丁朝陽 張錦怡 向靈燕 姜麗娟

【摘 要】 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥在臨床治療上存在病情復(fù)雜、癥狀多樣、部分藥物副作用不明的問題，中醫(yī)藥對改善其周身疼痛、腰膝酸軟、更年期癥狀則具有多靶點作用的優(yōu)勢。文章總結(jié)了國醫(yī)大師張震教授治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨證經(jīng)驗，從理、法、方、藥四個方面研討了疏調(diào)氣機(jī)與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的聯(lián)系。張震教授認(rèn)為疏調(diào)氣機(jī)應(yīng)為中醫(yī)藥內(nèi)治大法之一，對應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的生理功能紊亂效如桴鼓，充分發(fā)揮其應(yīng)有之義對維護(hù)人體健康，拓展絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥治療思路具有現(xiàn)實意義。

【關(guān)鍵詞】 疏調(diào)氣機(jī)治療法;“一體兩翼”;絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥;疏調(diào)健骨湯

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）13-0077-05

Professor Zhang Zhen s Clinical Experience in the Treatment of Postmenopausal Osteoporosis Based on the Concept of “Regulating Qi Movement”

DING Zhaoyang1 ZHANG Jinyi1 XIANG Lingyan1 JIANG Lijuan2*

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650000，China;2.Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021，China

Abstract：The clinical treatment of postmenopausal osteoporosis has the problems of complex condition， diverse symptoms and unknown side effects of some drugs. Traditional Chinese medicine has the advantage of multi-target effect on improving whole body pain， waist and knee soreness and climacteric symptoms. This paper summarizes Professor Zhang Zhen s clinical experience in the treatment of postmenopausal osteoporosis， and discusses the relationship between “regulating Qi movement” and postmenopausal osteoporosis from four aspects： theory， treatment， prescription and medicine.Professor Zhang Zhen believes that “regulating Qi movement” should be one of the internal treatment methods of traditional Chinese medicine. It has a excellent effect on the physiological dysfunction caused by stress response， It is of practical significance to maintain human health and expand the treatment ideas of postmenopausal osteoporosis if we focus on the application of this concept.

Key words：The Treatment of Regulate Qi Movement;“One Main Body with Two Wings”;Postmenopausal Osteoporosis;Shutiao Jiangu Decoction

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（postmenopausal osteoporosis， PMOP）是指發(fā)生于女性絕經(jīng)后5～10年，以骨強度（即骨質(zhì)量和骨密度）下降和骨折危險增加為特征的骨骼疾病，屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松[1]。絕經(jīng)時間、年齡增長、吸煙、酗酒、運動營養(yǎng)是PMOP的危險因素[2]，會影響峰值骨量的形成[3]，因此PMOP除了藥物治療，更要關(guān)注生活作息的優(yōu)化，故其療程多長且復(fù)雜，而其后續(xù)出現(xiàn)的腰腿疼、骨折等并發(fā)癥又會給患者身心帶來巨大壓力。西醫(yī)學(xué)對于PMOP多采用鈣劑、降鈣素類、雌激素類藥物治療，其中鈣劑和維生素D作為鈣補充劑被認(rèn)為是治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的基本藥物[4]。雖然大部分藥物臨床療效善佳，但是對于更年期癥狀的改善不明顯，尤其患者會擔(dān)心絕經(jīng)激素治療是否會增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等疾病的風(fēng)險[5]，而中醫(yī)常采用內(nèi)外結(jié)合的方法治療PMOP，副作用小，尤其對于改善更年期癥狀獨具特色。

張震教授，第三屆國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，是“西學(xué)中”的優(yōu)秀代表，在60余年臨床工作中衷中參西，對內(nèi)、婦、兒、心身疾病都有較為系統(tǒng)的理解，積累了豐富的中醫(yī)藥臨證經(jīng)驗。尤其關(guān)注氣機(jī)升降出入對人體生理病理的影響，創(chuàng)立云嶺中醫(yī)疏調(diào)學(xué)派，倡導(dǎo)疏調(diào)氣機(jī)治療法，為調(diào)氣健脾補腎提供了新思路，并廣泛用于臨床各病。PMOP患者在臨床中除疼痛外還常見睡眠障礙、自閉、恐懼等氣機(jī)紊亂之體征，疏調(diào)氣機(jī)治療法的構(gòu)建對PMOP的治療亦有參考意義，值得進(jìn)一步探求。

