[ 摘要 ]醫(yī)保支付方式的改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的一項(xiàng)關(guān)鍵內(nèi)容，改革后醫(yī)療服務(wù)行為將得到規(guī)范。本文對醫(yī)保支付方式改革帶來的影響進(jìn)行分析，進(jìn)一步提出醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的有效對策。

[ 關(guān)鍵詞 ]醫(yī)保支付方式改革;預(yù)算管理;財(cái)務(wù)管理

中圖分類號(hào)：R19

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3969/j.issn.1672-0407.2022.06.023

醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展有著重要影響，在實(shí)施改革后，如何進(jìn)行合理控費(fèi)、提升服務(wù)水平成為醫(yī)院的關(guān)注重點(diǎn)，為此，本文就醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院產(chǎn)生的影響及管理對策進(jìn)行了簡要描述。

從政策的演變角度來說，我國的醫(yī)保支付方式改革最早開始于2009年，現(xiàn)今的相關(guān)政策框架體系已經(jīng)較為完善。從改革的整體過程來看，醫(yī)保支付改革的推進(jìn)是落實(shí)在不同地區(qū)分階段。其階段可分為三項(xiàng)，第一個(gè)階段主要是對醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)加以明晰，結(jié)合醫(yī)保的特點(diǎn)，對實(shí)際目錄及收費(fèi)定價(jià)進(jìn)行了統(tǒng)一設(shè)定，醫(yī)保支付則主要是采用項(xiàng)目付費(fèi)形式，支付上體現(xiàn)為先享受醫(yī)療服務(wù)后進(jìn)行支付;第二個(gè)階段針對總費(fèi)用超支情況進(jìn)行了付費(fèi)方式的科學(xué)改革，同時(shí)也對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量加以管控，因而部分地區(qū)實(shí)施了總額預(yù)算的制度形式;第三個(gè)階段則是基于第二階段政策基礎(chǔ)，為了提升醫(yī)保控費(fèi)水平，采用了差額不補(bǔ)、結(jié)余留存的原則，但也使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到一定影響，因此，國家也開始逐漸重視醫(yī)療行為的規(guī)范，推進(jìn)服務(wù)的透明化、公開化[1]。

1? ? 醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的影響分析

1.1? 對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平產(chǎn)生的影響

醫(yī)保支付方式落地后，患者到醫(yī)院就診后會(huì)自行支付一部分費(fèi)用，而剩余的部分費(fèi)用則先由醫(yī)院墊付，后續(xù)醫(yī)院還會(huì)與醫(yī)保部門協(xié)調(diào)并進(jìn)行費(fèi)用抵扣審核，最終將墊付的費(fèi)用回款。但醫(yī)?；乜顖?bào)銷的效率通常不高，具有延遲性特征。若是在醫(yī)保總額預(yù)付的情況下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)從中扣除10%的資金，這部分資金將會(huì)在年度考核后決定是否支付，只有考核通過才會(huì)付給醫(yī)院。由此可見，在進(jìn)行醫(yī)保支付改革后，醫(yī)院的資金回款壓力可能會(huì)更高，對其財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生較大影響，會(huì)對管理水平提出更高的要求。比如說大部分醫(yī)保機(jī)構(gòu)都會(huì)對醫(yī)院最近三年的收入情況進(jìn)行考量，采取預(yù)算支付方式，但大多基于醫(yī)院實(shí)際收入情況對總額進(jìn)行科學(xué)控制，因而若是產(chǎn)生超支的費(fèi)用，將直接由醫(yī)院來承擔(dān)，增加了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力，減少了醫(yī)院的收入。此外，醫(yī)院若是存在一些違規(guī)行為，還可能被醫(yī)保機(jī)構(gòu)拒付一部分費(fèi)用金額，那么這部分費(fèi)用也由醫(yī)院自行承擔(dān)，在財(cái)務(wù)管理中會(huì)記為壞賬。

1.2? 對醫(yī)院成本控制產(chǎn)生的影響

經(jīng)上述分析得知，經(jīng)過醫(yī)保支付方式改革后，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作難度更高，其具體的管理內(nèi)容還包括收入及成本兩個(gè)部分，因此，醫(yī)院的成本控制也會(huì)受到影響，在成本控制過程中需考慮采取怎樣的手段實(shí)現(xiàn)有效財(cái)務(wù)核算并促進(jìn)資金回款，以便于降低資金的實(shí)際運(yùn)行成本。在這種情況下，成本控制需更加精細(xì)，需要落實(shí)到醫(yī)院的每個(gè)科室，因而對成本控制能力也提出了更高的要求。在改革之后，需以臨床路徑為基礎(chǔ)，對用藥、耗材以及手術(shù)等成本控制加強(qiáng)監(jiān)管，才能夠滿足需求[2]。

