仝麗麗，譚麗，楚喜英

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450000)

臨床實習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生成長為合格的臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，在此階段，學(xué)生需將在院期間學(xué)習(xí)的理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力，形成臨床思維。生殖內(nèi)分泌科為婦產(chǎn)學(xué)科一部分，具有基礎(chǔ)理論抽象﹑臨床表現(xiàn)各異﹑診斷復(fù)雜與治療多樣等特點，同時與其他學(xué)科交叉聯(lián)系緊密，因此教學(xué)存在一定難度。傳統(tǒng)以講解案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式雖沿用多年，但主動灌輸式教學(xué)并不能激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)自主性，易導(dǎo)致思維僵化。為跳出傳統(tǒng)灌輸式教育的桎梏，探究新的教學(xué)方法尤為重要和必要。PBL教學(xué)法即問題教學(xué)法，其是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的完整教學(xué)方法，該教學(xué)法強調(diào)以學(xué)生為中心，旨在通過引導(dǎo)學(xué)生思考問題﹑探究問題﹑解決問題，提高學(xué)生的綜合能力及素質(zhì)。PDCA循環(huán)模式則是一種全面質(zhì)量管理方法，其分為計劃﹑執(zhí)行﹑檢查﹑處理四個階段。在生殖內(nèi)分泌教學(xué)中，若能夠應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進行教學(xué)優(yōu)化，則可以更好地提高教學(xué)有效性，實現(xiàn)教學(xué)的持續(xù)性質(zhì)量提升?；诖?，本研究通過PBL結(jié)合PDCA法進行生殖內(nèi)分泌科教學(xué)，收效較為理想，報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年4月期間于鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖內(nèi)分泌臨床進修生50例作為此次研究一般對象，以數(shù)字隨機分組法將其分為對照組與觀察組，各25例。對照組中，男11例，女14例，學(xué)生年齡21～24歲，平均年齡(22.87±0.42)歲。觀察組中，男12例，女13例，學(xué)生年齡21～23歲，平均年齡(22.51±0.39)歲。兩組資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組學(xué)習(xí)者均為鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院生殖內(nèi)分泌臨床進修生；(2)年齡滿18歲，且具有正常語言溝通能力；(3)均無嚴(yán)重精神疾病﹑無嚴(yán)重腫瘤疾病；(4)能根據(jù)要求配合完成相關(guān)課程的學(xué)習(xí)及考核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無正常語言溝通能力者；(2)有嚴(yán)重精神疾病或存在嚴(yán)重腫瘤疾病者；(3)中途外出學(xué)習(xí)或外出進修者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法帶教。

