何珊珊

摘要：目的 探討妊娠期上消化道出血圍生期的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)產(chǎn)科1例妊娠期上消化道出血的患者進(jìn)行回顧性分析?？偨Y(jié)產(chǎn)前病情評(píng)估重要性、消化道出血時(shí)的救治配合及產(chǎn)后多器官功能障礙的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 該患者經(jīng)過救治與護(hù)理，住院期間恢復(fù)良好，母嬰康復(fù)出院。結(jié)論 對(duì)患者產(chǎn)前的病史及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，并做出預(yù)見性的判斷與處理，在選擇消化道出血的治療方式上，充分告知家屬及患者，權(quán)衡利弊的同時(shí)最大程度保障母嬰安全，選擇合理輸血方案對(duì)患者疾病治療及預(yù)后具有積極意義。

關(guān)鍵詞：妊娠;上消化道出血;護(hù)理

上消化道出血（uper gastrointestinal hemorrhage， Ugih） 是指患者臨床表現(xiàn)出屈氏韌帶以上消化器官出血的癥狀，主要由消化性潰瘍、胃黏膜病變、高壓性胃病等疾病所引發(fā)，是消化科、急癥科常見的疾病之一[1]。上消化道出血具體來說就是食道、十二指腸、胃等部位的出血，其發(fā)病原因多數(shù)是潰瘍、黏膜病變和糜爛、食管胃底靜脈曲張破裂，少數(shù)是由全身性疾病誘發(fā)[2]。同時(shí)妊娠對(duì)適齡婦女而言是一個(gè)非常特殊的生理時(shí)期，在該階段，胚胎和胎兒會(huì)在母體內(nèi)發(fā)育、成長(zhǎng)，從而使得適齡婦女身體雌激素和孕激素等激素的分泌增加，其身體機(jī)能通常也會(huì)發(fā)生變化，如表現(xiàn)出胃酸分泌減少、胃排空時(shí)間延緩等生理現(xiàn)象，由此也易導(dǎo)致上消化道出血、腸道炎癥等消化疾病的產(chǎn)生[3]。其次，妊娠期婦女受體內(nèi)胎兒的影響，內(nèi)分泌往往相對(duì)紊亂，其消化系統(tǒng)的功能也較正常人群較低，一旦出現(xiàn)上消化道出血的癥狀，如不及時(shí)治療便會(huì)引發(fā)患者周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[4]。2021年10月浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)成功救治1例妊娠期消化道出血合并多器官功能障礙患者?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1病案介紹

