王雪瑩 范雪 艾浩(通信作者)

110011 沈陽市婦嬰醫(yī)院1，遼寧 沈陽

121000 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院2，遼寧 錦州

剖宮產(chǎn)分娩的孕婦比例逐年上升，擇期剖宮產(chǎn)術(shù)后的感染風(fēng)險是經(jīng)陰道分娩10 倍[1]。抗生素的預(yù)防使用可以減少擇期剖宮產(chǎn)后62%的子宮內(nèi)膜炎和38%的淺表傷口感染[2]。在低感染率的環(huán)境下，選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)中引入抗生素預(yù)防也可以節(jié)省成本。然而，目前市面上抗生素種類繁雜，應(yīng)用配伍方案眾多，各地沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，十分依賴臨床經(jīng)驗，并沒有系統(tǒng)化研究抗生素的合理使用。還可能通過母乳喂養(yǎng)影響新生兒免疫系統(tǒng)，從而產(chǎn)生新生兒耐藥等遠(yuǎn)期不良反應(yīng)。同時，產(chǎn)婦與胎兒的體質(zhì)特殊，預(yù)防感染也十分重要。為了對醫(yī)院子宮下段剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗生素規(guī)范用藥提出依據(jù)，對用藥效果進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

隨機選取2014年1月-2020年7月于沈陽市婦嬰醫(yī)院行擇期子宮下段剖宮產(chǎn)的足月妊娠婦女89 例，按照用藥方式將患者分為4組。第1組22例患者采用五水頭孢，年齡21～40 歲，平均(32.77±3.21)歲；孕周37～40 周，平均(38.89±0.79)周；經(jīng)產(chǎn)婦6 例，初產(chǎn)婦16 例；見紅時間5～20 h，平均(12.51±5.73)h。第2 組患者22 例應(yīng)用氨曲南，年齡20～39 歲，平均(32.68±3.19)歲；孕周38～40周，平均(38.92±0.71)周；經(jīng)產(chǎn)婦7 例，初產(chǎn)婦15 例；見紅時間5～19h，平均(12.46±5.35)h。第3 組22 例患者用藥為克林霉素聯(lián)合氨曲南，年齡21～39 歲，平均(32.70±3.22)歲；孕周38～41周，平均(38.96±0.73)周；經(jīng)產(chǎn)婦8例，初產(chǎn)婦14 例；見紅時間6～20h，平均(12.49±5.27)h。第4 組患者23 例為無抗生素組，年齡20～40 歲，平均(32.72±3.47)歲；孕周37～41周，平均(38.90±0.74)周；經(jīng)產(chǎn)婦8 例，初產(chǎn)婦15 例；見紅時間6～19h，平均(12.47±5.23)h。第1、2、3 組為抗生素組，第4 組為無抗生素組。第1、2、3、4 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②術(shù)前3 d 均無抗生素使用史；③術(shù)前不存在陰道炎、盆腔炎及絨毛膜羊膜炎等炎癥；④無呼吸道感染或泌尿系統(tǒng)感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已存在體溫＞37.3℃；②血象升高，白細(xì)胞＞12.0×109/L 或中性粒細(xì)胞＞0.80；③C 反應(yīng)蛋白＞10 mg/L。

用藥方法：①第1 組術(shù)后應(yīng)用五水頭孢(生產(chǎn)單位：深圳華潤九新藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：H20051244；規(guī)格：1.0 g)1 g/次，2 次/d，靜脈滴注。②第2 組術(shù)后應(yīng)用氨曲南(生產(chǎn)單位：廣東博洲藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20065046；2.0 g)2 g/次，2 次/d，靜脈滴注。③第3 組術(shù)后應(yīng)用克林霉素(生產(chǎn)單位：武漢普生制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：H20051740；規(guī)格：0.3 g)聯(lián)合氨曲南(和第2 組一致)，克林霉素0.6 g/次，2 次/d，靜脈滴注。第2、2 和3 組均靜脈滴注抗生素1 d，均無口服抗生素。④第4 組為無抗生素組，不用靜脈滴注抗生素，無口服抗生素。手術(shù)關(guān)腹前單純以甲硝唑沖洗腹腔。

觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后療效：a.顯效：術(shù)后切口無紅熱腫痛、膿性分泌物等；b.有效：術(shù)后切口有輕微紅腫和壓痛；c.無效：出現(xiàn)嚴(yán)重紅熱腫痛現(xiàn)象，并且出現(xiàn)膿腫感染等情況。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②統(tǒng)計中性粒細(xì)胞血象異常升高率，指標(biāo)數(shù)據(jù)越低，說明用藥效果越好。③統(tǒng)計各組患者的術(shù)后感染情況，感染率越低，表示用藥效果越好。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

