花偉

摘要：目的 分析產(chǎn)前MRI檢查在兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷中的應用價值。方法 選取2020年02月～2021年11月60例兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者為研究對象。所有患者均給予MRI影像學檢查，以病理學診斷結(jié)果為金標準，對上述診斷措施的有效性及可行性進行分析。結(jié)果 MRI影像學檢查顯示MRI診斷敏感度、特異度、準確度均較高，分別為98.00%、80.00%、95.00%。結(jié)論 MRI影像學檢查臨床價值較高，在兇險型前置胎盤合并胎盤植入診斷中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢，不僅可以提升疾病診斷效果，而且對后續(xù)針對性治療措施的落實具有積極意義。

關鍵詞：兇險型前置胎盤;胎盤植入;產(chǎn)前;MRI檢查;應用價值

前置胎盤是一種嚴重的妊娠并發(fā)癥[1]。目前，臨床上對胎盤植入產(chǎn)前診斷的方法主要有孕婦血清學檢查、灰階檢查、多普勒超聲檢查、磁共振成像技術以及彩色多普勒等，其中彩色多普勒超聲、MRI、超聲檢查不會對孕婦造成任何創(chuàng)傷，可以重復檢查，已成為主要臨床診斷手段[2]。為進一步研究MRI診斷措施的可行性，本研究以兇險型前置胎盤合并胎盤植入60例患者為例，旨在為今后的疾病診斷及治療工作提供科學指導。現(xiàn)具體分析為：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年02月～2021年11月60例兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者為研究對象。所有患者均給予MRI影像學檢查，以病理學診斷結(jié)果為金標準。其中：初產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦25例;孕次1～4次，平均為（2.03±1.55）次;年齡20～34歲，平均年齡（26.49±1.59）歲。本研究通過院內(nèi)倫理委員會批準。

納入標準：均符合兇險型前置胎盤指征，合并胎盤植入;患者及家屬均對本次研究試驗知情;臨床資料完整。

排除標準：嚴重肝硬化;血液、自身免疫性疾病;惡性腫瘤疾病;依從性差;全身性嚴重疾病;精神、意識、語言以及智力障礙者;存在腹、盆腔疾病者;存在MRI檢查禁忌證者;中途退出本次研究。

1.2 方法

兩組患者均實施MRI診斷，具體實施措施為：（1）儀器。采用Philips Achieva 1.5T MR掃描儀，相控陣體部表面線圈8通道，呼吸門控，體位（冠狀位、矢狀位及橫斷位），序列（BTFE、T1WI、T2WI及DWI）。（2）體位?；颊哐雠P位，頭先進，適度充盈膀胱，使用呼吸門控技術，采用非閉氣序列，減輕孕婦不適感，不使用增強劑及胎兒鎮(zhèn)靜劑;范圍自恥骨聯(lián)合到宮底部。（3）掃描參數(shù)。BTFE：TR 3.6 ms，TE 1.78 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 320 mm，Time 167 s;T1-TFE：TR 10 ms，TE 4.6 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 350 mm，Time 168 s;TSE T2WI：TR 448 ms，TE 80 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 350 mm，Time 72 s;DWI：TR 1168 ms，TE 80 ms，NSA 2次，F(xiàn)OV 350 mm，Time 120 s;層厚5.0 mm，層間距0.0 mm。宮底到恥骨聯(lián)合為掃描范圍。

MRI圖像分析及診斷：診斷結(jié)果分析由2名10年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)生，進行盲法讀片。首先，觀察胎盤與子宮前壁疤痕關系、胎盤主體附著位置，觀察胎盤下緣、宮頸內(nèi)口關系（在矢狀位及冠狀位圖像上），并測量其距離，明確胎盤前置類型。其次，注意有無局部變薄并向子宮外隆起，觀察子宮肌層是否連續(xù)，T2WI序列圖像中肌層內(nèi)低信號顯示是否清晰。確定是否發(fā)生胎盤植入，判斷植入類型：胎盤內(nèi)信號是否均勻，宮旁組織是否有侵犯，胎盤母體面及附著處子宮蛻膜面是否光整，宮旁組織是否有侵犯。

MRI影像征象及診斷標準：若存在胎盤內(nèi)信號不均勻以及胎盤與子宮肌層分界模糊等現(xiàn)象，則判定為胎盤植入。

敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）*100.00%;特異度=真陰性/（真陰性+假陰性）*100.00%;準確度=（真陰性+真陽性）/總例數(shù)*100.00%。

1.3 觀察指標

分析兩組MRI診斷結(jié)果、影像學特征。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，等級資料進行秩和檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 MRI診斷結(jié)果分析

與病理學診斷結(jié)果相比，MRI診斷敏感度、特異度、準確度均較高，分別為98.00%（49/50）、80.00%（8/10）、95.00%（57/60）。

2.2 影像學特征

橫軸面T2WI的MRI影像學特征：胎盤內(nèi)可觀察到片狀低信號，子宮后壁肌層呈現(xiàn)出不清晰狀態(tài);矢狀面T2WI特征：胎盤下段信號呈現(xiàn)為不均勻狀態(tài)，宮頸內(nèi)口被胎盤全部覆蓋;橫軸面T1WI特征：表現(xiàn)為胎盤內(nèi)出血高信號;矢狀面DWI特征：胎盤內(nèi)出血以片狀高信號形式出現(xiàn)，孕婦胎盤內(nèi)存在出血情況。

3討論

前置胎盤的發(fā)生主要因為前次剖宮產(chǎn)再次懷孕時，胎盤附著在之前的子宮切口部位，由于血液循環(huán)比較差，切口部位張力較大，會使胎盤著床部位比較深，這樣可以使胎盤絨毛進入子宮肌層，形成胎盤植入。兇險性前置胎盤在手術過程中，容易出現(xiàn)產(chǎn)時產(chǎn)后大出血，可能切除子宮，甚至產(chǎn)婦死亡。因此，必須做好剖宮產(chǎn)術前的充分評估及輸血準備，最大限度的實現(xiàn)最佳分娩結(jié)局，降低風險因素發(fā)生率[5]。