患者，女，27歲，因“停經(jīng)34周，下腹緊縮感2天”予2021年10月23日15：50入院，孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2021年2月27日。孕婦2021年3月18日于浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)行凍胚移植，停經(jīng)1+月浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)查B超示宮內(nèi)早孕。孕5周因“先兆流產(chǎn)”于省立同德醫(yī)院住院保胎治療，查B細(xì)胞6.8 %，白細(xì)胞介素（IL） -6 7.3 pg/ mL，磷脂抗體及ANA陰性，住院期間予達(dá)芙通、補(bǔ)佳樂、芬嗎通、速碧林、黃體酮、強(qiáng)的松、間苯三酚治療，后癥狀好轉(zhuǎn)出院。停經(jīng)13周再次因“先兆流產(chǎn)”在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)住院保胎治療 [黃體酮20 mg肌注，達(dá)芙通口服及磺達(dá)肝癸鈉注射液（預(yù)充） 2.5 mg皮下注射1次/ 日等保胎治療及強(qiáng)的松1片/ 日對(duì)癥治療 ]，出院后持續(xù)予安卓1支皮下注射1次/ 日、潑尼松片5 mg口服1次/ 日、阿司匹林2.5 mg口服2次/ 日、賽能片1片口服1次/ 日治療至今，停經(jīng)4+月自覺胎動(dòng)并持續(xù)至今無(wú)明顯異常。今停經(jīng)34周時(shí)感下腹緊縮感，至浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)就診，胎心監(jiān)護(hù)提示：見宮縮不規(guī)則，門診擬“先兆早產(chǎn)、孕3產(chǎn)0孕34周頭位待產(chǎn)，珍貴兒”入院。查體：脈搏：94次/ 分;呼吸：18次/ 分;血壓：122/ 69 mmHg;體溫：37.2℃;神清，精神可，心肺聽診無(wú)殊，腹膨隆如孕月，雙下肢無(wú)水腫。產(chǎn)科情況：宮底高30 cm，腹圍91 cm，先露頭，銜接浮;胎數(shù)：1胎;胎位：頭位;胎心：150次/ 分;胎兒體重估計(jì)：2500 g;宮縮：不規(guī)則;陰道檢查：未行。2021年10月23日浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院濱江院區(qū)產(chǎn)科B超：胎位：LOA;胎心：141次/ 分;胎動(dòng)：可見;雙頂徑（cm） ：8.43;股骨長(zhǎng)（cm） ：6.36;胎盤：后壁，Gr Ⅱ級(jí)。羊水指數(shù)（cm） ：14.21;臍動(dòng)脈S/ D=2.03。其它：頸前見U形壓跡。產(chǎn)科特殊單項(xiàng)檢查：孕母宮頸管長(zhǎng)約2.19 cm，目前內(nèi)口閉。入院后予鹽酸利托君注射液、阿托西班抑制宮縮保胎治療，后出現(xiàn)嘔吐、吐血，量約500 mL.消化科會(huì)診后予禁食、補(bǔ)液、抑酸，護(hù)胃，促胎肺成熟，病情平穩(wěn);10月27日復(fù)查血常規(guī)Hb 66 g/ L、肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶230 μ/ L，谷草轉(zhuǎn)氨酶226 μ/ L，大便隱血++++，D-二聚體1950 μg/ L，血漿纖維蛋白原1.54 g/ L，提示血色素進(jìn)行性下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，行多學(xué)科討論，尋找病因，完善肝膽B(tài)超、心臟B超檢查，告知患者及家屬現(xiàn)孕34周，血紅蛋白進(jìn)行性下降，肝功能升高，纖維蛋白原進(jìn)行性減少，需予繼續(xù)禁食、補(bǔ)液、抑酸、護(hù)胃、降酶，糾正貧血及低蛋白、低纖維原蛋白血癥，告知目前胎兒已促胎肺完成，如需評(píng)估病情，同時(shí)查找病因，需行胃鏡檢查治療，告知病情，孕婦及家屬要求全麻下行急診終止妊娠后再行胃鏡檢查治療。10月28日完善檢查，報(bào)疑難審批后，行急診行剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合術(shù)中胃鏡檢查。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血400 mL，胃鏡檢查提示胃球部陳舊性及新鮮潰瘍各1處，考慮胃出血可能性大。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。10月29日由ICU轉(zhuǎn)回產(chǎn)科，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮良好，出血少，無(wú)惡心嘔吐、便血等不適。血化驗(yàn)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×109/ L、血紅蛋白92 g/ L、氨基端B型利鈉肽原2313 pg/ mL、谷丙轉(zhuǎn)氨酶193 U/ L。10月30日，予流質(zhì)，護(hù)胃，抑酸，予頭孢呋辛1.5 g/ 12 h圍術(shù)期預(yù)防性抗感染、天晴甘美護(hù)肝、輸人血白蛋白、血漿、纖維蛋白原等對(duì)癥治療。10月30日血化驗(yàn)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.9×109/ L↑、血紅蛋白104 g/ L↓、血小板計(jì)數(shù)52×109/ L↓、肌鈣蛋白-I 0.122 ng/ mL↑、總蛋白57.1 g/ L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶220 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶89 U/ L↑、乳酸脫氫酶594 U/ L↑、超敏C-反應(yīng)蛋白27.1 mg/ L、氨基端B型利鈉肽原1184 pg/ mL↑、血漿纖維蛋白原2.58 g/ L、D-二聚體19110 μg/ L。繼續(xù)對(duì)癥支持補(bǔ)充，同時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血譜、肝腎功能、3 P試驗(yàn)、電解質(zhì)、心肌酶譜。11月3日血化驗(yàn)提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.6×109/ L、血紅蛋白100 g/ L↓、血小板計(jì)數(shù)98×109/ L↓;凝血譜全套：凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度86.0 %↓、血漿纖維蛋白原2.35 g/ L、抗凝血酶-Ш 57.0 %↓、D-二聚體5180 μg/ L（FEU）↑;肝功能常規(guī)：白蛋白32.8 g/ L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶90 U/ L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U/L↑;24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示：1.竇性心律，2.房性早搏共發(fā)生6次，占總心搏數(shù)的<0.1 %，包括4次單發(fā)房早，1次成對(duì)房早?，F(xiàn)術(shù)后肝功能明顯好轉(zhuǎn)，凝血功能、心肌酶譜基本正常，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況良好，予出院。