抗生素組術(shù)后療效及中性粒細(xì)胞血象異常率比較：第1、2、3組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 抗生素組術(shù)后療效及中性粒細(xì)胞血象異常率比較[n(%)]

抗生素組與無抗生素組術(shù)后療效及中性粒細(xì)胞血象異常率比較：抗生素組與無抗生素組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 抗生素組與無抗生素組術(shù)后療效及中性粒細(xì)胞血象異常率比較[n(%)]

抗生素組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率比較：第1、2、3 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 抗生素組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率比較[n(%)]

抗生素組與無抗生素組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率比較：抗生素組與無抗生素組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 抗生素組與無抗生素組剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率比較[n(%)]

討 論

剖宮產(chǎn)是一種通過腹部切開整個子宮壁來分娩存活胎兒及其附屬器官的手術(shù)，不包括切除破裂子宮或腹部妊娠胎兒的剖宮產(chǎn)術(shù)、妊娠28周前的剖宮產(chǎn)術(shù)。臨床研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)在難產(chǎn)、部分妊娠并發(fā)癥的治療、降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期嬰兒死亡率方面發(fā)揮了很大的作用[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)部位感染的發(fā)生率約5～10%[4]，這會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。

目前抗生素種類較多，其產(chǎn)生的臨床療效也存在著較多差異，為進(jìn)一步深入探討不同抗生素對子宮下段剖宮產(chǎn)的使用價值，本文專門針對2014年1月-2020年7月期間收治的89例子宮下段剖宮產(chǎn)的足月妊娠婦女展開分析，并分別選用不同的預(yù)防性治療方法。最終結(jié)果顯示：四組患者術(shù)后療效、中性粒細(xì)胞血象異常率、剖宮產(chǎn)術(shù)后感染率等方面均比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

進(jìn)一步分析原因：對于具有廣譜、高效、殺菌強及低毒等優(yōu)勢的第一代頭孢菌抗生素的五水頭孢唑林鈉，在第一代頭孢菌素中為對革蘭陰性桿菌的作用最強，尤其是對肝炎桿菌、大腸桿菌等均有強大的殺菌滅活性質(zhì)，并且在子宮、扁桃體及血液中分布良好[5]。同時五水頭孢唑林鈉還能夠與細(xì)菌外薄膜結(jié)構(gòu)即細(xì)胞膜中的類似青霉素結(jié)構(gòu)多肽物質(zhì)相結(jié)合，從而阻止合成細(xì)菌外結(jié)構(gòu)即細(xì)胞壁，有效抑制細(xì)菌多代更迭，使細(xì)菌溶解甚至凋亡。對于氨曲南的抗菌作用機制與五水頭孢唑林鈉類似，然而氨曲南的抗菌譜較窄，只對革蘭陰性菌起作用，但對革蘭陽性菌及厭氧菌無效，在臨床主要用于呼吸道感染、肺部感染、尿路感染、腹腔感染、骨和骨關(guān)節(jié)感染、皮膚和軟組織炎癥及婦科感染等，因此對于五水頭孢唑林鈉與氨曲南的選擇上是在排除過敏的前提下首選五水頭孢。而克林霉素對金葡菌(包括產(chǎn)酶株)、鏈球菌等革蘭陽性球菌有很強的抗菌活性，對厭氧菌也具有良好的療效，并且價廉、不良反應(yīng)少、不需皮試，現(xiàn)已越來越多地用于圍手術(shù)期的預(yù)防感染。鑒于氨曲南配伍克林霉素為聯(lián)合用藥，同時不良反應(yīng)較五水頭孢多，價格為五水頭孢唑林鈉2倍，臨床上依然推薦首選頭孢類抗生素用于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后預(yù)防感染。另外對于沒有基礎(chǔ)疾病，如合并感染高危因素的妊娠期糖尿病患者，單獨應(yīng)用氨曲南于剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后抗感染效果不比氨曲南配伍克林霉素效果差，可進(jìn)一步研究單獨應(yīng)用克林霉素效果是否優(yōu)于氨曲南配伍克林霉素。

本研究表明，五水頭孢與氨曲南相比沒有區(qū)別，但是五水頭孢較經(jīng)濟(jì)。所以在試敏五水頭孢陰性的情況下，可先用五水頭孢治療沒有基礎(chǔ)疾病的剖宮產(chǎn)術(shù)后患者。關(guān)腹前單純使用甲硝唑沖洗腹腔，和靜脈滴注抗生素效果相同，進(jìn)一步減少了抗生素的使用，真正做到減少患者不良反應(yīng)，減少抗生素遠(yuǎn)期耐藥性，減少住院時間，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。受筆者經(jīng)驗及病例數(shù)限制，建議臨床學(xué)者對于妊娠期糖尿病患者應(yīng)用抗生素的合理配伍方案展開更廣泛的討論。