近年來，我國剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)造成的子宮疤痕處胎盤異常附著及胎盤粘連植入，是導致兇險性前置胎盤的主要因素[6]。兇險性前置胎盤的特點是陰道流血、貧血、休克、多器官衰竭，甚至死亡。通常并發(fā)胎盤植入，導致難治性的產(chǎn)后出血、DIC、器官損傷以及死亡。研究表明，產(chǎn)前診斷可以降低產(chǎn)后出血和子宮切除的風險，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。胎盤植入是胎盤絨毛侵入子宮肌層，可引起產(chǎn)后出血、緊急子宮切除、圍產(chǎn)期感染和損傷等嚴重并發(fā)癥。胎盤植入的確切原因尚不清楚，可能與子宮內(nèi)膜損傷、胎盤附著異常、子宮病變有關，均被認為是胎盤植入的危險因素[8]。

臨床研究結(jié)果顯示，有前置胎盤剖宮產(chǎn)史的患者常見危險類型，再次妊娠時，中晚期失血性休克、子宮下段胎盤組織粘連、妊娠期前置胎盤等易發(fā)生，子宮穿孔、破裂等，如有胎盤植入的患者，在生產(chǎn)時會出現(xiàn)大出血，子宮不僅不能保留，還可能危及胎兒和自己的生命，應盡快進行診斷和治療。一般來說，當危險類型的前置胎盤患者植入胎盤時，早期臨床癥狀不明顯，部分患者可能很少或沒有陰道出血、腹痛等疼痛癥狀，不能及時發(fā)現(xiàn)問題，病情可能明顯加重，會出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局。由于癥狀不明顯，往往會導致誤診和漏診[9～10]。如果盲目進行刮除手術，將會導致術后大出血，因此準確的診斷具有重要意義。

MRI具有較高的分辨率、多平面成像，作為一種有效的診斷方法，能夠利用該特征加權(quán)成像，清晰顯示子宮與胎盤的關系。除此之外，MRI還可對微血管血流動力學患者進行進一步診斷和觀察。根據(jù)研究，MRI檢查可發(fā)現(xiàn)胎盤植入患者的肌層較薄，即使在病例中部，有明顯的局部隆起，胎盤組織向外突出，肌層與胎盤界限不清楚。但要注意，如果檢查妊娠后期，因為妊娠晚期患者子宮肌層薄，不能準確清晰地分析交界處和肌肉層，不能根據(jù)診斷交界處膝關節(jié)信號的變化，所以在產(chǎn)前盡快進行MRI檢查，最大限度的防止不良妊娠結(jié)局，及早發(fā)現(xiàn)和治療。

評價標準以手術病理結(jié)果為依據(jù)，兇險型前置胎盤合并胎盤植入：肌壁變薄、缺失，子宮輪廓局部外凸;胎盤內(nèi)信號不均勻;胎盤內(nèi)條帶狀低信號影;子宮肌層、胎盤交界欠清晰;胎盤內(nèi)條帶狀低信號影;膀胱帳篷狀改變、有結(jié)節(jié)狀突起;肌壁變薄、缺失，子宮輪廓局部外凸;胎盤內(nèi)可見粗血管影且分布較多。MRI胎盤植入分型：①植入型。胎盤與肌層融合，交界面模糊，漿膜層完整，局部肌層中斷;②粘連型。胎盤、子宮交界不清晰，子宮結(jié)合帶有不規(guī)則改變，肌層完整;③穿透型。與鄰近器官分界模糊，肌層完全斷裂，侵犯漿膜層，絨毛穿透肌壁。

本研究中MRI的準確性、陽性預測值、敏感性、特異性和陰性預測值均處于較高水平。分析原因：在MRI中，胎盤植入的特征可以是子宮肌層變薄和中斷，胎盤組織中的組織局部隆起和突出。界面處血管擴大，間接征象為子宮肌層與胎盤分界不清，胎盤內(nèi)可見低信號帶。但由于妊娠晚期子宮肌層較薄，粘連帶與子宮肌層難以區(qū)分，妊娠晚期胎盤植入難以診斷。胎盤底蛻膜部分或全部缺損是胎盤粘連的病理基礎，其臨床表現(xiàn)是肌層表面不光滑，絨毛膜組織侵入肌層。MRI是一種高分辨率的多平面成像。通過加強成像可以更清晰地顯示子宮肌壁與胎盤的關系，診斷靈敏度、準確性更高，可以準確判斷是否存在胎盤著床異常。因此，孕前盡早進行MRI檢查，早期發(fā)現(xiàn)和治療該疾病，可盡快預防不良妊娠結(jié)局。MRI不同于已有成像技術，相關研究學者將磁共振成像診斷的潛在優(yōu)勢總結(jié)為：磁共振檢查沒有電離輻射，因此可以反復多次進行檢查;無需對比劑可以進行血管成像，尤其對心臟、腎功能不好患者，可以避免造影劑副作用;多參數(shù)成像可以更好地判斷病變、組織成分，有助于對病變診斷;定位非常準確，可以多平面、多參數(shù)成像，多平面成像可以清楚地顯示疾病所在部位、范圍以及與周圍臟器的關系;磁共振具有良好軟組織分辨力，明顯優(yōu)于CT。

綜上所述，MRI可以提高診斷特異性和敏感性，在兇險性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的產(chǎn)前檢查中具有較高的準確率，在兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢，可以為疾病治療提供重要依據(jù)。

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