觀察組采用PLB聯(lián)合PDCA循環(huán)模式教學(xué)，即教學(xué)與質(zhì)量管理同步進行模式，教學(xué)總共分為以下實施步驟：①提出問題，由帶教老師向?qū)W員發(fā)放調(diào)查問卷，對學(xué)員本階段學(xué)習(xí)需求進行初步了解，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果，初步明確實習(xí)目標(biāo)，選擇典型臨床病例(盡量在教學(xué)大綱范圍內(nèi)選擇具有代表性的病例)，講課前將所選病例及需要解決的問題發(fā)放給學(xué)員，指導(dǎo)學(xué)員根據(jù)問題利用期刊﹑圖書館數(shù)據(jù)庫﹑網(wǎng)絡(luò)等資源查找相關(guān)資料，預(yù)習(xí)學(xué)習(xí)內(nèi)容。以“多囊卵巢綜合征”這一教學(xué)內(nèi)容為例，教師就可以提出問題，包括：多囊卵巢綜合征的發(fā)病機制﹑癥狀﹑原因是什么？多囊卵巢綜合征的治療方案？基于問題推動，學(xué)生可以在自我學(xué)習(xí)狀態(tài)下實現(xiàn)對問題的思考﹑探究。②計劃階段(P)，由帶教老師根據(jù)發(fā)放問卷調(diào)查結(jié)果，制訂學(xué)習(xí)計劃，后續(xù)教學(xué)依照本階段計劃落實，每2個月為一次循環(huán)周期，每個周期末進行一次考核，總結(jié)此階段學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的問題，并提出解決方案，例如在教學(xué)開展初期，學(xué)員沒有養(yǎng)成從圖書館數(shù)據(jù)庫獲取教學(xué)資源的習(xí)慣，學(xué)習(xí)局限于教科書，此階段就以培養(yǎng)學(xué)員主動尋找學(xué)習(xí)資源為教學(xué)重點。③實施階段(D)由教學(xué)經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生對學(xué)員宣傳PBL與PDCA循環(huán)教學(xué)模式相關(guān)知識，但注意不需提及該教學(xué)模式的實際目的，以免受學(xué)員主觀心理因素影響教學(xué)實驗結(jié)果，實施階段主要是落實計劃，進入臨床實習(xí)，由帶教老師根據(jù)提出的典型病例進行講解示教，學(xué)員進行實際操作，見習(xí)結(jié)束后，帶教老師將進修過程中處理的典型病例匯總成為病案資料，供學(xué)員課后總結(jié)和復(fù)習(xí)。執(zhí)行實習(xí)業(yè)務(wù)管理。實習(xí)秘書對進科學(xué)生開展入科教育，如科室人員結(jié)構(gòu)﹑科室規(guī)章制度﹑職業(yè)道德﹑疾病類型特征﹑注意事項等內(nèi)容。教學(xué)活動方面實習(xí)科室每周組織1～2次教學(xué)查房，主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)，臨床講座全員每月進行1次，實習(xí)科室每周1～2次，實習(xí)科室間隔2周組織病例討論會議，學(xué)生進行匯報并參與討論。④檢查(C)，每隔2月進行一次固定考核，其間可組織多次不定期小型測驗?？己藘?nèi)容包括本階段學(xué)習(xí)內(nèi)容及拓展內(nèi)容，目的在于檢驗本學(xué)習(xí)階段學(xué)員對知識和臨床操作技能的掌握程度。⑤處理(A)，通過技能操作﹑理論知識等考核結(jié)果，總結(jié)出本階段學(xué)員學(xué)習(xí)過程中的強勢環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，對于實施效果較好的教學(xué)方式可繼續(xù)沿用，對于尚存問題，則分析原因，制定強化教學(xué)質(zhì)量的方案，納入下一循環(huán)周期解決。

1.3 觀察指標(biāo)

成績考核：進修結(jié)束后，對所有學(xué)員進行考核，主要分為實際操作和理論知識兩大模塊，評分細(xì)則：生殖內(nèi)分泌專業(yè)基礎(chǔ)理論30分﹑體格檢查10分﹑病史采集10分﹑臨床操作技能25分，病歷書寫15分，臨床病例分析30分，總分120分。

教學(xué)方式評價：以自主設(shè)計調(diào)查問卷為工具，調(diào)查學(xué)員對教學(xué)法方式的評價，內(nèi)容包括該學(xué)習(xí)法能夠激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣及思維﹑是否有利于提高團隊合作能力﹑能夠提高學(xué)習(xí)效率等問題，收回問卷后對調(diào)查結(jié)果進行匯總，并按照人數(shù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

核心能力與自我效能感：兩組進修前﹑進修后采用中國注冊醫(yī)生核心能力量表與自我效能感量表(GSES)評估醫(yī)生的核心能力(合計條目58個，總分232，得分越高，醫(yī)生核心能力越強)與自我效能感(量表總分40分，得分越高，醫(yī)生心理狀態(tài)越佳)。

教學(xué)滿意度：以自主設(shè)計教學(xué)滿意度調(diào)查問卷為工具，主要包括教學(xué)方法﹑教學(xué)內(nèi)容﹑教學(xué)態(tài)度﹑教學(xué)氛圍等4個項目，每個項目5道題，每題1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明學(xué)生對教學(xué)越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組考核成績比較

觀察組學(xué)員總分高于對照組，其中病歷書寫﹑體格檢查﹑臨床技能及病例分析方面得分與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組考核成績比較(± s )

2.2 兩組教學(xué)效果評價比較

觀察組學(xué)員對教學(xué)模式基本持肯定態(tài)度，觀察組認(rèn)為教學(xué)模式可提升學(xué)習(xí)興趣﹑思維模式﹑團隊協(xié)作﹑自學(xué)效率等方面能力的人數(shù)比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組教學(xué)效果評價比較[n(%)]

