張雪葳

摘要：目的 探討圍手術(shù)期行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)對(duì)前交叉韌帶重建術(shù)后患者功能恢復(fù)及預(yù)后的影響。方法 通過(guò)對(duì)一例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)合并半月板成形術(shù)的圍手術(shù)期個(gè)體化護(hù)理服務(wù)，探討系統(tǒng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者預(yù)后影響。結(jié)果 圍手術(shù)期個(gè)體化護(hù)理服務(wù)可有效減少患者并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能。結(jié)論 圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)及預(yù)后有積極影響。

關(guān)鍵詞：交叉韌帶重建術(shù);半月板成形術(shù);個(gè)案護(hù)理;圍手術(shù)期

（ACL）損傷作為常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)傷，是機(jī)體在承受非生理性暴力活動(dòng)時(shí)，韌帶被牽拉的力度大于可耐受閾值，進(jìn)而引發(fā)的創(chuàng)傷所致。損傷后常導(dǎo)致明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，繼發(fā)膝關(guān)節(jié)半月板、軟骨損傷，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能[1]。早期正確診斷和治療非常重要。目前，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)已成為治療該疾病的有效治療手段，且近年來(lái)發(fā)展迅速[2]，但術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練復(fù)雜而漫長(zhǎng)。研究顯示，圍手術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)干預(yù)，對(duì)保障預(yù)后意義顯著[3]。因此，本文以一位關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)合并半月板成形術(shù)的患者為例，就此展開(kāi)探討?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1病歷資料

1.1 一般資料

患者李某，女，47歲，以“外傷致左膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限4月”為主訴入院?；颊?個(gè)月前，騎電動(dòng)車(chē)時(shí)發(fā)生車(chē)禍，當(dāng)時(shí)即感到左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)休息后稍有緩解，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行左膝關(guān)節(jié)MRI：1.左膝關(guān)節(jié)半月板受損。2.左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶信號(hào)增高，考慮損傷。給予藥物治療（具體不詳），效果欠佳。為進(jìn)一步治療，前來(lái)我院就診，門(mén)診以“膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷（左），半月板損傷（左），膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷（左內(nèi)側(cè)）”收入我科?；疾∫詠?lái)，患者神志清楚，精神尚可，生命體征平穩(wěn)，飲食、睡眠、大小便正常。檢查見(jiàn)：脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及縱向叩擊痛;雙上肢及右下肢無(wú)異常;左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮膚顏色無(wú)異常;左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙輕度壓痛，髕骨周?chē)鸁o(wú)明顯壓痛;左膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)無(wú)明顯異常，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，McMurray試驗(yàn)及Apley試驗(yàn)陽(yáng)性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性;左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯異常;左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力;左足足趾末端血循及感覺(jué)無(wú)異常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2 輔助檢查

左膝關(guān)節(jié)MRI示。①左膝關(guān)節(jié)半月板損傷：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板前后角內(nèi)見(jiàn)條索狀及團(tuán)狀高信號(hào)影，內(nèi)側(cè)半月板后角及外側(cè)半月板前后角高信號(hào)達(dá)關(guān)節(jié)面。②左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶信號(hào)增強(qiáng)，考慮損傷。③左膝關(guān)節(jié)髕韌帶、股四頭肌腱及外側(cè)副韌帶變性。④左側(cè)脛骨平臺(tái)后緣囊變：脛骨平臺(tái)后緣可見(jiàn)小片狀長(zhǎng)T1和T信號(hào)，股皮質(zhì)未見(jiàn)明顯移位;股骨中段異常信號(hào)：股骨中段見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)影。⑤左側(cè)腘窩異常信號(hào)：左側(cè)腘窩見(jiàn)不規(guī)則長(zhǎng)T1和T2信號(hào)。

1.3 診斷

①膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷（左）;②半月板損傷（左）;③膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷（左內(nèi)側(cè)）。

1.4 治療

患者診斷明確，保守治療無(wú)效，有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)征，擬行手術(shù)“關(guān)節(jié)鏡下左膝關(guān)節(jié)清理、前交叉韌帶重建術(shù)+半月板形成/縫合術(shù)”治療。患者于2017年09月16日于鄭州頤和醫(yī)院在全麻下行關(guān)節(jié)鏡左膝關(guān)節(jié)清理、取肌腱、前交叉韌帶重建及內(nèi)側(cè)半月板成行、外側(cè)半月板縫合術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中應(yīng)用頭孢呋辛鈉1.5g，術(shù)中出血約10 ml。術(shù)畢，心電圖監(jiān)護(hù)示：SpO2：100%，P：77次/分，BP：113/59 mmHg，患肢制動(dòng)注意觀察生命體征。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 骨科術(shù)前常規(guī)護(hù)理