1.3? 對醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的影響

改革后，為了確保醫(yī)院的收支平衡，在實(shí)際財(cái)務(wù)管理工作中要嚴(yán)格控制費(fèi)用增長，避免相應(yīng)的支付風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生，再加上財(cái)務(wù)管理涉及醫(yī)保的應(yīng)收款項(xiàng)增多，醫(yī)保流程又十分復(fù)雜，導(dǎo)致財(cái)務(wù)管理的工作變得更多、更雜，因而產(chǎn)生工作方面的風(fēng)險(xiǎn)，不同情況下不同程度的壞賬產(chǎn)生，也會(huì)直接增加醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)?；谝陨锨闆r，醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控變得更為重要，財(cái)務(wù)部門也要具有更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，將原本的管理模式與理念進(jìn)行更新，才能夠應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革帶來的新風(fēng)險(xiǎn)問題。

1.4? 對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員產(chǎn)生的影響

醫(yī)院的醫(yī)保資金將由相應(yīng)醫(yī)保部門進(jìn)行支付，同時(shí)還要經(jīng)過醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，那么醫(yī)院要促進(jìn)財(cái)務(wù)管理的專業(yè)化發(fā)展，這也需要更多高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理人才。在實(shí)施醫(yī)保支付方式的改革以后，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員不僅要掌握基礎(chǔ)會(huì)計(jì)知識(shí)和管理知識(shí)，更要掌握成本管理及預(yù)算管理的最新知識(shí)，還要對改革的相關(guān)政策內(nèi)容進(jìn)行正確解析，對醫(yī)院各項(xiàng)產(chǎn)生成本及收入的情況充分把控，為此，需對人員加強(qiáng)培訓(xùn)。

2? ? 醫(yī)保支付方式改革后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的有效對策分析

2.1? 優(yōu)化財(cái)務(wù)管理人員的理念

在醫(yī)保支付改革執(zhí)行之后，進(jìn)一步提升醫(yī)院管理人員，尤其是財(cái)務(wù)管理人員的理念先進(jìn)性，可以推動(dòng)支付方式及醫(yī)保改革的有效實(shí)現(xiàn)。從目前情況來看，醫(yī)保支付方式已經(jīng)基本從以往分項(xiàng)目進(jìn)行支付轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~的預(yù)付性支付及基于分類組合DIP模式下的分值付費(fèi)。這促使著醫(yī)療服務(wù)成本得到有效管控，也能夠同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量滿足患者需求，推動(dòng)醫(yī)院資金使用效率的進(jìn)一步提升。這些情況對原本醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理理念產(chǎn)生了重大沖擊，給醫(yī)院帶來了一種全新的理念，基于此，醫(yī)院也應(yīng)跟隨改革發(fā)展，對財(cái)務(wù)管理部門人員的理念進(jìn)行革新。例如，財(cái)務(wù)人員需結(jié)合改革切實(shí)需要對傳統(tǒng)管理理念加以調(diào)整，比如說以往的財(cái)務(wù)管理方式較為粗放，不利于資金的有效整合，而當(dāng)前需要保證精細(xì)化管理理念的落實(shí)，改用財(cái)務(wù)精細(xì)化管理模式，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的效益，也可提升醫(yī)院的整體管理水平。隨著衛(wèi)生行政部門對醫(yī)保支付方式改革的宣傳進(jìn)行，為了提升醫(yī)院醫(yī)保支付的管理水平，也可將該項(xiàng)內(nèi)容納入到醫(yī)院績效考核的機(jī)制當(dāng)中，以醫(yī)保支付來激勵(lì)并約束經(jīng)濟(jì)管理各項(xiàng)行為，也便于財(cái)務(wù)管理人員更好地轉(zhuǎn)換思維，提升醫(yī)院支付方面的服務(wù)效果，促進(jìn)醫(yī)院更為健康地發(fā)展[3]。此外，為了匹配財(cái)務(wù)方面的精細(xì)化管理，也要注重對日常經(jīng)營管理提出規(guī)范性要求。