2.3 兩組核心能力與自我效能感比較

兩組帶教前核心能力與自我效能感對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；兩組帶教后醫(yī)生核心能力與自我效能感得分得到明顯提高；觀察組帶教后核心能力與自我效能感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組核心能力與自我效能感比較[n(%)]

2.4 兩組學(xué)員對教學(xué)滿意度比較

觀察組實習(xí)生在教學(xué)方法﹑教學(xué)內(nèi)容﹑教學(xué)態(tài)度及教學(xué)氛圍四項滿意度評分方面結(jié)果分別為(24.13±0.31)分﹑(24.15±0.26)分﹑(24.22±0.23)分﹑(24.23±0.43)分，均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組學(xué)員對教學(xué)滿意度比較(± s )單位：分

3 討 論

生殖內(nèi)分泌科為婦產(chǎn)科學(xué)的單個分支，其與婦女一生各個階段的生理變化﹑病理變化以及保健措施等有密切聯(lián)系。本學(xué)科主要研究與生殖相關(guān)的內(nèi)分泌問題，由于人體發(fā)育過程十分復(fù)雜，生殖細(xì)胞的形成至分娩，機體各個系統(tǒng)都以其各自不同的形式參與其中，因此該課程學(xué)習(xí)難度相對較大，對教學(xué)質(zhì)量也提出了更加嚴(yán)格的要求。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為中心，灌輸式學(xué)習(xí)，學(xué)員被動性強，缺乏主動學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的精神，因此難以從新的角度認(rèn)識和解決問題，目前，如何培養(yǎng)思維和能力兼?zhèn)涞膹?fù)合型人才是臨床教育工作關(guān)注的重點問題。為了提高生殖內(nèi)分泌臨床帶教質(zhì)量和效率，實現(xiàn)對人才的全面培養(yǎng)，就需要帶教老師加強對臨床帶教模式與方法的創(chuàng)新和優(yōu)化。在創(chuàng)新和優(yōu)化臨床帶教模式與方法過程中，臨床帶教老師應(yīng)該綜合考慮學(xué)生的學(xué)習(xí)需求﹑學(xué)習(xí)要求﹑性格特點﹑興趣愛好。而PBL教學(xué)法及PDCA循環(huán)模式就是目前非常符合學(xué)生需求和要求，滿足學(xué)生興趣愛好的創(chuàng)新路徑。PBL教學(xué)法是一種以學(xué)生為中心，按照提出問題并引導(dǎo)學(xué)生解決問題的方式進行教學(xué)，教學(xué)過程中學(xué)生能充分發(fā)揮主人翁作用，帶教老師更多地充當(dāng)引路人或啟發(fā)者角色。同時，PBL教學(xué)過程中不僅能讓學(xué)生掌握所學(xué)的知識和內(nèi)容，亦可提升學(xué)生的綜合素質(zhì)與專業(yè)技能?？偨Y(jié)PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢如下：首先，PBL教學(xué)模式中重視對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生通過自學(xué)完成專業(yè)學(xué)習(xí)任務(wù)，帶教老師的職責(zé)更多為輔助學(xué)生學(xué)習(xí)，在學(xué)生面臨困境時提供指導(dǎo)。其次，PBL教學(xué)模式將實際問題作為臨床帶教活動的主軸線，其目的在于培養(yǎng)學(xué)生獨立分析與解決問題的能力。以生殖內(nèi)分泌可實習(xí)生帶教工作為例，通過PBL教學(xué)模式的應(yīng)用可促進師生之間互動，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及溝通能力。

