王小雙 李婷玉 吳敏 楊春云

1 引言

聽(tīng)力障礙是由于發(fā)育障礙、器質(zhì)性結(jié)構(gòu)受損等多種原因引起的聽(tīng)覺(jué)困難，兒童聽(tīng)力障礙多屬器質(zhì)性功能障礙[1]。兒童期是言語(yǔ)和智力發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，該階段如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙并采取有效措施干預(yù)，致使兒童接受外界信息渠道受阻，可產(chǎn)生言語(yǔ)及行為問(wèn)題，甚至影響兒童情感、心理和社會(huì)交往等能力發(fā)展，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。因此，聽(tīng)力障礙的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)至關(guān)重要。人工耳蝸是一種由多種原件（接收器、言語(yǔ)處理器等）構(gòu)成的電子裝置[3]，其繞過(guò)耳部受損部位（耳蝸）直接刺激神經(jīng)細(xì)胞，引起聽(tīng)神經(jīng)纖維興奮，并將聲音信息傳入大腦產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)。人工耳蝸植入在低齡聽(tīng)障兒童中的有效性已得到證實(shí)，對(duì)于錯(cuò)過(guò)最佳植入年齡的大齡聽(tīng)障兒童植入人工耳蝸的有效性需深入探討。本研究回顧性分析14～16歲人工耳蝸植入兒童聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)效果及規(guī)律，報(bào)道如下。

2 資料與方法

2.1 研究對(duì)象

選取我院2017年3月～2019年10月收治的14～16歲聽(tīng)障患兒130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度聽(tīng)力損失，符合人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)[4]；②智力發(fā)育正常；③在我院統(tǒng)一進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)；④能完成植入后康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診或疑似自閉癥者；②嚴(yán)重心血管疾病者。患兒及監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意，并且經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核同意?；純喝虢M時(shí)年齡14～16歲，平均15.58±0.26歲；男68人（52.31%），女62人（47.69%）；既往有助聽(tīng)器配戴史119例（91.54%），助聽(tīng)器使用年齡3～11歲，平均6.31±1.38歲，助聽(tīng)器使用年限2～11年，平均7.22±1.65年。所有患兒人工耳蝸植入后接受統(tǒng)一方案康復(fù)訓(xùn)練，包括聆聽(tīng)技能培建（聽(tīng)感知訓(xùn)練、聽(tīng)理解訓(xùn)練、聽(tīng)記憶訓(xùn)練）與語(yǔ)言學(xué)習(xí)。

2.2 聽(tīng)閾測(cè)試

在標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)進(jìn)行助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試，室內(nèi)本底噪聲低于25 dB(A)，患兒與揚(yáng)聲器呈45°，間隔1 m，采用游戲測(cè)聽(tīng)方式測(cè)試揚(yáng)聲器在500、1000、2000、4000 Hz囀音信號(hào)下的聽(tīng)力損失程度。以正常聽(tīng)力言語(yǔ)香蕉圖作為參照,患者一側(cè)聽(tīng)力補(bǔ)償能夠判定進(jìn)入言語(yǔ)香蕉圖，提示助聽(tīng)效果良好。測(cè)試由有資質(zhì)且進(jìn)行研究前培訓(xùn)的聽(tīng)力師在固定時(shí)間（上午8:30～11:30）進(jìn)行。所有患者在人工耳蝸植入前、植入后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行3次助聽(tīng)聽(tīng)閾測(cè)試。

2.3 聽(tīng)覺(jué)能力測(cè)試

分別于人工耳蝸植入前、植入后6個(gè)月、12個(gè)月依據(jù)《聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》[5]中聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估及聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CAP)對(duì)患兒進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)能力測(cè)試。聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估涉及聲母、韻母、單音節(jié)詞、聲調(diào)、自然聲等10項(xiàng)。本研究分析患者不同時(shí)期對(duì)韻母、聲母、短句的正確識(shí)別率和CAP分級(jí)。測(cè)試時(shí)室內(nèi)本底噪聲低于45 dB(A)，主試在距離患者優(yōu)勢(shì)耳約5 m處采用口述方式給聲，聲強(qiáng)70～75 dB SPL?；颊哌M(jìn)行復(fù)述。CAP測(cè)試主要包含個(gè)體對(duì)言語(yǔ)聲及自然環(huán)境聲的感知及識(shí)別能力，此測(cè)試由患者生活環(huán)境中的密切接觸親屬對(duì)其對(duì)于言語(yǔ)聲和自然環(huán)境聲的反應(yīng)程度進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，分為1～8級(jí)。

