唐麗華，程軍艷

(河南省人民醫(yī)院 腦血管五病區(qū)﹑鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

煙霧病是一種呈進(jìn)行性損傷的腦血管類疾病，延誤治療極易造成偏癱﹑失語等癥狀，重癥患者甚至危及生命。臨床常采用手術(shù)治療以增加腦部血流量，緩解供血不足癥狀，但術(shù)后患者存在疾病相關(guān)知識(shí)不足﹑自護(hù)能力有限﹑情緒低落等問題，對預(yù)后恢復(fù)造成不利影響。思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)是一種思維模式的改進(jìn)，將復(fù)雜的護(hù)理措施以分級(jí)羅列的形式進(jìn)行簡化，明確護(hù)理方向﹑彰顯護(hù)理措施的相互關(guān)系﹑凸顯護(hù)理重點(diǎn)，進(jìn)而引導(dǎo)護(hù)理人員自發(fā)思考，實(shí)施相對應(yīng)的具體護(hù)理措施，充分發(fā)揮收斂和發(fā)散兩種思維模式優(yōu)點(diǎn)，保證護(hù)理工作的全面性，同時(shí)發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性。本研究旨在分析思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)在煙霧病術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫(yī)院2020年8月至2021年8月煙霧病術(shù)后患者117例，根據(jù)入院順序不同分為兩組，對照組(n=58)﹑觀察組(n=59)。對照組男25例，女33例，年齡32～65歲，平均年齡(49.25±5.26)歲；其中缺血性28例，出血性30例；受教育程度：小學(xué)及以下21例，中學(xué)及中專20例，大學(xué)及以上17例。觀察組男24例，女35例，年齡32～66歲，平均年齡(50.34±6.01)歲；其中缺血性27例，出血性32例；受教育程度：小學(xué)及以下19例，中學(xué)及中專24例，大學(xué)及以上16例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料均衡可比(＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷﹑全腦血管造影檢查確診為煙霧??；Rankin修訂量表(mRS)評分≥2分；患者及家屬對護(hù)理方案知情，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；合并重要器官功能障礙者；合并免疫﹑凝血功能異常者；存在腦部手術(shù)治療史者。

1.3 方法

兩組于術(shù)后給予護(hù)理干預(yù)，均護(hù)理1個(gè)月。

對照組給予常規(guī)護(hù)理。(1)為患者提供干凈﹑整潔﹑溫濕適宜的病房環(huán)境。(2)關(guān)注患者生命體征，對出現(xiàn)的異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。(3)向患者講解煙霧病﹑手術(shù)治療等相關(guān)知識(shí)，解決患者問題。(4)出院指導(dǎo)：囑患者禁煙酒﹑低脂﹑低鹽飲食，規(guī)律作息，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查；每周一次電話回訪，了解患者病情情況。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)策略

組建思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理小組。(1)小組成員由腦血管主管醫(yī)師﹑護(hù)理長﹑心理咨詢師﹑康復(fù)治療師﹑營養(yǎng)師﹑專職護(hù)理人員組成。(2)討論學(xué)習(xí)，護(hù)理長組織小組成員查閱資料﹑結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對煙霧病臨床護(hù)理進(jìn)行回顧﹑總結(jié)，完善護(hù)理措施。

繪制思維導(dǎo)圖。(1)護(hù)士長確定思維導(dǎo)圖主題(一級(jí)標(biāo)題)為煙霧病術(shù)后護(hù)理，小組成員合作構(gòu)建思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)﹑完善思維導(dǎo)圖分支內(nèi)容，小組成員協(xié)商確定二級(jí)標(biāo)題包括病情觀察﹑并發(fā)癥護(hù)理﹑營養(yǎng)護(hù)理﹑健康宣教﹑心理護(hù)理5個(gè)方面，同時(shí)完善對應(yīng)的三級(jí)標(biāo)題。(2)護(hù)理長組織專職護(hù)理人員討論學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖應(yīng)用技巧，要求專職護(hù)理人員可以根據(jù)思維導(dǎo)圖指導(dǎo)，延伸至具體護(hù)理工作實(shí)施措施，同時(shí)將思維導(dǎo)圖打印至一張A4紙上，粘貼于患者床頭。見圖1。

圖1 煙霧病術(shù)后護(hù)理思維導(dǎo)圖

參照思維導(dǎo)圖實(shí)施護(hù)理工作。病情觀察：術(shù)后患者實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，每隔1 h評估一次患者基礎(chǔ)生命體征(心率﹑血壓﹑脈搏)﹑臨床表現(xiàn)(瞳孔變化﹑皮膚變化﹑意識(shí)恢復(fù)﹑肢體活動(dòng))等體征變化。