2.2? 強(qiáng)化成本管控及預(yù)算管理

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，可明顯發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)?？刭M(fèi)壓力正在增加，同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)院的臨床路徑使用及管理正在擴(kuò)大范圍，根據(jù)相關(guān)疾病指南文件的最新變化而更新，因而要更加重視醫(yī)院管理的成本管控工作。醫(yī)院的診療都是根據(jù)相關(guān)診斷獲得的實(shí)際病情來制定相應(yīng)治療方案，這樣可以提升治療服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量達(dá)標(biāo)，也不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)過多的情況，節(jié)省醫(yī)療成本，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理效果的提高。為了強(qiáng)化醫(yī)院成本管控，還需對疾病診療的成本進(jìn)行科學(xué)計(jì)量，重點(diǎn)是提升計(jì)量的準(zhǔn)確度，對各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)進(jìn)行精準(zhǔn)明確，包括設(shè)備儀器的定價(jià)、診療服務(wù)定價(jià)以及藥品檢驗(yàn)定價(jià)等，促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化水平提升，將醫(yī)療成本有效控制在合理范圍之內(nèi)。與此同時(shí)，醫(yī)院的主要收入占比也需進(jìn)行調(diào)整，可對藥品與其他耗材的收入占比適當(dāng)降低，而提高手術(shù)、治療以及其他醫(yī)療服務(wù)的收入占比，能進(jìn)一步提升醫(yī)院的利潤水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提高。為了降低醫(yī)保支付方式改革的控費(fèi)壓力，還可以強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算管理的水平。首先要結(jié)合醫(yī)院各科室情況來科學(xué)編制預(yù)算管理的目標(biāo)，同時(shí)基于該項(xiàng)目標(biāo)貫徹全面預(yù)算管理，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的事前管控、事中管控以及事后管控。在進(jìn)行預(yù)算管理的過程中，還需積極采用科學(xué)的預(yù)算分析方法，包括比率分析方法、比較分析方法以及因素分析方法等等，全面提升預(yù)算的有效性。同時(shí)還要依據(jù)規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)用總額，合理化分配各科室的具體成本額度。在預(yù)算執(zhí)行方面也要切實(shí)加強(qiáng)檢查落實(shí)，若是實(shí)際情況與預(yù)算的相差較大，還需針對偏離程度與指標(biāo)完成效果進(jìn)行原因分析，最后將原因反饋，做好針對性整改，盡可能保證控費(fèi)效果更佳，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展。

3.3? 加強(qiáng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理

在醫(yī)院的經(jīng)營過程中都會(huì)存在一定財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)因素具有多樣性特點(diǎn)。而在實(shí)施改革后，有些傳統(tǒng)的支付方式不能在短時(shí)間內(nèi)完全消除，在醫(yī)保支付的環(huán)節(jié)中也具有許多復(fù)雜內(nèi)容，整體的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)影響要素是難以根除的。為此，還需進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理，例如，有效控制醫(yī)院收益及成本之間的差額，進(jìn)一步規(guī)范不同病種的相應(yīng)治療方案，為了切實(shí)把控各項(xiàng)費(fèi)用情況，還需做好每一項(xiàng)登記工作，避免部分人員出現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用不足的情況，以免給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理帶來壓力。同時(shí)，各部門要相互協(xié)調(diào)并配合，針對定價(jià)問題要做出統(tǒng)一規(guī)劃，包括各項(xiàng)藥品以及醫(yī)療室使用器材的科學(xué)定價(jià)。此外，要依據(jù)相應(yīng)法規(guī)對一些付款的賬戶加強(qiáng)管控，主要是每隔一段時(shí)間進(jìn)行一次賬目核對、統(tǒng)計(jì)以及整理，減少匯款過程中的違規(guī)行為，避免給財(cái)務(wù)工作增加風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院還應(yīng)做好與醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)、溝通工作，如果遇到無法回款的問題，需與醫(yī)保機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通商議，根據(jù)具體的情況來制定方案，對相應(yīng)款項(xiàng)及時(shí)催收，提升醫(yī)院應(yīng)收賬款的回籠效率，避免產(chǎn)生過多壞賬，給醫(yī)院造成較大的經(jīng)濟(jì)損失，進(jìn)一步保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)[4]。