1 疏調(diào)氣機(jī)治療法

1.1 中醫(yī)藥治法之調(diào)氣 中醫(yī)藥治法是針對疾病與證候的治療方法，是在審證明因的基礎(chǔ)上所制定的[6]。只有治法合乎病癥，方劑效力契合治法，方可邪去正復(fù)，因此治法歷來被醫(yī)家所重視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“形不足者，溫之以氣……其在皮者，汗而發(fā)之。”又云：“寒者熱之，熱者寒之……燥者潤之，急者緩之……此治之大體?！睘橹嗅t(yī)學(xué)治法奠定了理論根底。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上，依照“陰陽、表里、寒熱、虛實”八綱，又提出了六經(jīng)辨證體系與臟腑病證醫(yī)治體系[7]。后歷代醫(yī)家結(jié)合其各自診療實踐、醫(yī)理學(xué)說而不斷發(fā)展、完善，至今已形成了較為系統(tǒng)的現(xiàn)代中醫(yī)治法理論體系[8]，其中程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所云：“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?！庇肿罹叽硇院透爬ㄐ浴Ｈ滑F(xiàn)行的八法在臨床應(yīng)用中仍存在概念相對混亂、歸類不夠明確等問題。如八法中和法，其狹義多理解為專攻半表半里的治法，而其廣義又可以理解為復(fù)合型治法[9]，表里雙解、寒熱并用等法均可歸為和法。國醫(yī)大師張震教授針對八法相關(guān)問題，從“補益扶正、攻逐病邪、調(diào)理和解”即補、攻、和三大法門入手對八法做了進(jìn)一步細(xì)化。其中“汗、吐、下、清”可皆歸為攻法;溫法或界于攻補之間;和法則屬調(diào)和之類，還可以進(jìn)一步分為和解表里、調(diào)理氣血等法，而調(diào)氣應(yīng)為和法重中之重。張震教授認(rèn)為人體之氣由先天之精的“人氣”、脾胃受納的“地氣”、肺臟吸入的“天氣”共同組成，又再分化為各部位各司其職的生理之氣，這些生理之氣的互相聯(lián)絡(luò)與運轉(zhuǎn)機(jī)制則可稱為氣機(jī)。人體氣機(jī)是臟腑經(jīng)絡(luò)諸氣聯(lián)系、流動、運轉(zhuǎn)的總概，所謂氣機(jī)升降出入其實質(zhì)即是人體向自然界的新故代謝。故善用調(diào)氣之法使氣機(jī)時時循環(huán)暢達(dá)，清氣方可上養(yǎng)心肺而髓竅充利，濁氣方可下出二竅而清濁異處，得求吐故納新如常，臟腑功能趨于均衡，機(jī)體陰陽協(xié)調(diào)合和而體健。

1.2 “一體兩翼”之肝、脾、腎 肝臟其生理特性為升發(fā)、舒展、條暢，可促進(jìn)其他臟腑氣機(jī)運行。而在五行關(guān)系鏈中又有水生木，木生火，肝木居于水火之間，陰陽相兼，左右逢源，更易發(fā)揮其調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之作用[10]。肝又為“將軍之官”，性條達(dá)而惡抑郁，《雜病源淵犀燭》云：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化”，故言肝臟是人體氣機(jī)舒暢之核心。

四季氣機(jī)消長，而長夏土氣居中為樞[11]，春夏陰氣漸降，陽氣漸浮，萬物萌芽而生長;秋冬陽氣漸沉，陰氣漸升，萬物蕭殺而凋亡?！皻狻狈斌w寫作“氣”，由一個“氣”和一個“米”組成，從繁體書寫中我們可以讀到，人體“氣”既包含自然之氣，又有脾胃運化米谷所得之氣，若內(nèi)而飲食失運，五臟六腑亦失充養(yǎng)之源，則百病叢生。故人體氣機(jī)變化賴脾土運化，脾健則益氣之源得開，氣機(jī)有源而充。

腎以封藏為要，聚人體之陰精，涵生命之精源，腎中真水藏而不瀉，充盈滋潤各臟之陰，尤其是腎水上濟(jì)而養(yǎng)于心，以資心陰，使心火不亢;心火沉下而溫于腎，以資腎陽，使腎水不寒。腎水升心火降，一升一降為氣機(jī)升降之根[12]。