2護(hù)理措施與評(píng)價(jià)

2.1 有出血的危險(xiǎn)

（1） 產(chǎn)前護(hù)理。上消化道出血急性期，患者需要絕對(duì)臥床休息，正確指導(dǎo)患者保持平臥位姿勢(shì)，腿部稍稍抬高，保證腦部具有充足的血液，開通兩路靜脈通路及時(shí)補(bǔ)充血容量，并根據(jù)出血量判斷出血位置、性質(zhì)等。對(duì)于伴有嘔吐患者，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，避免發(fā)生誤吸或嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起窒息，并禁止飲食。正確評(píng)估嘔吐量、顏色和形狀，及時(shí)評(píng)估記錄，匯報(bào)醫(yī)生。

（2） 產(chǎn)后護(hù)理。返回病房后觀察患者子宮收縮、出血量及嘔吐、便血情況，觀察有無(wú)牙齦出血及皮膚黏膜情況，有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑等。遵醫(yī)囑縮宮、抑酸、護(hù)胃、降酶，糾正貧血及低蛋白、低纖維原蛋白血癥治療。待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行飲食干預(yù)，飲食過程中遵循“多餐少飲”原則，由流質(zhì)慢慢過渡到普食，避免攝入刺激性及堅(jiān)硬難消化的食物，降低急性上消化道大出血復(fù)發(fā)率?；颊叱鲈呵盁o(wú)嘔吐、便血及消化道出血的其他癥狀出現(xiàn)。

2.2 有栓塞的危險(xiǎn)

患者產(chǎn)后出現(xiàn)D-二聚體 > 19110 μg/ L，血小板計(jì)數(shù)52×109/ L，與消化道出血后引發(fā)纖溶亢進(jìn)凝血功能紊亂有關(guān)。在治療出血的過程中，也要警惕栓塞的發(fā)生。指導(dǎo)患者每日飲水達(dá)2000 mL，關(guān)注出入量是否平衡，防止入量太少或者出量太多，導(dǎo)致血液進(jìn)一步濃縮，加重栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)穿著彈力襪，每日觀察皮膚情況，同時(shí)囑患者在床上做踝泵運(yùn)動(dòng)及抬腿運(yùn)動(dòng)，予以床邊指導(dǎo)并監(jiān)督。待病情穩(wěn)定后協(xié)助患者床邊下床活動(dòng)，每日3次，每次至少半小時(shí)。若患者出現(xiàn)胸悶、氧合下降、雙下肢不等大等情況立即匯報(bào)醫(yī)生。關(guān)注血化驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。患者住院過程中未發(fā)生栓塞，順利出院。

2.3 潛在并發(fā)癥

內(nèi)鏡檢查可導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛，插管后患者容易出血聲音嘶啞、咽痛、痰液分泌增多。消化道出血容易發(fā)生出血休克急性貧血等并發(fā)癥，機(jī)體凝血因子及血小板相關(guān)功能存在異常情況。患者在住院期間出現(xiàn)肝酶升高繼而出現(xiàn)肝損害，心肌酶譜升高，凝血功能紊亂情況。關(guān)注患者實(shí)驗(yàn)室及心電圖檢查，如患者出現(xiàn)胸悶、氣促、咯血情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。產(chǎn)后繼續(xù)關(guān)注患者凝血功能情況，警惕因凝血功能紊亂導(dǎo)致產(chǎn)后出血的增多，及時(shí)補(bǔ)充纖維蛋白原糾正凝血功能。

2.4 有感染的危險(xiǎn)

患者因出血過多機(jī)體抵抗力下降，及剖宮產(chǎn)手術(shù)侵入性操作，同時(shí)妊娠期上消化道出血患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后常出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等癥狀[5]，遵醫(yī)囑對(duì)患者作抗感染或止痛治療。因而繼續(xù)頭孢呋辛鈉BID靜滴，監(jiān)測(cè)體溫2次/ 日，關(guān)注血化驗(yàn)情況，尤其是CRP、WBC等感染性指標(biāo)。注意產(chǎn)婦主訴，如有發(fā)熱情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。每日更換傷口敷料，評(píng)估傷口愈合情況，每天評(píng)估惡露的顏色，有無(wú)臭味，子宮有無(wú)壓痛等產(chǎn)褥感染的發(fā)生。該患者在住院期間，未出現(xiàn)體溫升高的臨床表現(xiàn)，使用抗生素后CRP、WBC等感染性指標(biāo)持續(xù)下降至正常，傷口愈合良好，順利康復(fù)出院。