（1）疼痛的護(hù)理：首先，向患者解釋疼痛的原因，并為其提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激加重疼痛。其次，安慰患者，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)患者保持最佳心理狀態(tài)。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作輕巧，以免加重患者疼痛;或者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)等方式分散患者注意力。

（2）心理護(hù)理：術(shù)前患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，此時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)睡眠紊亂的危險(xiǎn)。護(hù)士向其介紹手術(shù)方法、目的和術(shù)后注意事項(xiàng)，邀請(qǐng)恢復(fù)期的患者交流手術(shù)的經(jīng)歷，讓他們現(xiàn)身說(shuō)法，以減輕或消除患者的懷疑和恐懼心理;保持病室環(huán)境的安靜整潔舒適，向患者講解促進(jìn)睡眠的方法，以良好的狀態(tài)迎接手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

做好全面的術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。此外，由于術(shù)后患肢需制動(dòng)，大小便不方便，術(shù)前需指導(dǎo)患者練習(xí)在床上大小便。

2.1.3 術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo)

在術(shù)前說(shuō)明訓(xùn)練的必要性，依據(jù)不同時(shí)期制定不同的訓(xùn)練項(xiàng)目。整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的主要任務(wù)是鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量以及本體感覺(jué)的鍛煉。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，讓患者體驗(yàn)并且熟悉康復(fù)過(guò)程，提高術(shù)后主動(dòng)性?；颊咭话阌谛g(shù)后一周出院，康復(fù)訓(xùn)練大多需要在院外自行實(shí)施，因此，必須正確指導(dǎo)患者掌握各階段功能鍛煉的方法和目標(biāo)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 骨科術(shù)后常規(guī)護(hù)理

（1）患者骨科一般護(hù)理：患者術(shù)后軀體移動(dòng)受限，自理能力受限，安全護(hù)理、環(huán)境及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理與骨科手術(shù)患者保持一致。其中，要注意泌尿系統(tǒng)的護(hù)理，避免尿潴留和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。

（2）切口的護(hù)理：術(shù)后第一天，患者切口邊緣輕度腫脹，無(wú)發(fā)紅及滲出，經(jīng)碘伏消毒后，無(wú)菌敷料包扎。此時(shí)患者有切口滲血及感染的危險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)密切觀察切口有無(wú)感染征象，定期換藥，保持敷料的清潔干燥，進(jìn)行抗感染藥物治療，并協(xié)助患者的日常生活，加強(qiáng)巡視。

（3）患肢腫脹的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予消腫鎮(zhèn)痛藥，肢體抬高，避免局部按摩，指導(dǎo)患者功能鍛煉，促進(jìn)靜脈回流。

2.2.2 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

康復(fù)過(guò)程包括肌力恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、本體感覺(jué)訓(xùn)練三項(xiàng)內(nèi)容，訓(xùn)練流程主要包括5個(gè)階段。

第一階段（術(shù)后水腫期）。術(shù)后1～7 d手術(shù) 。當(dāng)天麻醉消退后，開(kāi)始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)。術(shù)后第ld：①踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉（踝泵）。用力、緩慢、全范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。2h1次，每次1～2組，20～30次/組。②等長(zhǎng)練習(xí)。股四頭肌等長(zhǎng)收縮，盡量伸膝，但不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)，背伸踝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，持續(xù)5秒后再放松1次。20～30次/組，組間休息1分鐘，連續(xù)練習(xí)2～3組，3次/d。③繩肌等長(zhǎng)練習(xí)?；纪扔昧ο聣核鶋|枕頭，使大腿后側(cè)肌肉繃勁及放松。20次/組，組間休息30 s～1 min，連續(xù)練習(xí)2～3組，3次/d。術(shù)后第2～3天繼續(xù)以上練習(xí)，增加訓(xùn)練項(xiàng)目：①髕骨松動(dòng)。手推住髕骨邊緣，向上下、左右方向緩慢用力推動(dòng)髕骨至極限位置。每個(gè)方向15次，4次/d。②直腿抬高。伸膝后保持膝關(guān)節(jié)伸直，抬高至足跟離開(kāi)床面10～15 cm處，保持30～60 s/次，每天鍛煉3組，每組20～30次。術(shù)后第4～7 d開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：①應(yīng)用CPM（膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)）進(jìn)行鍛煉。從30°開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況，每天增加10°左右，屈膝速度不宜過(guò)快。2次/d，每次20～30 min。②仰臥位閉鏈屈膝鍛煉。要求屈膝過(guò)程中足跟不離開(kāi)床面，每日練習(xí)后即刻冰敷5～15 min。兩項(xiàng)活動(dòng)任選一項(xiàng)即可。