2.4 語(yǔ)言能力測(cè)試

依據(jù)《聽(tīng)障兒童聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》[5]中語(yǔ)言能力評(píng)估部分及和言語(yǔ)可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligibiityrating，SIR)對(duì)患兒進(jìn)行語(yǔ)言能力測(cè)試。語(yǔ)言能力評(píng)估涉及詞匯量、主題對(duì)話、語(yǔ)音清晰度、看題說(shuō)話等6項(xiàng)內(nèi)容，本研究分析患者不同時(shí)期聽(tīng)話識(shí)圖（理解能力）和主題對(duì)話（交往能力）與同齡健聽(tīng)兒童相當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)年齡和SIR分級(jí)。

測(cè)試主要由患者密切接觸的親屬對(duì)其自發(fā)言語(yǔ)進(jìn)行理解，言語(yǔ)理解可懂度分為1～5級(jí)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式描述，不同測(cè)試時(shí)間行單因素方差分析（F檢驗(yàn)），進(jìn)一步兩兩分析采用SNK-q檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)值P＜0.05為有顯著差異。

3 結(jié)果

3.1 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期各頻率的聽(tīng)閾

與植入前不同頻率的聽(tīng)閾比較，植入后6個(gè)月、12個(gè)月對(duì)應(yīng)頻率的重建聽(tīng)閾顯著降低（P＜0.05）。與植入后6個(gè)月不同頻率的重建聽(tīng)閾比較，植入后12個(gè)月對(duì)應(yīng)頻率的重建聽(tīng)閾更低（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期各頻率的聽(tīng)閾分析（±s，dB）

表1 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期各頻率的聽(tīng)閾分析（±s，dB）

a：與植入前比較，P＜0.05；b：與植入后6個(gè)月比較，P＜0.05，下表同

頻率（Hz）測(cè)試時(shí)間 500 1000 2000 4000植入前 66.32±12.44 71.08±13.81 77.75±14.56 86.34±11.43植入后6個(gè)月 37.37±9.55a 39.96±10.02a44.58±9.37a 49.28±11.85a植入后12個(gè)月 30.93±5.11ab32.32±6.57ab 34.05±6.24ab 36.56±7.26ab F 23.35 26.78 29.36 35.68 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3.2 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期聽(tīng)覺(jué)能力

與植入前比較，人工耳蝸植入后6個(gè)月、12個(gè)月聽(tīng)障兒童的聲母、韻母、短句識(shí)別率及CAP分級(jí)均顯著提高（P＜0.05）。聽(tīng)障兒童人工耳蝸植入后12個(gè)月的聲母、韻母、短句識(shí)別率及CAP分級(jí)均比植入后6個(gè)月更高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期聽(tīng)覺(jué)能力分析（±s，%）

表2 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期聽(tīng)覺(jué)能力分析（±s，%）

測(cè)試時(shí)間 聲母 韻母 短句 CAP分級(jí)植入前 13.06±3.09 17.14±4.28 4.13±1.05 0.96±0.22植入后6月 19.24±4.86a 26.99±5.63a 22.46±5.42a 1.93±0.36a植入后12月 53.99±16.58ab 60.43±16.26ab 51.13±10.19ab 3.66±1.02ab F 53.45 42.66 69.41 11.28 P 0.000 0.000 0.000 0.000

3.3 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期語(yǔ)言能力

與植入前相比較，植入后6個(gè)月、12個(gè)月聽(tīng)障兒童的聽(tīng)話識(shí)圖、主題對(duì)話與同齡健聽(tīng)兒童言語(yǔ)年齡更高，SIR分級(jí)也更高（P＜0.05）。聽(tīng)障兒童人工耳蝸植入后12個(gè)月的聽(tīng)話識(shí)圖、主題對(duì)話及SIR分級(jí)均比植入后6個(gè)月更高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期語(yǔ)言能力分析（±s，歲）

表3 聽(tīng)障兒童不同時(shí)期語(yǔ)言能力分析（±s，歲）

測(cè)試時(shí)間 聽(tīng)話識(shí)圖 主題對(duì)話 SIR分級(jí)植入前 1.57±0.12 1.31±0.06 1.01±0.23植入后6個(gè)月 2.36±0.29a 2.39±0.11a 1.84±0.31a植入后12個(gè)月 4.72±0.83ab 4.65±0.44ab 3.12±0.45ab F 27.12 22.58 18.09 P 0.000 0.000 0.000

4 討論

聽(tīng)力障礙是言語(yǔ)功能發(fā)育遲緩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聽(tīng)障兒童不僅面臨言語(yǔ)發(fā)育遲緩問(wèn)題，更面臨認(rèn)知功能發(fā)育遲緩（工作記憶、執(zhí)行功能等）難題，對(duì)其教育和成年后的工作產(chǎn)生長(zhǎng)期影響[5]。