2.5 焦慮

心理疏導(dǎo)也是護(hù)理的重要內(nèi)容。在臨床上，適齡婦女在妊娠期間的激素分泌出現(xiàn)變化，容易出現(xiàn)嘔吐、便秘等癥狀，往往引發(fā)患者出現(xiàn)焦慮、沮喪等情緒，尤其是妊娠期伴上消化道出血患者，其焦慮程度往往較正常孕婦高，甚至常伴有一定的抑郁癥狀，這些都是內(nèi)鏡治療過程中存在的不利因素[6]。有效的心理護(hù)理干預(yù)有利于減緩患者焦慮和抑郁的情緒，使其以穩(wěn)定的心態(tài)參與、配合治療，從而提高治療的效果。由于妊娠期家屬的顧慮比較大，應(yīng)耐心細(xì)致地做好解釋工作，只有盡早解除病灶，才是治療的最佳選擇，對(duì)母嬰才最有利的。

2.6 有受傷的危險(xiǎn)

患者因出血過多出現(xiàn)體能虛弱、乏力，下床活動(dòng)可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、眼花、黑蒙等癥狀，告知患者及陪伴的家屬，第一次下床活動(dòng)時(shí)告知責(zé)任護(hù)士，讓護(hù)士進(jìn)行床邊評(píng)估和指導(dǎo)。遵守“三步曲”的原則，切記不能空腹，防止因血糖低出現(xiàn)暈厥，穿防滑的鞋子，夜間起夜上廁所時(shí)，不能摸黑，臥床休息時(shí)，拉起床邊護(hù)欄。地面有水漬請(qǐng)繞行。

2.7 母乳喂養(yǎng)中斷

與高危新生兒轉(zhuǎn)兒科有關(guān)，告知產(chǎn)婦及家屬純母乳喂養(yǎng)的重要性，教會(huì)產(chǎn)婦正確擠奶方法，強(qiáng)調(diào)夜間擠奶，交替進(jìn)行。產(chǎn)婦能主動(dòng)按時(shí)擠奶，方法正確。

3討論

阿司匹林對(duì)胃腸道的損傷表現(xiàn)多樣，而LDA以無(wú)癥狀的胃黏膜糜爛和潰瘍較為多見.其發(fā)生率約為50 %。阿司匹林損傷胃腸道的機(jī)制包括對(duì)上皮細(xì)胞的直接損傷和對(duì)血小板環(huán)氧合酶（COX） I活性產(chǎn)生持續(xù)抑制兩個(gè)方面，導(dǎo)致應(yīng)用LDA預(yù)防血栓形成的同時(shí)有引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。患者產(chǎn)前一直服用小劑量的阿司匹林直到入院，胃鏡檢查提示胃球部陳舊性及新鮮潰瘍各1處，考慮胃出血可能性大。輸注成分血能有效降低不良反應(yīng)，原因考慮分析是消化道大出血大部分在急性輸血階段，出血初期，機(jī)體血液結(jié)合自身體液自行調(diào)節(jié)，儲(chǔ)存血輸入血液循環(huán)內(nèi)，組織間液白蛋白會(huì)進(jìn)入血循環(huán)，因此減少不良反應(yīng)。選擇合理輸血方案對(duì)患者疾病治療及預(yù)后具有積極意義。

適齡婦女在妊娠期間受胎兒的影響，身體的內(nèi)分泌往往發(fā)生變化，從而導(dǎo)致其消化系統(tǒng)的功能下降，并由此引發(fā)各類消化系統(tǒng)疾病如上消化道出血等，這對(duì)患者的正常生活造成了極大的影響，甚至嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。內(nèi)鏡是臨床治療上消化道出血的重要技術(shù)，但內(nèi)鏡的檢查、治療較為繁復(fù)，其操作過程需要醫(yī)生和護(hù)理人員密切配合，尤其針對(duì)妊娠期患者這一特殊群體，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體體征和癥狀做好術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理干預(yù)，避免各類風(fēng)險(xiǎn)因素并確保治療順利進(jìn)行，除此之外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和健康教育，從而提高患 者在治療中的配合度并有效改善預(yù)后。

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