第二階段（最大化保護(hù)期）。術(shù)后2～3周，鍛煉方案：①繼續(xù)以上練習(xí)。②增加俯臥位屈膝練習(xí)。③終末伸膝肌肉力量練習(xí)。在膝關(guān)節(jié)接近伸直的范圍內(nèi)0°～20°進(jìn)行伸膝關(guān)節(jié)力量鍛煉。1 d 4次，每次1～2組，每組20個(gè)，組間休息2 min。④抗阻的踝跖屈訓(xùn)練。對(duì)抗外界阻力的情況下，腳尖用力向下踩。⑤膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的鍛練。被動(dòng)屈膝0°～100°，主動(dòng)屈膝0°～80°。⑥足沿墻面下滑訓(xùn)練。⑦站立位，直腿抬高訓(xùn)練，勾腿訓(xùn)練。

第三階段（控制行走階段）。術(shù)后4～6周，鍛煉方案：①髕骨松動(dòng)。②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：0°～105°;主動(dòng)活動(dòng)度：0°～90°。③可以進(jìn)行俯臥位屈膝、站立位屈膝的鍛煉。④肌力訓(xùn)練。直腿抬高，可以抗阻力;髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、后伸抗阻訓(xùn)練;微蹲訓(xùn)練;股四頭肌抗阻訓(xùn)練。⑤負(fù)重及平衡訓(xùn)練。在康復(fù)科治療師指導(dǎo)下訓(xùn)練，平行杠內(nèi)患肢部分負(fù)重訓(xùn)練（從25%開(kāi)始），重心前后、左右轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;游泳池內(nèi)行走20 min;功率自行車(chē)訓(xùn)練15 min。

第四階段（中期保護(hù)階段）。術(shù)后7～12周，鍛煉方案：①熱身。功率自行車(chē)15 min。②髕骨松動(dòng)。③膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0°～140°，主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度達(dá)到0°～120°。④力量訓(xùn)練。單腿提足跟訓(xùn)練;功率自行車(chē)抗阻力訓(xùn)練;蹲起訓(xùn)練;平衡訓(xùn)練，在堅(jiān)硬地面上訓(xùn)練單足站立，或使用平衡板訓(xùn)練;上下臺(tái)階訓(xùn)練;髖關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練，前屈、后伸、外展、內(nèi)收;股四頭肌耐力訓(xùn)練。⑤本體感覺(jué)訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練）。⑥重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。⑦向后行走。⑧步態(tài)訓(xùn)練。

第五階段（恢復(fù)到主動(dòng)活動(dòng)階段）。術(shù)后13～24周，鍛煉方案：①適應(yīng)性訓(xùn)練。功率自行車(chē)。②力量和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。③平衡和穩(wěn)定性訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練、跳上跳下練習(xí)，側(cè)向跨跳練習(xí);平衡和本體感覺(jué)訓(xùn)練。④跑步機(jī)步行訓(xùn)練。⑤靈活性訓(xùn)練。膝繞環(huán)練習(xí);側(cè)方移動(dòng)訓(xùn)練;側(cè)向跑或向后跑，垂直跳，跳繩，8字形跑，急停急轉(zhuǎn)訓(xùn)練;可訓(xùn)練專業(yè)性的體育活動(dòng)。

3討論

ACL損傷是骨科常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷，其關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等嚴(yán)重影響患者日常生活。本案例患者在關(guān)節(jié)鏡下行ACL重建術(shù)及半月板成形術(shù)，其切口小、皮膚疤痕小、術(shù)后疼痛輕、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，且并發(fā)癥少。近年來(lái)，該方案已成為治療膝關(guān)節(jié)韌帶損傷最有效的方法。同時(shí)，其術(shù)后康復(fù)也非常重要。因此，該疾病運(yùn)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，以增強(qiáng)患者遵醫(yī)依從性，通過(guò)健康宣教促進(jìn)患者主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，術(shù)后行環(huán)境和飲食干預(yù)，增強(qiáng)舒適度的同時(shí)，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，疼痛及切口干預(yù)，可降低患者不適程度，防范切口感染等并發(fā)癥;分階段行康復(fù)訓(xùn)練，可使其掌握正確的系統(tǒng)的功能鍛煉方法，從而有效減少并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能，促使早日康復(fù)。但該護(hù)理方案還有一定局限性，例如缺乏適應(yīng)性功能鍛煉宣教與物理治療設(shè)備的應(yīng)用、康復(fù)治療中固定時(shí)間的選擇是否最佳、活動(dòng)度練習(xí)是否過(guò)量等[4]，因此，伴隨著社會(huì)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)研究的不斷更新，臨床護(hù)士在掌握基本專科技能的同時(shí)，應(yīng)緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的潮流，用知識(shí)的更新充實(shí)自我，給患者更好的護(hù)理。

參考文獻(xiàn)

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