并發(fā)癥護(hù)理：(1)感染：協(xié)助患者保持舒適平臥位，即頭部抬高15～30度；指導(dǎo)患者深呼吸﹑有效咳嗽，定期拍背﹑協(xié)助患者翻身；保持引流管﹑氣道通暢，避免導(dǎo)管堵塞，嚴(yán)格遵循無菌錯(cuò)操作規(guī)范。(2)壓瘡：保持患者皮膚清潔﹑干燥，每隔2h翻身一次，避免局部皮膚受壓時(shí)間過長，指導(dǎo)家屬協(xié)商對患者進(jìn)行全身肢體按摩。(3)腦過度灌注﹑腦疝﹑癲癇等重癥：①實(shí)時(shí)關(guān)注患者動(dòng)脈血壓變化，收縮壓維持在醫(yī)囑范圍內(nèi)，對于血壓異常升高患者迅速匯報(bào)醫(yī)師，采用藥物滴注控制血壓：血壓降低者遵醫(yī)囑給予升壓藥物維持，以免患者出現(xiàn)低灌注引發(fā)腦梗塞。②密切關(guān)注患者瞳孔變化﹑嘔吐癥狀﹑意識(shí)情況等前驅(qū)癥狀，對于出現(xiàn)顱內(nèi)高壓情況遵醫(yī)囑給予降璐壓藥物應(yīng)用，同時(shí)及時(shí)排除呼吸道阻塞﹑體溫過高﹑水電解質(zhì)紊亂等附加因素。(4)加強(qiáng)對特殊患者(術(shù)前mRS評分≥3分，伴有高血壓﹑血栓﹑糖尿病等基礎(chǔ)病)的重點(diǎn)關(guān)注，每隔30 min～1 h對患者身體狀態(tài)評估一次，直至患者度過危險(xiǎn)期。(5)專項(xiàng)康復(fù)鍛煉：針對患者術(shù)后出現(xiàn)語言﹑吞咽功能障礙﹑肢體功能障礙的，待其生命體征穩(wěn)定后，給予必要的功能鍛煉，加強(qiáng)日常自理能力訓(xùn)練，逐漸使患者由被動(dòng)活動(dòng)過渡到主動(dòng)活動(dòng)。

營養(yǎng)護(hù)理：指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以容易消化﹑高營養(yǎng)﹑高纖維素﹑高蛋白為主，來增強(qiáng)患者免疫力，并加強(qiáng)蔬菜﹑水果的攝入量，避免便秘。

心理護(hù)理：(1)舉例強(qiáng)調(diào)重要性：通列舉舉正向﹑反向案例，向患者展示情緒穩(wěn)定的重要作用，對患者的情緒落差表示理解，鼓勵(lì)患者及時(shí)表達(dá)自己的感受。(2)心理疏導(dǎo)方式指導(dǎo)：教授患者通過記錄每日心情﹑和親友溝通﹑無雜念冥想﹑歸因分析﹑讀書等方式排解不良情緒。

健康宣教：(1)知識(shí)宣教：術(shù)后由護(hù)理人員依據(jù)思維導(dǎo)圖指導(dǎo)向患者講解護(hù)理方案及具體護(hù)理內(nèi)容，同時(shí)結(jié)合圖文結(jié)合的宣教手冊向患者講解煙霧病發(fā)病機(jī)制﹑治療方法及術(shù)后護(hù)理的注意事項(xiàng)；詢問患者在生活﹑治療中存在的問題，及時(shí)解決患者疑問；講解健康生活方式對病情恢復(fù)的正向作用。(2)術(shù)后自護(hù)方法：教授患者及家屬掌握基礎(chǔ)的病情自評方法，注意出現(xiàn)頭疼﹑頭暈﹑嘔吐等不適情況，需要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；家屬可輪流陪護(hù)患者左右，避免患者獨(dú)自外出；勤換衣物，保持身體清潔，同時(shí)關(guān)注天氣變化，合理增減衣物，保持舒適狀態(tài)；關(guān)注患者進(jìn)食﹑排便等日常情況。(3)線上平臺(tái)輔助宣教：指導(dǎo)患者或家屬加入“煙霧病術(shù)后護(hù)理交流群”，護(hù)理人員會(huì)定期在群里發(fā)布術(shù)后飲食﹑運(yùn)動(dòng)﹑體位等護(hù)理注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者查閱﹑收藏，同時(shí)鼓勵(lì)患者和病友建立溝通。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)住院指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后首次下床時(shí)間﹑住院時(shí)間。(2)自我護(hù)理能力。護(hù)理前(術(shù)前)﹑護(hù)理后(護(hù)理1個(gè)月后)采用自我護(hù)理能力測定表(ESCA)進(jìn)行評估，量表共43個(gè)條目，滿分172分，評分與自我護(hù)理能力呈正相關(guān)。(3)心理狀態(tài)。護(hù)理前后采用焦慮自評量表(SAS)進(jìn)行評估，量表滿分100分，評分越高，焦慮程度越嚴(yán)重。(4)生活質(zhì)量。護(hù)理前后采用簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)進(jìn)行評估，量表滿分100分，評分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(5)并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)兩組出現(xiàn)感染﹑壓瘡﹑癲癇﹑腦疝等情況。(6)護(hù)理工作滿意度。采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評定，量表滿分95分，95分為非常滿意，76～94分為滿意；57～75分為一般；38～56分為不滿意；19～37分為非常不滿意。滿意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組住院指標(biāo)比較