肺司呼吸，肅降為宜，肝調(diào)情志，升發(fā)為順，左肝右肺，協(xié)調(diào)全身氣機(jī);脾運化精微，升輸為佳，胃納腐水谷，通降為優(yōu)，脾胃在人體五臟中居于中央位置，為氣機(jī)升降之中樞;《難經(jīng)》又云：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”吸入之清氣還需得腎之?dāng)z納潛藏才可呼吸深入，故腎為氣之根。綜上之于氣機(jī)紊亂，當(dāng)先肝、脾、腎，而“肝為主體，脾腎為兩翼”應(yīng)為調(diào)氣之基本治療理念，唯有疏肝之時統(tǒng)籌補腎健脾，而非單純之疏肝理氣，方可功倍而達(dá)疏調(diào)人體全身氣機(jī)之要。

1.3 疏調(diào)氣機(jī)治療法具體內(nèi)涵 國醫(yī)大師張震教授認(rèn)為個人不僅是自然之人更是社會之人，不良的心理或者社會因素會成為疾病的應(yīng)激原，導(dǎo)致人體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[13]，此時個人情志氣機(jī)之于自我的適應(yīng)性調(diào)節(jié)顯得更為重要。張震教授結(jié)合人體氣機(jī)理論及臟腑生理特性，提出了疏調(diào)氣機(jī)治法，具體內(nèi)涵為：氣機(jī)異常時，正氣可轉(zhuǎn)化為對人體有害的內(nèi)生邪氣，應(yīng)進(jìn)行針對性治療，使異常氣機(jī)恢復(fù)正常;疏調(diào)人體氣機(jī)必須結(jié)合疏利肝氣和調(diào)護(hù)脾腎，將“一體兩翼”作為治療準(zhǔn)繩。

2 疏調(diào)氣機(jī)與PMOP

2.1 “一體兩翼”與PMOP PMOP在中醫(yī)中無明確對應(yīng)的疾病，也無證型的劃分，但現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)與PMOP定性較準(zhǔn)確的是“骨痿”，與腎-腦-骨軸相關(guān)[14]。有學(xué)者[15]通過對中醫(yī)文獻(xiàn)中與骨質(zhì)疏松相關(guān)證型所載研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松可大致分為腎虛、肝郁、脾虛、瘀血四種證型。孫瀟灑等[16]通過研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松中的絕經(jīng)后婦女群體可細(xì)化為肝脾腎為本虛，血瘀為標(biāo)實。李健陽等[17]則通過對2389例絕經(jīng)后婦女不同階段的骨量丟失研究發(fā)現(xiàn)PMOP以腎虛證型為主，兼癥又以肝腎陰虛，脾腎兩虛多見。由此可知PMOP的病因病機(jī)與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

2.1.1 腎水充骨，腎虛為發(fā)病基礎(chǔ) 腎為水火之臟，內(nèi)藏真陰、真陽，充骨髓之氣，為三焦之源，控制人體生長發(fā)育、生殖。腎氣隨著婦女成長各個階段的不同會出現(xiàn)生理差異，直至“七七”腎氣而漸弱，故現(xiàn)代多認(rèn)為腎虛元氣不足為婦女絕經(jīng)后機(jī)體退變的主要病因[18]。骨質(zhì)疏松是絕經(jīng)期婦女機(jī)體退變的重要表現(xiàn)之一，骨骼的生長、修復(fù)都需腎精充養(yǎng)，更要有腎氣的推動和調(diào)控，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[19]也證明腎合成的EPO、1α-羥化酶，參與骨代謝及紅細(xì)胞生成。當(dāng)腎所藏之精隨著年齡的增長而逐漸流失時，骨失所養(yǎng)，則骨萎無力而發(fā)病。而腎的虛衰態(tài)，不僅影響骨的新陳代謝，亦會影響他臟。如腎陽虛則易使脾陽失溫，難行溫煦四末、運化水谷之職;腎陰虛則可進(jìn)而累及肝陰，出現(xiàn)肝腎陰虛，陰不制陽，肝易疏泄太過而亢逆為病，故言腎為臟腑之本，亦為骨骼之本。

2.1.2 肝木柔筋，肝虛為關(guān)鍵因素 當(dāng)女性處于圍絕經(jīng)期時，雌激素分泌合成功能開始逐漸下降并引起一系列機(jī)體變化[20]，尤其是在面對“面焦發(fā)白”等機(jī)體虛衰表現(xiàn)時，往往不可避免地產(chǎn)生心理落差，情緒不穩(wěn)、焦慮或抑郁等癥。同時婦女又歷經(jīng)“經(jīng)孕產(chǎn)乳”氣血多傷，常處于肝陰血虧虛狀態(tài)[21]。陰血虛則失柔肝，使肝疏泄乏力，無法對精神情志活動進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，人體則易出現(xiàn)煩躁、抑郁等癥狀，若久郁則氣機(jī)更為停滯不暢，氣血運行失活，這就為情志失調(diào)，反向影響人體氣血運行[22]。肝疏泄得當(dāng)，血行精布如常，化精養(yǎng)髓方使骨痿不發(fā)，肝陰血亦可得腎精充助。故肝血旺而疏泄有力則筋柔耐勞，運動靈便，骨利有護(hù)。