越來(lái)越多的研究證明了人工耳蝸植入的有效性。使用助聽(tīng)器的雙側(cè)重度、極重度聽(tīng)障兒童獲得口語(yǔ)技能的比率約為同齡健聽(tīng)兒童的一半，人工耳蝸的出現(xiàn)使許多雙側(cè)重度至極重度聽(tīng)障兒童達(dá)到與同齡相適應(yīng)的言語(yǔ)感知、言語(yǔ)產(chǎn)生，以及表達(dá)和接受語(yǔ)言的技能[6]。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)了人工耳蝸植入年齡的關(guān)鍵作用，表明這一因素可以預(yù)測(cè)兒童的語(yǔ)言表現(xiàn)[7]。在12月齡前接受人工耳蝸植入的兒童具有較好的語(yǔ)言發(fā)育，在語(yǔ)言任務(wù)中取得的成績(jī)明顯優(yōu)于后期接受人工耳蝸植入的兒童[8]。在對(duì)468名澳大利亞兒童進(jìn)行的縱向前瞻性隊(duì)列研究中，對(duì)一組聽(tīng)障兒童隨訪至12歲，發(fā)現(xiàn)在12月齡前植入人工耳蝸的聽(tīng)障兒童在語(yǔ)音識(shí)別和語(yǔ)言發(fā)展方面優(yōu)于12月齡后植入兒童，隨著植入年齡從6個(gè)月推遲到12個(gè)月，語(yǔ)音識(shí)別和語(yǔ)言發(fā)展的益處降低0.3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[9]。

本研究結(jié)果顯示，與人工耳蝸植入前的助聽(tīng)聽(tīng)閾值作為參照，在植入人工耳蝸后6個(gè)月和12個(gè)月，聽(tīng)障兒童重建聽(tīng)閾值均明顯減低，且隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，重建聽(tīng)閾值逐漸降低。人工耳蝸植入兒童重建聽(tīng)閾值顯著降低，學(xué)業(yè)成績(jī)顯著提高[10]。人工耳蝸植入適用于重度至極重度聽(tīng)障兒童的聽(tīng)力重建，患兒通過(guò)重建聽(tīng)力促進(jìn)交流，并獲得接近正常的言語(yǔ)和語(yǔ)言功能。人工耳蝸植入后的積極影響在早期言語(yǔ)功能和聽(tīng)覺(jué)發(fā)育方面較為明顯[11]。對(duì)比不同時(shí)期人工耳蝸植入兒童聽(tīng)覺(jué)能力評(píng)估數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)被試在人工耳蝸植入后6個(gè)月和12個(gè)月的韻母、聲母、短句辨識(shí)明顯提高，且呈現(xiàn)逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，CAP分級(jí)亦不斷提高，提示植入人工耳蝸后，聽(tīng)障兒童的聽(tīng)覺(jué)能力逐漸改善。一項(xiàng)關(guān)于人工耳蝸植入后言語(yǔ)感知功能的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，人工耳蝸植入兒童在植入早期，其言語(yǔ)感知功能得到明顯改善[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，130例聽(tīng)障兒童在人工耳蝸植入后不同時(shí)期的聽(tīng)話識(shí)圖和主題對(duì)話模塊（與同齡健聽(tīng)兒童相當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)年齡）明顯增加，提示植入人工耳蝸后，聽(tīng)障兒童的語(yǔ)言能力得到改善。通過(guò)人工耳蝸植入進(jìn)行早期聽(tīng)力障礙干預(yù)有利于兒童的語(yǔ)言功能發(fā)展[13]；另一項(xiàng)前瞻性研究表明，在接受人工耳蝸植入后的第1年，聽(tīng)障兒童的語(yǔ)言能力顯著提高，其相對(duì)語(yǔ)言年齡平均增加5.5個(gè)月[14]，這些研究結(jié)果均支持了植入人工耳蝸的有效性。對(duì)于大齡聽(tīng)障兒童，雖然錯(cuò)過(guò)了聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵期，但仍應(yīng)盡早進(jìn)行人工耳蝸植入，借助人工耳蝸獲得最大程度的聽(tīng)覺(jué)，以達(dá)到更好的聽(tīng)覺(jué)及言語(yǔ)能力需對(duì)其植入效果進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。本研究重點(diǎn)在于分析人工耳蝸植入對(duì)大齡聽(tīng)障兒童的影響，未選擇低齡兒童為對(duì)照，未對(duì)植入術(shù)后康復(fù)干預(yù)深入分析，關(guān)于上述有待日后通過(guò)大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步分析。