陳婷婷 孫晶

【摘 要】 目的：系統(tǒng)地評價中藥貼敷神闕穴治療妊娠惡阻的臨床治療效果。方法：應用計算機檢索中國期刊全文數(shù)據庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、維普、萬方等國內數(shù)據庫中有關中藥貼敷神闕穴作用于妊娠惡阻的臨床隨機對照試驗研究的文獻。檢索年限為數(shù)據庫建庫以來至2020年9月16日。根據Cochrane協(xié)作網所提供的偏倚風險評價工具中的Jadad評分量表對所有文獻進行質量評價。采用Rev Man 5.3軟件對中藥貼敷神闕穴治療妊娠惡阻的臨床治療效果進行Meta分析。結果：共納入文獻16篇，6篇文章為高質量文獻，10篇為低質量文獻，共1150例，治療組579例，對照組571例。進行異質性查驗，結果顯示無明顯的異質性（P=0.98，I2=0%），所以采用固定效應模型，歸并結果顯示，效應量均位居垂直線右側，說明在總有效率方面的差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P﹤0.00001），Meta分析結果顯示：中藥貼敷神闕穴組治療妊娠惡阻的治療效果明顯優(yōu)于對照組，臨床治療效果的合并效應量[OR=4.66，95%CI（3.08，7.03）]，可認為中藥貼敷神闕穴治療妊娠惡阻效果較好，相比較其他療法療效更高。漏斗圖展示對稱性相對可以，提示納入的16篇文獻中不存有較大的偏倚。結論：中藥貼敷神闕穴治療妊娠惡阻有一定的優(yōu)勢，但由于納入研究的文獻質量可能一般，上述結論仍需要增加一些大樣本、高質量的隨機對照雙盲臨床試驗來證明。

【關鍵詞】 妊娠惡阻;中藥貼敷;神闕穴;Meta分析;臨床療效

【中圖分類號】R271.41?? 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）09-0083-07

Meta Analysis of Clinical Effect of Shenque Acupoint Application on Hyperemesis Gravidarum

CHEN Tingting1 SUN Jing2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;

2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000，China

Abstract：Objective To systematically evaluate the clinical effect of Shenque acupoint application combined with Traditional Chinese medicine in the treatment of hyperemesis gravidarum.Methods Chinese journal full-text Database （CNKI）， Chinese biomedical literature database， Weipu， Wanfang and other domestic databases were used to search the literature of randomized controlled trials on the efficacy of acupoint application shenque in the treatment of pregnancy and vomiting. Year retrieved since establishment of database - September 16， 2020. The quality of all literature was assessed using the Cochrane Jadad rating scale. The clinical effect of Shenque acupoint application on hyperemesis gravidarum was analyzed with Revman 5.3 software Meta.? Results A total of 16 articles were included in this study， including 6 articles of high quality and 10 articles of low quality， including 1150 cases in the treatment group， 579 cases in the control group and 571 cases in the control group. The heterogeneity test showed no statistical heterogeneity （P=0.98， I2=0%）， so the fixed-effect model was adopted. The comprehensive results showed that the curative effects were all on the right side of the vertical line， and the total effective rate difference was statistically significant （P<0.00001）. Meta analysis results showed that the therapeutic effect of acupoint application shenque was significantly better than that of the control group， with a comprehensive clinical efficacy of 4.66，95%CI（3.08，7.03）]. Therefore， it can be considered that the therapeutic effect of acupoint application shenque in the treatment of hyperemesis gravidarum is superior to other therapies. The funnel plot showed good symmetry， suggesting that there was no significant publication bias in the 16 included studies.Conclusion Shenque acupoint application in the treatment of hyperemesis gravidarum has some advantages， but the quality of the included literature is poor. These conclusions need to be confirmed by the addition of large samples and high-quality randomized controlled double-blind clinical trials.

Key words：Hyperemesis Gravidarum;Acupoint Application;Shenque Acupoint;Meta Analysis;Clinical Efficacy

妊娠惡阻病是指妊娠早期沖脈之氣夾胃氣、肝火、痰飲上逆，胃失和降而致嚴重的惡心吐逆，頭暈惡食，甚則食入即吐的疾病[1-3]。本病相當于西醫(yī)婦產科學的妊娠劇吐。妊娠惡阻的主癥是妊娠期出現(xiàn)嚴重的惡心吐逆，甚則食入即吐[4]?；旧纤械娜焉飷鹤璐蠖喟l(fā)生于孕9周前，嚴重者出現(xiàn)嗜睡、意識不清、譫妄甚至昏厥、死亡現(xiàn)象[5]。近年來，穴位貼敷治療妊娠惡阻的臨床報道日益增多，但是否有效尚缺乏有力的證據，本研究將采用 Cochrane 系統(tǒng)綜述方法，整理回顧以中藥貼敷療法為主治療妊娠惡阻的研究，并進行Meta 分析，評價中藥貼敷療法的有效性和安全性，得出較為客觀的結論，以期為臨床診療實踐提供循證醫(yī)學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 根據Cochrane標準，運用計算機手工檢索文獻，檢索CNKI、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫等國內數(shù)據庫中有關中藥貼敷神闕穴應用于妊娠惡阻的臨床隨機對照研究的文獻。檢索日期為數(shù)據庫建庫以來至2020年9月16日。

