周愛然 林海英 陶仁霞 李永勤 陳璟

1 背景

隨著耳外科技術(shù)的發(fā)展及生物醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域的進(jìn)步, 人工聽覺技術(shù)取得了巨大研究成果。House耳研所于1979年首次為1例神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型（neurofibro matosisi type 2，NF2）患者在聽神經(jīng)瘤切除術(shù)后進(jìn)行單導(dǎo)聽覺腦干植入(auditory brainstem implant，ABI)。1992年多導(dǎo)ABI問世并開始臨床應(yīng)用。迄今為止, 全世界多導(dǎo)ABI的使用病例已超過1000例[1]。我國首例兒童聽覺腦干植入手術(shù)于2019年2月在上海市第九人民醫(yī)院成功實(shí)施。聽覺腦干植入技術(shù)是人工聽覺技術(shù)的一個(gè)重大突破。目前ABI裝置提供的聽覺信息尚不能與多導(dǎo)人工耳蝸相比，術(shù)后言語識(shí)別程度的差異也較大[1]。多數(shù)患者術(shù)后能獲得有意義的聽覺，從而改善生活質(zhì)量，增強(qiáng)唇讀能力，少數(shù)患者能識(shí)別開放句，甚至進(jìn)行不同程度的電話會(huì)話[2，3]。而腦干耳蝸核內(nèi)神經(jīng)元排列不規(guī)則是導(dǎo)致康復(fù)效果不理想的原因之一[4]。

根據(jù)兒童聽力損失類別開展有效的聽力補(bǔ)償，是實(shí)現(xiàn)語言康復(fù)的前提，可提高聽障兒童的語音感知效果[5]。語音意識(shí)與兒童語言能力發(fā)展有密切聯(lián)系[6]，兒童語言能力的發(fā)展與聽覺能力有關(guān)。目前我國主要采用聽覺口語法對(duì)聽障兒童進(jìn)行聽力語言康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)使用聽覺，回避視覺線索，必要時(shí)使用遮口等技巧[7]。

聽覺腦干植入兒童由于多種原因，術(shù)后聽覺補(bǔ)償效果沒有人工耳蝸理想，采用聽覺口語法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可能事倍功半。通過促進(jìn)對(duì)聽覺與視覺的有效利用，即采用視聽結(jié)合的方式可以改善聽障兒童的語言感知效果[8，9]。關(guān)于英語背景兒童的研究表明，兒童在學(xué)前期就產(chǎn)生了對(duì)書面語言的敏感性[10]。先行研究中關(guān)于聽障兒童視聽結(jié)合方式的研究多為聽覺加唇讀，對(duì)于年齡較小、未習(xí)得唇讀能力的聽覺腦干植入兒童來說，選擇漢字作為視覺線索是否與唇讀的視覺線索有同樣效果值得探討。本研究通過對(duì)1名聽覺腦干植入兒童進(jìn)行視聽通道和視覺通道輸入下的識(shí)字訓(xùn)練,探討視聽通道與視覺通道對(duì)聽覺腦干植入兒童語言輸入的影響，以及通過視覺、視聽、聽覺3種通道下的語言提取，探討聽覺腦干植入兒童在不同通道下的語言提取效率。

2 研究過程

2.1 研究對(duì)象

選取對(duì)象為男性，生理年齡3歲6個(gè)月，聽覺年齡1歲3個(gè)月。雙耳裸耳聽力損失均在95 dB以上，雙側(cè)共同腔畸形，雙側(cè)半規(guī)管發(fā)育差，雙側(cè)內(nèi)聽道狹窄，無其他障礙。2歲3個(gè)月進(jìn)行聽覺腦干植入手術(shù)，開機(jī)3個(gè)月進(jìn)入上海市聾兒康復(fù)中心康復(fù)訓(xùn)練。3歲開始識(shí)字練習(xí)，現(xiàn)已基本認(rèn)識(shí)聽覺口語法詞表中的所有初級(jí)詞匯（名詞180個(gè)，動(dòng)詞33個(gè)，形容詞32個(gè)），并開始學(xué)習(xí)中級(jí)和高級(jí)詞匯。