PDCA循環(huán)由休哈特博士提出，戴明宣傳后得以普及，因此稱戴明環(huán)，該循環(huán)模式是全面質(zhì)量管理的重要依據(jù)，當(dāng)前在各行各業(yè)中均得以廣泛應(yīng)用。PDCA循環(huán)用于臨床帶教中，除調(diào)節(jié)帶教模式之外，更為重要的是承擔(dān)起帶教管理角色。為此，在執(zhí)行階段首要任務(wù)為進一步完善制度建設(shè)。對于帶教工作而言，可建立起臨床教學(xué)三級負(fù)責(zé)制度，改進實習(xí)管理模式，分管院長負(fù)責(zé)規(guī)劃化，科室部發(fā)揮協(xié)調(diào)與監(jiān)督作用，實習(xí)科室制定具體帶教計劃，并對實習(xí)情況進行評估，確保教學(xué)任務(wù)順利落實。通過完善管理制度，明確各崗位職責(zé)，為帶教工作順利開展奠定良好基礎(chǔ)。PDCA用于生殖內(nèi)分泌教學(xué)中具有以下優(yōu)點：(1)該方法能提升教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生的主觀能動性，強化紀(jì)律﹑法律意識，提升溝通﹑與他人合作能力，進一步充實理論基礎(chǔ)，并將其投入實踐，逐漸培養(yǎng)其臨床思維。(2)提升臨床帶教水平。PDCA實施過程中強化師資力量的建設(shè)，不僅能提升帶教老師的水平，亦可提升其教學(xué)意識與責(zé)任，并在教學(xué)過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗，形成新型的教學(xué)方法﹑教學(xué)技巧。(3)強化實習(xí)管理水平。PDCA循環(huán)法采用三級管理模式，能保證教學(xué)過程中各項制度的落實，提升相關(guān)管理人員責(zé)任意識，為不斷優(yōu)化帶教管理及帶教模式提供重要基礎(chǔ)。也可在組織與制度上保障臨床實習(xí)質(zhì)量。(4)提升臨床教學(xué)質(zhì)量。帶教過程中涵蓋教學(xué)評估﹑教學(xué)查房等內(nèi)容，具有規(guī)范實習(xí)考核作用。此類工作的開展可完善臨床教學(xué)質(zhì)量保障體系，優(yōu)化科室實習(xí)管理工作，不斷改進臨床教學(xué)質(zhì)量，最終實現(xiàn)實習(xí)管理水平的整體提升。

為提升教學(xué)質(zhì)量，本研究基于教學(xué)﹑質(zhì)量管理兩手抓的理念，將PBL與PDCA聯(lián)合應(yīng)用到生殖內(nèi)分泌科教學(xué)中，通過經(jīng)典病例進行教學(xué)，同時融入PDCA循環(huán)模式，不斷發(fā)現(xiàn)教學(xué)問題﹑解決問題，目的在于使教學(xué)質(zhì)量呈“螺旋式上升”。研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)員考核成績明顯高于對照組，臨床技能與病例分析方面得分尤甚，提示PBL聯(lián)合PDCA循環(huán)模式可有效提升學(xué)員實際動手能力與臨床病例分析能力，有利于培養(yǎng)高素養(yǎng)的復(fù)合型人才。此外，觀察組學(xué)員對教學(xué)模式評價高于對照組，提示PBL教學(xué)聯(lián)合PDCA模式相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式更能獲得學(xué)員認(rèn)可。這是因為PBL教學(xué)聯(lián)合PDCA模式更強調(diào)為學(xué)生構(gòu)建一種靈活﹑開放﹑自主的學(xué)習(xí)環(huán)境，且在循環(huán)質(zhì)量提升過程中，實現(xiàn)對學(xué)習(xí)的不斷革新﹑優(yōu)化，這對提高學(xué)生學(xué)習(xí)的有效性具有重要的意義。

兩組帶教后醫(yī)生核心能力與自我效能感得分得到明顯提高；觀察組帶教后核心能力與自我效能感得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。兩組學(xué)員對教學(xué)滿意度比較，觀察組實習(xí)生在教學(xué)方法﹑教學(xué)內(nèi)容﹑教學(xué)態(tài)度及教學(xué)氛圍四項滿意度評分方面結(jié)果分別為(24.13±0.31)分﹑(24.15±0.26)分﹑(24.22±0.23)分﹑(24.23±0.43)分，均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。這是因為PBL教學(xué)聯(lián)合PDCA模式更加符合現(xiàn)代學(xué)生的身心發(fā)展需求和要求，可以有效激發(fā)學(xué)生的興趣性﹑能動性，進而提高學(xué)生的臨床帶教有效性。而符合學(xué)生需求和要求的教學(xué)模式自然可以獲得學(xué)生的認(rèn)可和喜愛。

綜上所述，PBL教學(xué)聯(lián)合PDCA模式用于生殖內(nèi)分泌教學(xué)的效果確切，可有效提升學(xué)員學(xué)習(xí)興趣﹑提高學(xué)員臨床實踐能力，培養(yǎng)其臨床思維，在臨床教學(xué)中不失為高效可行的教學(xué)模式。