1.2 檢索策略 題名或關鍵詞為“（惡阻or妊娠惡阻or妊娠劇吐or妊娠嘔吐）and貼敷and隨機”。

1.3 納入標準 ①研究類型：選用中藥貼敷神闕穴治療妊娠惡阻的臨床隨機試驗的療效類文獻。 ②研究對象：符合妊娠惡阻或妊娠劇吐的臨床確診標準，年齡及受孕次數(shù)不限制。③干預措施：治療組為中藥外敷神闕穴，中藥多為生姜、半夏、陳皮等藥，或中藥外敷神闕穴聯(lián)合對照組的治療措施。對照組為西醫(yī)常規(guī)治療，補充水和電解質，輸液中加入維C、KCL等;多用維生素B6作為一線止吐劑;若兼并代謝酸中毒者給予乳酸鈉或碳酸氫鈉;營養(yǎng)不良者，給以必需的脂肪乳、氨基酸靜脈滴入[6]。④結局指標：主要觀察指標為總有效率，即為（治愈+顯效+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。次要指標多為治療后尿酮體轉陰率、主要癥狀緩解率、血鈉、血鉀、CO2結合力、復發(fā)率、終止妊娠率以及住院時間等。

1.4 排除標準 ①葡萄胎;②妊娠合并其他疾?。喝绮《拘愿窝住⒓毙阅懩已?、急性胃腸炎等;③可引起劇烈嘔吐的其他內科疾病;④動物實驗;⑤綜述類文獻;⑥會議類文獻;⑦經驗類描述性文獻;⑧個案報道;⑨重復發(fā)表的文獻;⑩貼敷穴位不是神闕穴;B11非RCT試驗。

1.5 文獻篩選 由兩名經過系統(tǒng)培訓的篩選人員分別進行，篩選者的檢索方式不受發(fā)表類型的限制，根據所制定的納入標準及排除標準進行初篩，包括題目、摘要的內容契合度，排除顯然不符合標準的研究。然后通過詳細閱讀全文進行復篩，排除不符合標準的文獻，并簡單標明原因;合并復篩結果 ，若存在分歧，需經過討論裁決，或經第三方合理評價是否選用。

1.6 資料提取 對最終納入研究進行編號，提取相應內容，包含研究題目、筆者姓名、發(fā)刊年份、樣本量、觀察組與對照組干預措施、療程天數(shù)、結局指標、隨機方法等。

1.7 文獻質量評價 由兩名經過培訓的評價人員進行文獻質量評分，應用Cochrane偏倚風險評價工具[7]，采用改良的Jadad 評分量表進行隨機對照試驗文獻的質量評分，計分條目包括：①隨機序列的產生的是否恰當;②隨機化隱藏;③盲法;④退出與失訪。如果對某項證據質量存在分歧，再由第三者仲裁解決，以避免選擇證據時出現(xiàn)偏倚。

1.8 統(tǒng)計學處理 采用Rev Man 5.3軟件對符合標準文獻的數(shù)據進行Meta分析。對納入研究的數(shù)據進行異質性分析，如果P>0.1，I2<50%，說明研究結果異質性無統(tǒng)計學意義，即說明各項研究間相似性較高，所以采用固定效應模型來計算合并效應量;反之，如果P≤0.1，I2≥50%，則說明異質性有明顯統(tǒng)計學差異，根據可能出現(xiàn)異質性的因素來進行亞組分析，如果僅有統(tǒng)計學異質性時，即采用隨機效應模型來計算合并效應量，否則進行描述性分析。計數(shù)資料采用優(yōu)勢比（OR）及95%CI作為分析統(tǒng)計量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。最后對納入的研究運用漏斗圖來分析可能存有的偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選情況 運用計算機檢索相應文獻，四大數(shù)據庫共檢索到文獻313篇，去掉重復文獻，剩余文獻162篇，通過閱讀題目和摘要的內容進行初篩，符合文獻數(shù)目為40篇，再通過仔細閱讀全篇進行復篩，合格文獻數(shù)目為17篇，其中1篇文獻存在分歧，經第三者仲裁決定舍去該篇文獻，最終符合標準文獻16篇。