2.1.3 脾土養(yǎng)肉，脾虛是主要環(huán)節(jié) 脾在體合肉，肌肉可以抵御外邪，保護(hù)內(nèi)臟，四肢肌肉還可輔助人體運動，與骨骼協(xié)同發(fā)揮支撐功能。若脾胃失和，血虛而營衛(wèi)虛損，外不能撒陳營衛(wèi)經(jīng)脈，內(nèi)不能溫煦五臟六腑，肌肉筋骨則易失養(yǎng)而衰?，F(xiàn)代研究[23-24]也發(fā)現(xiàn)，脾胃功能的異?？墒刮?下丘腦-垂體軸功能異常，使骨骼微循環(huán)改變，微量元素吸收代謝障礙，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，內(nèi)含機(jī)體生命活動生機(jī)，化生氣血津液，濡養(yǎng)臟腑器官、形體骨骼，只有脾胃健旺機(jī)體方可化源充而精氣盛、臟腑強、肌肉豐隆、形健神旺。

2.1.4 腎為主體，肝脾為兩翼 張震教授之“一體兩翼”其核心是舒暢肝氣，調(diào)理脾腎氣機(jī)則為兩翼。推至PMOP，筆者認(rèn)為機(jī)體骨骼運動系統(tǒng)亦需要肝、脾、腎共建，然對于骨骼而言腎虛精虧不能榮骨是病機(jī)關(guān)鍵，水不涵木肝失濡養(yǎng)及腎火不能旺土、脾失健運而致的肝腎俱虛、脾腎不足則為病機(jī)之繼發(fā)性變化，故針對PMOP當(dāng)以腎為主體，肝脾為兩翼。從治療上可理解為一方面要使腎精流失速度降低，骨髓充養(yǎng)有源，骨強而不病;另一方面則是要養(yǎng)肝血、暢后天而滋腎精。治法則主為補腎益精而養(yǎng)髓強骨，輔為益氣養(yǎng)肝健脾而養(yǎng)筋利骨。

2.2 疏調(diào)健骨湯

2.2.1 組方要義 張震教授以主治肝脾不和之四逆散為基，擬疏調(diào)氣機(jī)基礎(chǔ)通用驗方（以下簡稱基礎(chǔ)方），藥物組成為柴胡、香附、郁金、白術(shù)、仙靈脾、山藥、茯苓、丹參、川芎、枳實、杭芍、薄荷、甘草[25]。針對PMOP之病機(jī)特點張老靈活化裁，在基礎(chǔ)方中再加入肝腎之山茱萸、熟地黃、骨碎補、鹿銜草;入肝脾之當(dāng)歸;入脾腎之補骨脂;補氣要藥之黃芪。將疏肝理氣、補益脾腎、調(diào)暢氣機(jī)之基礎(chǔ)方衍化為補腎養(yǎng)肝、強筋健骨、益氣健脾和血之疏調(diào)健骨湯。張震教授還指出PMOP病程纏綿難愈，既要抓住更年期這個特殊時期之病理變化，更要能根據(jù)具體病期、具體證情、陰陽偏駁而靈活加減，辨人而方藥，以期覆杯而愈。

2.2.2 方義淺析 疏調(diào)健骨湯之于基礎(chǔ)方君藥從柴胡易為山茱萸，取其平補肝腎、澀精固元之功。方中熟地黃能養(yǎng)精填髓、培本固元;仙靈脾補腎助陽、強筋壯骨;骨碎補、補骨脂、鹿銜草補腎強精壯骨三者協(xié)同而用，可直接精準(zhǔn)定位作用于骨髓;黃芪補益脾肺;當(dāng)歸補血又能行血;白術(shù)固表健脾、茯苓味甘而補脾、山藥益脾氣養(yǎng)腎陰，三者與熟地、仙靈脾共奏先后天，加之柴胡取其輕清升發(fā)，疏達(dá)氣血之用。這十一味藥補腎為基，壯骨為要，兼顧肝脾共為臣藥。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行氣開郁可共助柴胡疏肝理氣，使氣機(jī)活躍，氣暢血自行;枳實破氣除滯，杭芍平肝柔肝，二者配合柴胡可使人體升降得應(yīng)，清濁有序;丹參活血祛瘀，川芎活血行氣可使黃芪、當(dāng)歸氣血雙補而不滯，七者均為方中正佐之藥。甘草為使，協(xié)和諸藥。疏調(diào)健骨湯組方雖有二十藥味，然配伍合理，在針對骨質(zhì)疏松的大方向下，多點靶向作用，可有效振奮臟腑之氣，臨床療效可觀。