2.2 研究方法

2.2.1 語言輸入的視聽通道整合感知研究

2.2.1.1 評(píng)估工具 （1）從聽覺口語法中級(jí)和高級(jí)詞匯表中選出80個(gè)被試未學(xué)過的名詞；（2）由12名聽覺口語教師共同為80個(gè)詞評(píng)分，1分=簡單、2分=適合、3分=困難。根據(jù)評(píng)分結(jié)果,最低分1.3，最高分2.7。將1.3～1.8的詞分為簡單組詞，1.9～2.3的詞分為適合組詞，2.3～2.7的詞分為困難組詞。3組詞以抽簽方式隨機(jī)分為視聽通道用詞和視覺通道用詞；（3）對(duì)兩組詞進(jìn)行t檢驗(yàn)，兩組詞之間的難度沒有顯著差異，可以作為評(píng)估材料使用。

2.2.1.2 實(shí)驗(yàn)過程 （1）每周由教師與被試母親共同進(jìn)行4次識(shí)字練習(xí)，每次30分鐘，共20個(gè)詞。其中10個(gè)詞為視聽通道輸入，一邊讓被試看漢字卡片和對(duì)應(yīng)的圖卡，一邊讀漢字卡片并講述對(duì)應(yīng)圖卡內(nèi)容；另外10個(gè)詞為視覺通道輸入（模擬被試沒有進(jìn)行聽覺腦干植入的狀態(tài)），只讓被試看漢字卡片和對(duì)應(yīng)圖卡，引導(dǎo)其將圖卡和漢字配對(duì)，練習(xí)期間不發(fā)聲；（2）第一次識(shí)字練習(xí)結(jié)束后，教師立即進(jìn)行短時(shí)記憶評(píng)估，將漢字卡片遞給被試，要求其從10張圖卡中指認(rèn)出5個(gè)目標(biāo)詞，分4組進(jìn)行。正確記1分，不正確記0分；（3）每周4次練習(xí)結(jié)束后，教師進(jìn)行一次長時(shí)記憶評(píng)估，評(píng)估方式與短時(shí)記憶評(píng)估方法相同，正確記1分，不正確記0分；（4）兩組通道進(jìn)行4次評(píng)估，共8次評(píng)估。

2.2.2 詞匯提取的視聽通道感知研究

2.2.2.1 評(píng)估工具 （1）從聽覺口語法中級(jí)和高級(jí)詞匯表中選出180個(gè)被試未學(xué)過的名詞；（2）由12名聽覺口語法教師共同為180個(gè)詞評(píng)分，1分=簡單；2分=適合；3分=困難；根據(jù)評(píng)分結(jié)果,最低分1.3分，最高分3分。1.3～1.9的詞為簡單組詞，2.0～2.5的詞為適合組詞，2.6～3.0的詞為困難組詞。3組詞以抽簽方式隨機(jī)分為聽覺通道用詞、視聽通道用詞、視覺通道用詞；各組詞之間的難度沒有顯著差異，可以作為評(píng)估材料使用。

2.2.2.2 實(shí)驗(yàn)過程 （1）每周由被試母親進(jìn)行4次識(shí)字練習(xí)，每次30分鐘，共18個(gè)詞，被試母親不知道詞匯的分組情況。一邊讓被試看漢字卡片和對(duì)應(yīng)圖卡，一邊讀漢字卡片并講述對(duì)應(yīng)圖卡內(nèi)容；（2）每周4次練習(xí)結(jié)束后，由教師對(duì)被試進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容為聽覺通道（6個(gè)詞）：教師念出目標(biāo)詞，讓被試通過聽覺從12張圖卡中指認(rèn)出6個(gè)目標(biāo)詞；視聽通道（6個(gè)詞）：教師一邊說一邊出示漢字卡片，讓被試邊聽邊看后，從12張圖卡中指認(rèn)出6個(gè)目標(biāo)詞；視覺通道（6個(gè)詞），教師出示漢字卡片，讓被試通過視覺，從12張圖卡中指認(rèn)出6個(gè)目標(biāo)詞。正確記1分，不正確記0分。（3）3組通道，共評(píng)估10次。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05為差異有顯著性。

3 結(jié)果

3.1 兩組通道輸入下短時(shí)記憶與長時(shí)記憶評(píng)估情況

短時(shí)記憶視聽通道與視覺通道的語言輸入效果無顯著差異（P>0.05)；長時(shí)記憶視聽通道與視覺通道的語言輸入效果也無顯著差異（P>0.05)。但在長時(shí)記憶中，視聽通道語言輸入的平均分均略高于視覺通道，如表1所示。