2.2 文獻基本特征及質量評價 最終納入的16篇研究均為臨床RCT，均按照隨機對照原則進行分組，共有受試者1150例，包括觀察組579例，對照組571例。其中有4篇[8-11]均采用隨機數(shù)字表的方法進行隨機分配，故此4篇文獻發(fā)表偏倚風險較低，均為高質量文獻;還有2篇[12-13]運用就診順序分配，余10篇[14-23]只提到隨機并未說明使用何種方法進行隨機分配。其中有1篇[13]刊登在中國科技核心和中文核心雙核雜志，3篇[12，14-15]文獻刊登在中國科技核心單核雜志。有4篇[12，14，17，23]報道了隨訪及復發(fā)率，有3篇[9，14，17]報道了安全性評價結果，有1篇[11]報道了不良反應情況。16篇文獻均未報告隨機化隱藏以及盲法，或許會存有選擇性偏倚。納入文獻的基本信息及質量評分見表1。

2.3 臨床有效率的Meta分析 所納入的16篇研究均對臨床總有效率進行了描述，對各項研究進行異質性檢驗（P=0.98，I2=0%），顯示異質性無統(tǒng)計學意義，則說明各項研究之間的同質性較好，采用固定效應模型分析。Meta分析結果：中藥貼敷神闕穴或聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)組與常規(guī)西醫(yī)組的差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P﹤0.00001），臨床治療效果的合并效應量[OR=4.66，95%CI（3.08，7.03）]，說明中藥貼敷神闕穴或聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)組的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)組。如圖1所示。

2.4 主要癥狀的Meta分析

2.4.1 嘔吐癥狀 4項[12，14，17，20]研究比較了治療組與觀察組診治前后的嘔吐癥狀的變化，4項研究進行異質性檢驗，無統(tǒng)計學意義（P=0.38，I2=2%），即采用固定效應模型分析，結果顯示：治療組治療嘔吐癥狀效果明顯優(yōu)于對照組（OR=4.13，95%CI[2.46，6.94]，P﹤0.00001）。

2.4.2 食欲不振（厭食）癥狀 2項[12，20]研究比較了觀察組與對照組診治前后的食欲不振（厭食）癥狀的變化，兩項研究進行異質性檢驗，無統(tǒng)計學意義（P=0.37，I2=0%），即采用固定效應模型進行分析，結果顯示：治療組治療食欲不振（厭食）癥狀效果明顯優(yōu)于對照組（OR=2.11，95%CI[0.98，4.55]，P=0.06），但2項研究差異不具有統(tǒng)計學意義。

2.5 尿酮體轉陰率Meta分析 4項[9，14，17-18]研究比較了治療前后治療組與對照組的尿酮體的變化，對4項研究進行異質性的檢驗（P=0.45，I2=0%），顯示異質性無統(tǒng)計學意義，則說明各項研究間一致性較好，故采用固定效應模型進行分析，結果示：治療組的尿酮體轉陰率顯著高于對照組 [OR=3.78，95%CI（1.86，7.67），P﹤0.0002]。如圖2所示。

2.6 復發(fā)率Meta分析 4篇[12，14，17，23]文獻有隨訪報道，其中復發(fā)例數(shù)為觀察組22例，對照組87例。計算結果示，治療組復發(fā)率為11.57%（22/190），對照組為47.02%（87/185），2組異質性檢驗結果：（P=0.44，I2=0% ），異質性較小。Meta分析結果顯示兩組復發(fā)率差異具有統(tǒng)計學意義[OR=0.14，95%CI（0.08，0.24），P﹤0.00001]。說明中藥貼敷或聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)補液組治療妊娠惡阻的復發(fā)率明顯低于常規(guī)西醫(yī)補液組。如圖3所示。

2.7 發(fā)表偏倚評價 中藥貼敷神闕穴或聯(lián)合西醫(yī)和西醫(yī)常規(guī)治療妊娠惡阻可視化漏斗圖分析如圖4所示，以納入各項研究的OR值為橫坐標，SE（log[OR]）為縱坐標，結果顯示對稱性相對較好，提示納入的16篇研究中無較大的發(fā)表偏倚。

3 討論

妊娠劇吐，是孕婦在妊娠初期出現(xiàn)的不同程度的惡心和吐逆等病癥的癥候群[24]。中醫(yī)[25]認為，惡阻的發(fā)生多因沖氣上逆、胃失和降所導致。近些年來，隨著人們對妊娠惡阻病的重視，眾多研究[26]表明中西醫(yī)結合治療可以顯著提高其臨床治療效果，且中醫(yī)治療花費較少且副作用較低。常見的中醫(yī)療法包括：穴位貼敷、耳穴壓豆、針灸、穴位注射、中藥湯劑、直腸灌入等。其中穴位貼敷法能達到穴位刺激和藥物的兩重作用，并且更加經濟方便，孕者普遍接受率高，臨床效果甚為明顯，已經被越來越多的醫(yī)務人員所認同。西醫(yī)[27]也認為中藥穴位貼敷的藥物可以直接作用于神闕穴，且該處皮膚角質層較薄，筋膜腹膜相連，故滲透性較好，藥液透過皮膚組織進入血液循環(huán)，提高血藥濃度使治療效果翻倍，是治療妊娠惡阻的首選方法。

