王京寶

276700 臨沭縣人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 臨沂

近年來，我國老齡化越來越嚴(yán)重，加上老年人群的身體功能不斷下降，使得發(fā)生肺部感染的概率較大，其主要是由細(xì)菌和耐藥菌混合導(dǎo)致，且老年患者一旦發(fā)生肺部感染多數(shù)為重癥，臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥、發(fā)熱、胸悶、憋氣、咳嗽及肺部干濕性啰音等。有研究顯示，我國年齡＞60 歲人群發(fā)生肺部感染的人數(shù)顯著高于＜60歲人群，表明重癥肺部感染的發(fā)生率和年齡有很大關(guān)系[1]。本研究選取2018年5月-2020年5月臨沭縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的90例老年重癥肺炎患者作為研究對象，通過采用支氣管灌洗術(shù)對老年重癥肺炎患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2018年5月-2020年5月臨沭縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的90例老年重癥肺炎患者作為研究對象，隨機(jī)數(shù)表法將其分成兩組，各45 例。所有患者培養(yǎng)細(xì)菌中被檢測出革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌；經(jīng)胸部掃描結(jié)果顯示，兩肺均發(fā)現(xiàn)彌漫性點(diǎn)片，且呈高密度增高影，兩肺之間發(fā)生滲出性改變。對照組男27例，女18 例；年齡62～85 歲，平均(71.2±6.5)歲；病程1～15 d，平均(5.76±1.32)d；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ評分(APACHEⅡ評分)(19.04±3.85)分。觀察組男29 例，女16 例；年齡60～82 歲，平均(69.5±5.8) 歲； 病 程2～17 d， 平 均(5.82±1.41)d；APACHEⅡ評分(18.97±4.66)分。兩組間臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：以自愿為原則參與研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無支氣管灌洗術(shù)禁忌證；②存在其他嚴(yán)重機(jī)體病變者；③合并嚴(yán)重溝通障礙或者不依從者；④伴有嚴(yán)重肝腎疾病的患者；⑤存在精神疾病的患者。

診斷方法：對所有患者采集其痰液，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。做CT 掃描檢查，其檢查結(jié)果具備以下≥2 種則診斷為肺部感染[2]：白細(xì)胞水平＞10.0×109/L；近期咳嗽、咳痰明顯；痰培養(yǎng)存在致病性生長；發(fā)熱＞38℃；經(jīng)胸部掃描發(fā)現(xiàn)肺部炎性因子改變；經(jīng)聽診雙肺均伴有濕啰音。

治療方法：①對照組采取常規(guī)治療?；颊叽_診后，立即進(jìn)行抗感染、霧化吸入等，糾正機(jī)體功能紊亂情況，并給予吸痰、氧療等治療，實(shí)施人工氣道通氣，提升呼吸功能。必要時，采用吸痰機(jī)為患者吸痰。②觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行支氣管灌洗術(shù)。對于機(jī)械通氣者予以純吸氧操作，對于非機(jī)械通氣者予以鼻導(dǎo)管高濃度吸氧操作。從鼻腔穿過纖支鏡，將病原部位的痰液全部吸凈，并留取部分痰液對其進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗；為了緩解藥物對支氣管和肺部組織造成的刺激，可注射2 mL 1%的利多卡因于病變位置；用生理鹽水反復(fù)灌洗支氣管病變位置，每次沖洗用量約為10～20 mL，總沖洗用量為100～300 mL；若存在特殊情況，可采用敏感抗生素對病變支氣管灌洗用量擴(kuò)增為30 mL。如患者檢測結(jié)果為厭氧菌感染，應(yīng)將負(fù)壓調(diào)整為20～80 mmHg，并將20～40 mL 5%的甲硝唑吸入灌流瓶，每次灌洗時間可控制在30 min，最多60 min；灌洗結(jié)束后，需注射10 mL的生理鹽水和5 mL的鹽酸氨溴索。若患者感染的細(xì)菌不明，可為患者注射阿米卡星，劑量為0.2 g；手術(shù)結(jié)束后，將纖支鏡拔除，并指導(dǎo)患者保持側(cè)臥位30 min。所有患者均持續(xù)治療2周。

觀察指標(biāo)與療效判定：①觀察兩組患者經(jīng)不同方式治療后的臨床效果，其判定標(biāo)準(zhǔn)主要分為顯效、有效和無效。a.顯效：經(jīng)胸部X 線片檢查其癥狀完全緩解，病灶吸收，白細(xì)胞均正常；b.有效：多數(shù)病灶被吸收，且中性粒細(xì)胞逐漸正常，臨床癥狀緩解較多；c.無效：臨床癥狀無明顯變化，或病情加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥發(fā)生情況比較，包括氣胸、心律失常及大咯血。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者臨床療效比較：觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：對照組發(fā)生氣胸、心律失常及大咯血不良反應(yīng)的總發(fā)生率高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