表1 兩組通道輸入下短時(shí)記憶與長時(shí)記憶的平均得分

3.2 3組通道下信息提取情況

3組通道對(duì)語言提取的正確率無顯著影響（P>0.05)。但視聽通道下的語言提取正確率略高于聽覺通道和視覺通道，如表2和圖1所示。

圖1 三種通道下信息提取的正確率

表2 3種通道下信息提取的正確率

4 討論與建議

聽障與健聽人在字詞的識(shí)別加工過程中，形碼比音碼的作用更強(qiáng)[11]。本研究結(jié)果與前人研究存在一致之處。首先，從信息輸入的角度看，由于被試聽覺能力補(bǔ)償不足，所以比較依賴視覺，筆者推測被試在接受聽覺腦干植入前已形成了視覺輸入編碼，從短時(shí)記憶中視聽通道與視覺通道的語言輸入效果可以看出，被試已經(jīng)可以依靠視覺通道進(jìn)行認(rèn)知學(xué)習(xí)和認(rèn)知記憶。但在長時(shí)記憶中，增加聽覺通道的語言輸入，對(duì)被試的語言發(fā)展略有促進(jìn)作用，這與先行文獻(xiàn)的結(jié)論一致[12]。雖然目前國內(nèi)強(qiáng)調(diào)以聽覺口語法為主對(duì)聽障兒童進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但對(duì)于聽覺能力補(bǔ)償不足的聽覺腦干植入兒童，在康復(fù)訓(xùn)練中適當(dāng)加入漢字、唇讀等視覺提示，有助于其語言輸入，促進(jìn)其語言和認(rèn)知發(fā)展。

其次，從語言提取的角度看，聽覺通道、視聽通道、視覺通道的語言提取無顯著性差異，說明被試已經(jīng)在詞匯輸入過程中將語音、字形及圖片聯(lián)系起來，聽覺通道對(duì)被試的語言輸入起到一定促進(jìn)作用。從語言提取的正確率來看，視聽通道的平均得分略高于聽覺通道和視覺通道的。當(dāng)視覺或聽覺判斷任務(wù)中的目標(biāo)詞與多身份追蹤任務(wù)中目標(biāo)詞身份一致時(shí)，該相容性會(huì)對(duì)追蹤表現(xiàn)產(chǎn)生促進(jìn)作用并降低兩任務(wù)間的干擾程度。這是由于追蹤過程中目標(biāo)詞被儲(chǔ)存在視覺工作記憶中，節(jié)約了用于加工的認(rèn)知資源， 從而促進(jìn)了兩項(xiàng)任務(wù)的表現(xiàn)[13]，與本研究結(jié)果一致。證明當(dāng)聽覺補(bǔ)償不足時(shí)，給予適當(dāng)?shù)囊曈X輔助，有助于聽障兒童語言提取。

在語義提取時(shí)，聽障人采用通過字形直取其義的字詞直通加工方式，健聽人則采用形-音轉(zhuǎn)換后提取字義的加工方式[11]。從被試聽覺通道的結(jié)果來看，最低得分為0.5，最高得分為1，平均得分為0.66±0.05，說明被試在接受聽覺腦干植入后，聽覺有了較好的康復(fù)和發(fā)展，屬于植入后康復(fù)效果較為理想的案例[1]。筆者推測，隨著康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長增加，被試會(huì)越來越依賴聽覺通道進(jìn)行信息的處理和提取。所以在今后的康復(fù)訓(xùn)練中，對(duì)被試進(jìn)行更多的聽覺能力訓(xùn)練，如聽覺記憶、聽覺描述、雙音節(jié)詞識(shí)別、單音節(jié)詞識(shí)別練習(xí)等。

研究期間，被試除了可以讀出測試圖卡大部分漢字外，還能模仿講出5～7個(gè)字的句子，雖然發(fā)音不清晰，但也極大改善了被試及家人的生活質(zhì)量。本研究中被試在單獨(dú)使用聽覺通道和視覺通道時(shí)，語言提取都取得了一定成績，但仍未知被試是聽覺通道優(yōu)先還是視覺通道優(yōu)先，在今后的研究中，將就聽覺腦干植入兒童的優(yōu)先通道進(jìn)行進(jìn)一步研究與討論。