神闕穴是穴位貼敷療法的常用穴位，位于臍中部，即為肚臍，屬任脈，是下焦的樞紐，又稱“下丹田”“氣舍”等，始見于《素問·氣穴論篇》“藏俞五十穴，……齊一穴，……針之所由行也”。神闕穴具有和胃理腸、溫補下元、補腎益氣、培元固本、調經止痛、回陽固脫等功效[28]。中醫(yī)認為，神闕穴位于臍孔，是胎出生之時連系臍帶以供胎兒營養(yǎng)的場所，又被稱為“命蒂”。明代李時珍《本草綱目》曰：“胎在母腹，臍連于胞……故謂之臍，臍之為言齊也?！碧嚎看藢m闕運送營養(yǎng)、灌輸遍身，使胎體逐漸發(fā)育，因此命其名為“神闕”。 神闕穴的解剖學特點，與胃及小腸、大腸相鄰，能夠健脾和胃[8]，因此，對于發(fā)生妊娠惡阻的孕婦來說，運用神闕穴中藥貼敷法進行治療，能夠非常有效地緩解其惡心、嘔吐的癥狀。神闕穴的取穴很簡便，與其他穴位比較，該穴簡單易取，且無創(chuàng)無痛苦，孕者順從性較好[29]。本研究中選用貼敷神闕穴的中藥液有半夏、生姜、陳皮、砂仁、丁香等[14]。半夏辛溫，有燥濕化痰、降逆止嘔之效;生姜辛微溫，能溫中止嘔、解毒等，有“嘔家圣藥”之譽，且能解半夏之毒;陳皮苦辛性溫，能降能行，功效有理氣健脾、燥濕化痰之效;砂仁辛溫，有化濕開胃、理氣安胎等之效;丁香辛溫，溫胃散寒、降逆止嘔，是治療胃寒嘔吐、呃逆之要藥。

由于中藥貼敷的特殊性，很難對患者以及研究者進行盲法操作，在所納入的16項研究中對于盲法的應用存在偏倚，對研究結果的可靠性有一定的影響。并且16篇研究均未報告隨機化隱藏，或許會存在選擇性偏倚。有4篇[12，14，17，23]報道了隨訪及復發(fā)率，有3篇[9，14，17]報道了安全性評價結果，有1篇[23]報道了不良反應情況，余項研究均未報道，導致隨訪率、安全性及不良反應報告不足，有待進一步證實研究結果。

本研究結果顯示：經過相應療程治療后中藥貼敷神闕穴或聯(lián)合補液組治療妊娠惡阻的總有效率顯著高于對照組[OR=4.66，95%CI（3.08，7.03），P﹤0.00001]，主要癥狀好轉率優(yōu)于對照組，尿酮體轉陰率高于對照組 [OR=3.78，95%CI（1.86，7.67），P﹤0.0002]，復發(fā)率低于對照組[OR=0.14，95%CI（0.08，0.24），P﹤0.00001]。妊娠惡阻西醫(yī)治療有一定的限制性，中醫(yī)可根據辨證論治有針對性地治療每位孕婦。另外因妊娠惡阻患者本身食欲較差，對口服藥物接受度較低。中藥貼敷[30]作為外治法和其他療法相比有很多優(yōu)點。中藥湯劑服用困難、服藥后使嘔吐加重;針灸操作不便，還需要研究者掌握一定的專業(yè)知識和臨床經驗;穴位注射有一定的痛感，孕者的順從性較差。而中藥貼敷既可以刺激穴位又可以通過藥物滲透對脾胃功能的恢復起到雙重調節(jié)作用。本研究也證實了中藥貼敷神闕穴治療妊娠惡阻的有效率明顯優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療，但同時還需要注意的是納入的研究有潛在的偏倚，臨床隨機對照試驗還需要規(guī)范化設計，完善隨機序列的產生以及隨機化的隱藏，還有盲法的應用以及相應的隨訪。為了中藥外敷治療妊娠惡阻能在臨床上得到廣泛的運用和推廣，還需要更多的大樣本、高質量、偏倚性低的隨機對照試驗來進一步證實中藥貼敷神闕穴治療妊娠惡阻的療效和安全性。

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（收稿日期：2021-09-10 編輯：黃麗君）