)動(dòng)，在可視化條件下刺激關(guān)節(jié)對(duì)該動(dòng)作記憶，隨后再屏蔽畫面，通過關(guān)節(jié)自身的感覺，對(duì)動(dòng)作進(jìn)行重復(fù)，可提高踝關(guān)節(jié)本體感覺，刺激運(yùn)動(dòng)感受器，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致的神經(jīng)肌肉反射傳入信號(hào)延遲情況，利于提高踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定能力，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［7］。但本體感覺訓(xùn)練常受術(shù)后踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及骨折愈合情況的影響，導(dǎo)致單一的術(shù)后鍛煉康復(fù)效果不佳。

踝關(guān)節(jié)骨折屬中醫(yī)“筋傷”范疇，認(rèn)為與肝腎虧虛、氣血津液生化不足、脈絡(luò)瘀阻有關(guān)，血瘀則關(guān)節(jié)腫脹，氣滯則水濕經(jīng)內(nèi)停，骨不愈。治療應(yīng)以補(bǔ)肝益腎、活血行氣為主。益腎接骨湯中黃芪可補(bǔ)氣固表，骨碎補(bǔ)可散瘀止痛、補(bǔ)腎堅(jiān)骨，當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，淫羊藿可補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨，杜仲、續(xù)斷可補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，白芍可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、平抑肝陽，醋乳香可行氣止痛，沒藥可散瘀定痛，穿山甲可活血散結(jié)，柴胡可疏肝解郁、和解表里，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、活血行氣、強(qiáng)筋骨之效［12］。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，提示益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練可促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折康復(fù)，提高踝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率。分析其原因?yàn)樾g(shù)后益腎接骨湯可有效滋補(bǔ)肝腎，祛瘀活血，改善踝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛程度，更利于本體感覺訓(xùn)練的實(shí)施，可增加踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練活動(dòng)范圍及鍛煉強(qiáng)度，利于早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

BGP是由成骨細(xì)胞合成、分泌的活性多肽，比較穩(wěn)定，不受骨吸收因素的影響，可及時(shí)評(píng)估成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)，在調(diào)節(jié)骨代謝中發(fā)揮重要作用；BALP是由骨細(xì)胞分泌的特異性產(chǎn)物，是成骨細(xì)胞表面的一種糖蛋白，可反映成骨細(xì)胞的功能變化情況，可抑制骨礦化，促進(jìn)骨形成。研究結(jié)果顯示，觀察組BGP、BALP、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較對(duì)照組高，提示益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練可促進(jìn)骨代謝，提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度?，F(xiàn)代藥理研究表明，益腎接骨湯中骨碎補(bǔ)可作用于成骨、破骨過程，通過抑制Notch通道，促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，骨碎補(bǔ)中的總黃酮還可促進(jìn)骨缺損區(qū)域的成骨質(zhì)量及血管的形成，促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收，提高骨密度［13］。淫羊藿可上調(diào)骨細(xì)胞關(guān)鍵基因runt相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子2的表達(dá)，發(fā)揮成骨作用，還可增加骨鈣蛋白和骨質(zhì)素的基因表達(dá)，增強(qiáng)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的自我更新能力，增強(qiáng)成骨分化，促進(jìn)骨折愈合［14］。續(xù)斷可促進(jìn)骨折斷端毛細(xì)血管的開放量，促進(jìn)骨折局部血液循環(huán)，進(jìn)而利于血腫的吸收、機(jī)化，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增生，加速各型膠原的合成，改變膠原的結(jié)構(gòu)和排列，影響骨折愈合中膠原的合成，利于骨折愈合［15］。因此在本體感覺訓(xùn)練同時(shí)聯(lián)合益腎接骨湯可促進(jìn)成骨細(xì)胞代謝，促進(jìn)骨折愈合，有效改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，益腎接骨湯聯(lián)合本體感覺訓(xùn)練治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，可促進(jìn)骨代謝，提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，利于術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。