2.2.3 案例分享 李某，女，61歲，2020年10月12日初診。主訴：腰背部伴雙髖部疼痛4年余，再發(fā)加重半月。癥見：腰背部、雙髖部疼痛，行走時可放射至大腿后側(cè)，不能久行，彎腰、起坐時感疼痛明顯加重，上下樓時感雙膝疼痛。頭暈耳鳴，煩躁易怒，偶有胸脅脹悶感，食欲減退，眠差，多夢，夜間易汗出，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白微膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：腰椎部BMD測定，T-評分：L1，-2.5;L2，-2.3;L3，-2.3;L4，-2.6;整體，-2.5。左髖關(guān)節(jié)BMD測定，T-評分：整體，-2.3。右髖關(guān)節(jié)BMD測定，T-評分：整體，-2.4。

西醫(yī)診斷為骨質(zhì)疏松癥，中醫(yī)診斷為骨痿（肝腎虧虛兼夾氣滯證）。治以疏肝理氣，補腎壯骨，方擬疏調(diào)健骨湯加減，處方如下：熟地黃30 g，黃芪30 g，山茱萸20 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，補骨脂15 g，桑寄生15 g，威靈仙15 g，茯苓15 g，郁金15 g，當(dāng)歸15 g，杭芍15 g，合歡皮15 g，骨碎補10 g，鹿銜草10 g，北柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，川芎10 g，薄荷6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，于飯后半小時溫服。另囑患者口服碳酸鈣D3補鈣，適當(dāng)功能鍛煉。

2020年10月28日復(fù)診患者腰背部、雙髖部疼痛較前減輕，體位改變及活動后仍稍有疼痛，情緒較前穩(wěn)定，胸脅脹悶感基本消失，納食較前好轉(zhuǎn)，眠尚可，夢仍稍多。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予上方去枳殼，加麥冬20g，14劑，煎服法同前。

按語：患者年老久病，臟腑功能減退，沖任虛損，血虛精虧，骨髓失榮故見腰背部、雙髖部疼痛明顯;平素?zé)┰暌着站酶斡羰枵{(diào)不暢，故見頭暈、胸脅脹滿;元氣虛衰，脾氣運化失常，故見食欲減退;血虛而心失所養(yǎng)故見眠差、多夢。結(jié)合舌脈象可辨證為肝腎虧虛兼夾氣滯證，方選疏調(diào)健骨湯加減，加桑寄生增補肝腎、強筋骨之力，威靈仙通絡(luò)止痛，合歡皮解郁安神。又因患者年老氣弱，故去苦燥之香附、白術(shù)，祛瘀之丹參;二診時患者諸癥減輕，胸脅脹悶感基本消失，故去破氣力強之枳殼，加麥冬養(yǎng)陰安神，余效不更方，繼續(xù)多位點治療骨質(zhì)疏松。

3 展望

隨著我國社會老齡化進(jìn)程不斷加快，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升，尤其是絕經(jīng)期婦女因雌激素水平下降、破骨細(xì)胞功能增強，更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而中醫(yī)藥防治PMOP已廣泛用于臨床，取得了較好療效。骨質(zhì)疏松癥是一個多臟器、多因素、多環(huán)節(jié)相互影響的結(jié)果，而氣機(jī)紊亂又是絕經(jīng)期婦女的特點之一，氣機(jī)在骨質(zhì)疏松癥病理變化過程中起到了重要作用，氣機(jī)暢則肝腎藏泄有節(jié)精髓不無故流失、肝脾疏運得用氣血生化運輸和暢。疏調(diào)氣機(jī)治療法不僅是疏調(diào)肝氣，更是從整體出發(fā)，兼顧脾腎，涉及心肺，五臟之氣同調(diào)而使骨髓先天之精流失減慢，后天之氣補充有源。若后期能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，完善相關(guān)臨床研究及藥理研究進(jìn)行數(shù)據(jù)支撐，將有利于進(jìn)一步完備疏調(diào)氣機(jī)法論治PMOP相關(guān)理論，開拓其中醫(yī)病因病機(jī)及選方用藥思路。

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（收稿日期：2021-11-01 編輯：黃麗君）