2.4? 建立統(tǒng)一且適應(yīng)醫(yī)保支付改革的管理組織

在醫(yī)保支付方式改革的過程中，醫(yī)院的許多部門都被涉及其中，包括信息中心部門、績效管理部門、醫(yī)保管理部門以及醫(yī)務(wù)管理部門等，因此，在提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平過程中，也需要各個(gè)部門的積極配合，要構(gòu)建一個(gè)協(xié)調(diào)各部門工作關(guān)系的機(jī)制，保證通力合作下醫(yī)保改革的落實(shí)，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理也能夠趨于穩(wěn)定。站在醫(yī)院的層面上，需建立統(tǒng)一且適應(yīng)醫(yī)保支付改革的管理組織，比如說可建立改革的領(lǐng)導(dǎo)工作小組，其小組的組長由主管院領(lǐng)導(dǎo)來擔(dān)任，設(shè)立獨(dú)立辦公室組織，在領(lǐng)導(dǎo)辦公室中，還應(yīng)具有信息中心、績效管理部門、醫(yī)保管理部門以及醫(yī)務(wù)管理部門的專業(yè)人才，共同協(xié)作確保改革落地。該組織辦公室將會(huì)直接與醫(yī)院所在區(qū)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門辦公室聯(lián)系，保證各項(xiàng)工作的高效對接，對結(jié)算方式進(jìn)行統(tǒng)一確認(rèn)，在審核工作方面也要保證準(zhǔn)確、客觀、及時(shí)以及全面。另外，在醫(yī)保支付方式改革中，還會(huì)增加許多新的醫(yī)務(wù)知識(shí)，比如醫(yī)保改革的政策內(nèi)容、臨床診療路徑新知識(shí)以及財(cái)務(wù)管理的規(guī)則變化等，這些新知識(shí)都需要醫(yī)院員工掌握，這樣才能夠提升醫(yī)院的管理水平，保證經(jīng)濟(jì)管理的有效執(zhí)行。為此，可以組建專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)小組來規(guī)劃員工培訓(xùn)工作，也可通過多種宣傳手段來普及這些知識(shí)，擴(kuò)充醫(yī)院員工的知識(shí)面，促進(jìn)醫(yī)院的先進(jìn)化發(fā)展。

3.5? 調(diào)撥專項(xiàng)資金對醫(yī)保管理的信息化建設(shè)提供支持

要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的醫(yī)保改革經(jīng)濟(jì)管理，還要重視建設(shè)信息化系統(tǒng)，為此，可調(diào)撥專項(xiàng)資金對醫(yī)保管理信息化給予支持，進(jìn)一步升級更新現(xiàn)有的醫(yī)保管理系統(tǒng)，主要是增添需要的功能并提升系統(tǒng)兼容水平。醫(yī)保管理信息化系統(tǒng)的建設(shè)可以給患者醫(yī)保支付帶來更多便利，提升醫(yī)院服務(wù)水平，同時(shí)也便于醫(yī)院財(cái)務(wù)信息處理效率的提升，發(fā)揮出經(jīng)濟(jì)管理的更大作用。醫(yī)保系統(tǒng)還應(yīng)當(dāng)針對患者各項(xiàng)情況進(jìn)行監(jiān)察，包括具體的用藥及檢查情況、高值耗材情況、重復(fù)性住院情況以及總費(fèi)用變動(dòng)等;醫(yī)保管理系統(tǒng)還需向各個(gè)科室及時(shí)反饋病種信息、醫(yī)療質(zhì)量信息以及費(fèi)用信息，督促各項(xiàng)臨床科室可以調(diào)整自身醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行，也能夠提升醫(yī)保費(fèi)用支付結(jié)算的準(zhǔn)確性，減少出現(xiàn)結(jié)算支付不佳的情況，避免醫(yī)院出現(xiàn)過多經(jīng)濟(jì)損失，在改革后也能夠獲得更高效益。

2.6? 建設(shè)醫(yī)保結(jié)算的考核獎(jiǎng)懲制度

目前，醫(yī)保結(jié)算成為關(guān)系到醫(yī)院發(fā)展的重要結(jié)算形式，對其采取科學(xué)管控手段有利于避免醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長，也能夠提升醫(yī)院服務(wù)的效率。為此，針對醫(yī)院的醫(yī)保運(yùn)行情況可建立起考核機(jī)制，綜合評價(jià)醫(yī)保費(fèi)用的科學(xué)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算方式中存在的不足之處，以便于及時(shí)改進(jìn)，提升醫(yī)保結(jié)算水平。為了保證醫(yī)保各項(xiàng)政策在醫(yī)院中的有效落實(shí)，還需提高人員的積極性，可采取相應(yīng)獎(jiǎng)懲手段，進(jìn)一步杜絕不良的工作行為，提升醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量。

3? ? 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)保支付方式改革對于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理來說產(chǎn)生了重要影響，對財(cái)務(wù)管理水平提出了更高要求。由本文分析可知，醫(yī)保支付方式改革后醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的有效對策包括：優(yōu)化財(cái)務(wù)管理人員的理念、強(qiáng)化成本管控及預(yù)算管理、加強(qiáng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理、建立統(tǒng)一且適應(yīng)醫(yī)保支付改革的管理組織、調(diào)撥專項(xiàng)資金對醫(yī)保管理的信息化建設(shè)提供支持等。

參考文獻(xiàn)

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[ 作者簡介 ]王龍，男，河南鄭州人，鄭州市大腸肛門病醫(yī)院，會(huì)計(jì)師，本科，研究方向：醫(yī)院成本管理、預(yù)算管理、審計(jì)及內(nèi)部控制。