觀察組住院時(shí)間﹑首次下床時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組住院指標(biāo)比較(± s )單位：d

2.2 兩組SAS、ESCA、SF-36評分比較

護(hù)理后觀察組SAS評分低于對照組，ESCA﹑SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組SAS、ESCA、SF-36評分比較(± s )單位：分

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.39%(2/59)低于對照組15.52%(9/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組護(hù)理工作滿意度比較

觀察組護(hù)理工作滿意度96.61%(57/59)高于對照組81.03%(47/58)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)策略可減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高護(hù)理滿意度

吳佩紅等研究指出煙霧病患術(shù)后患者面臨多種顱內(nèi)出血﹑癲癇等多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)梁浩等研究證實(shí)術(shù)前mRS評分3～6分﹑伴有高血壓是患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本研究采用思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)通過清晰﹑明確的思維導(dǎo)圖形式將患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)羅列，可幫助護(hù)理人員時(shí)刻明確護(hù)理重點(diǎn)，進(jìn)而通過增加觀測次數(shù)的形式對術(shù)前mRS評分較高﹑伴有多種基礎(chǔ)病的高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施更為嚴(yán)密的關(guān)注，盡可能在出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)給予有效干預(yù)，以最大程度減少并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)思維導(dǎo)圖對臨床關(guān)注內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)﹑突出重點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)理人員對患者生命體征﹑臨床表現(xiàn)等進(jìn)行監(jiān)護(hù)，提高護(hù)理人員重視程度，進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。因此，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，首次下床活動(dòng)時(shí)間﹑住院時(shí)間短于對照組(＜0.05)，說明思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)策略可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)。郭瑞娟等將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者的護(hù)理中，也顯示該模式可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。除此以外。思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)策略也能幫助患者了解護(hù)理方案的具體內(nèi)容，進(jìn)而幫助其理解不同護(hù)理措施的目的，減少不必要的恐懼，促使其感受到護(hù)理人員的用心，從而提升護(hù)理工作滿意度(＜0.05)。

3.2 思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)策略可減輕患者焦慮情緒，增強(qiáng)自護(hù)能力，提升生活質(zhì)量

煙霧病術(shù)后患者屬于弱勢群體，本身面臨著角色轉(zhuǎn)變﹑生活方式轉(zhuǎn)變﹑社交轉(zhuǎn)變等變化，加之環(huán)境﹑經(jīng)濟(jì)等壓力的影響易出現(xiàn)不良情緒。本研究通過思維導(dǎo)圖將健康宣教﹑心理干預(yù)等復(fù)雜無序的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行呈現(xiàn)，可幫助護(hù)理人員按照規(guī)范的思維過程給予患者護(hù)理。在實(shí)施心理干預(yù)中護(hù)理人員遵照思維導(dǎo)圖指導(dǎo)通過舉例的形式強(qiáng)調(diào)心理狀態(tài)的重要性，提高患者重視程度，隨即對患者的不良情緒表示理解，教授其選擇合理的內(nèi)化或外化排解方式，可幫助患者及時(shí)宣泄消極情緒，避免情緒堆積，進(jìn)而減輕不良情緒(＜0.05)。在維持穩(wěn)定情緒的基礎(chǔ)上，患者更易接受護(hù)理人員關(guān)于術(shù)后自護(hù)方式的宣教內(nèi)容，進(jìn)而增強(qiáng)自我護(hù)理能力(＜0.05)，與孫萌等研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示護(hù)理后觀察組SF-36評分高于對照組(＜0.05)，說明思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)策略可提升患者生活質(zhì)量，這可能與患者病情好轉(zhuǎn)明顯﹑心理狀態(tài)處于良好水平有關(guān)。

綜上可知，思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護(hù)理干預(yù)策略可改善患者不良心理，提高自我護(hù)理能力，促進(jìn)病情進(jìn)程，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理工作滿意度。王春燕等研究顯示聯(lián)合思維導(dǎo)圖模式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，可促進(jìn)患者康復(fù)效果。但本研究重點(diǎn)對院內(nèi)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，院外護(hù)理措施不足，而煙霧病的復(fù)發(fā)與患者的日常生活關(guān)系密切，下一步可嘗試將該模式應(yīng)用于煙霧病院外護(hù)理中，或可長效發(fā)揮模式優(yōu)勢，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。