肺部感染是臨床呼吸內(nèi)科中較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，好發(fā)人群主要為老年和兒童。其中，兒童主要因自身免疫功能尚不完善而發(fā)生肺部感染，老年人主要因為身體功能不斷下降及多數(shù)老年人伴有不同程度的基礎(chǔ)性疾病，而容易發(fā)生肺部感染，若不能及時控制患者病情，易導(dǎo)致患者死亡[3]。肺部感染同患者的年齡有很大關(guān)系，隨著老年人年齡的不斷增加，其身體各項功能不斷退化，尤其是呼吸系統(tǒng)，加上基礎(chǔ)疾病，更加降低了老年人的免疫功能，同時也是引發(fā)肺部感染的主要因素。另外，由于我國空氣污染問題相對嚴(yán)重，成為誘發(fā)呼吸道感染的重要因素之一[4]。

臨床中老年重癥肺部感染患者的器官代謝出現(xiàn)不同程度的障礙，加上基礎(chǔ)疾病和免疫功能降低等因素的影響，導(dǎo)致患者常錯過最佳治療時間，進(jìn)而在后續(xù)治療時發(fā)生臟器功能衰竭。老年重癥肺部感染主要多發(fā)于春冬交替季節(jié)，主要表現(xiàn)為受涼或上呼吸道感染，造成患者反復(fù)咳嗽，且應(yīng)激反應(yīng)逐漸降低，臨床主要表現(xiàn)為胸悶、咳痰，但咳嗽次數(shù)較少。老年患者的免疫機(jī)制降低，在發(fā)生肺部感染后，發(fā)熱現(xiàn)象不明顯，且老年患者的免疫功能下降，造血功能下降，白細(xì)胞數(shù)量增加不明顯[5-6]。此外，一些患者會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)衰弱、意識模糊，臨床表現(xiàn)為食欲不佳、活動意識差及表情淡漠[7]。重癥肺部感染患者，尤其是老年患者，存在排痰無力情況，常規(guī)治療不能將痰液有效地排出，導(dǎo)致呼吸道不通暢，而普通吸痰機(jī)能夠?qū)⑸虾粑捞狄何龅潞粑兰吧顚犹狄弘y以有效排出，容易導(dǎo)致支氣管引流受阻，引發(fā)通氣功能障礙。并且發(fā)生重癥肺部感染的患者，由于支氣管黏膜出現(xiàn)水腫、充血等情況，導(dǎo)致支氣管肥厚和狹窄，易引發(fā)痰栓以及黏膜分泌物和血痂，導(dǎo)致引流不暢，引發(fā)氣管堵塞。疾病發(fā)作時，肺泡表面活性物質(zhì)分泌量降低，導(dǎo)致細(xì)支氣管和肺泡表面張力增加，引發(fā)肺不張。單純使用抗生素，并不能消除肺部病原菌，容易引發(fā)反復(fù)感染，引發(fā)肺部纖維化，有并發(fā)呼吸衰竭的可能。呼吸衰竭有抑制患者中樞神經(jīng)作用以及引發(fā)呼吸肌疲勞的作用，可引發(fā)肺部感染、呼吸衰竭以及呼吸肌疲勞的惡性循環(huán)[8]。因此，治療重癥肺部感染的關(guān)鍵在于清除呼吸道分泌物并保證呼吸暢通，提升肺通氣治療，從而改善患者通氣質(zhì)量。本研究中的患者培養(yǎng)細(xì)菌中被檢測出革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌，經(jīng)胸部掃描結(jié)果顯示，兩肺均發(fā)現(xiàn)彌漫性點(diǎn)片，且呈高密度增高影，兩肺之間發(fā)生滲出性改變。由于受地域等因素的影響，部分地區(qū)的醫(yī)院缺少痰液培養(yǎng)設(shè)備，進(jìn)而可選用廣譜抗生素代替，并進(jìn)行抗菌處理。本次研究結(jié)果顯示，觀察組采用支氣管灌洗術(shù)后其治療總有效率高于對照組，術(shù)后無氣胸和心律失常發(fā)生，表明對老年重癥肺部感染患者采用支氣管灌洗術(shù)可顯著提高療效，且安全性較高。

綜上所述，支氣管灌洗術(shù)治療老年重癥肺部感染效果顯著，且能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。