高勝利 羅仁忠 黃振云 李煜 劉文龍 彭嶠琛

聽力障礙是常見的先天性疾病之一，新生兒聽力障礙的發(fā)病率為0．1%～0．3%，高于其它先天性疾病，聽力障礙會影響兒童語言發(fā)育，導(dǎo)致其出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問題，為家庭帶來負(fù)擔(dān)。新生兒聽力篩查(universal newborn hearing screening，UNHS)能夠及時檢出聽力障礙，及早采取干預(yù)措施，對改善其預(yù)后具有重要價值。我國開展了UNHS已有20余年，為聽力障礙的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)做出了巨大貢獻[1]。目前,國內(nèi)外新生兒聽力篩查最常用的技術(shù)為耳聲發(fā)射(OAE)和自動聽性腦干反應(yīng)(AABR)，但這兩種方法各有優(yōu)缺點[2，3]，選擇經(jīng)濟有效的篩查方法及流程是臨床醫(yī)生及聽力學(xué)工作者關(guān)注的問題。本研究探討初篩未通過新生兒OAE+AABR聯(lián)合復(fù)篩的意義，以及聽力診斷評估的最佳時間，尋求更為有效的聽力篩查模式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年～2020年廣州市及周邊地區(qū)婦幼保健院系統(tǒng)出生OAE和AABR均未通過或其中一項未通過轉(zhuǎn)診行聽力評估的新生兒，且滿足以下條件：資料完整（包括患兒出生情況，雙耳篩查方法、時間及結(jié)果等信息）；無聽力損傷高危因素。滿足條件的患兒277例（417耳，其中左耳單側(cè)異常66耳，右耳單側(cè)異常71耳，雙耳異常140耳），年齡2～6 m，男153例，女124例，平均年齡3.1 m，其中3～6 m72例。依據(jù)復(fù)篩結(jié)果分為：A組復(fù)篩OAE+AABR均未通過，總計272耳；B組復(fù)篩AABR通過，OAE未通過，共計112耳；C組復(fù)篩OAE通過，AABR未通過，共計33耳。

1.2 測試方法

詳細(xì)記錄入選患兒出生情況，有無新生兒期聽力損害高危因素及母親孕期情況等。所有患兒行聽性腦干反應(yīng)(ABR)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)、鼓室聲導(dǎo)抗和鐙骨肌反射等客觀聽力測試。

ABR測試儀器為美國nicolet誘發(fā)電位儀，測試在隔聲屏蔽室進行。所有被試測試前清理耵聹，自然睡眠或10%水合氯醛催眠，記錄電極置前額發(fā)際，參考電極置同側(cè)乳突處，短聲刺激，帶通濾波100～3000 Hz，分析時間10 ms，疊加2000次。刺激聲強度從90 dB nHL開始，以10 dB nHL級依次遞減或遞加，以能引出可重復(fù)記錄波V的最小聲強作為ABR波V閾值，并記錄刺激聲強度為90 dB nHL或103 dB nHL時能引出的波潛伏期。

DPOAE測試儀器為美國GSI60型耳聲發(fā)射儀，測試在隔聲電屏蔽室內(nèi)進行。受檢兒自然睡眠或清醒安靜狀態(tài)。

鐙骨肌聲反射測試選用美國GSI 33 Ⅱ型中耳分析儀。測試在隔聲屏蔽室進行。檢測前先檢查小兒的外耳道并清除耵聹。受試者處于安靜或睡眠狀態(tài)，選擇適合嬰幼兒大小的專用耳塞封閉外耳道，鼓壓導(dǎo)抗測試探測音為226 Hz純音，668 Hz純音，1000 Hz純音，鐙骨肌聲反射測試刺激聲為1 kHz純音，若測試耳對最大輸出110 dB HL的聲刺激無反應(yīng)，則認(rèn)為未引出鐙骨肌聲反射。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)ABR氣導(dǎo)閾值將聽力狀況分為：正?！?0 dB nHL；輕度聽力損失31～50 dB nHL；中度聽力損失51～70 dB nHL；重度聽力損失71～90 dB nHL；極重度聽力損失≥91 dB nHL。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間分布差異采用秩和統(tǒng)計模型分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

A組聽力評估結(jié)果：ABR反應(yīng)閾值正常81耳；傳導(dǎo)性耳聾40耳（其中輕度22耳，中度18耳）；感音神經(jīng)聾148耳（其中輕度54耳，中度33耳，重度61耳）；混合性聾3耳。B組聽力評估結(jié)果：ABR反應(yīng)閾值正常70耳；傳導(dǎo)性耳聾16耳（其中輕度13耳，中度3耳）；感音神經(jīng)聾26耳（其中輕度24耳，中度2耳）。C組聽力評估結(jié)果：ABR反應(yīng)閾值正常12耳；傳導(dǎo)性耳聾5耳（其中輕度3耳，中度2耳）；感音神經(jīng)聾16耳（其中輕度4耳， 中度3耳，重度9耳，9耳重度聾中有5耳為聽神經(jīng)損傷），見表1。

表1 3組聽力損失程度及性質(zhì)情況表（耳）

3組聽力損失程度結(jié)果經(jīng)秩和檢驗，示A組與B組有極顯著差異(P<0.001)，A組與C組無顯著差異(P=0.999)，B組與C組有極顯著差異(P<0.001) 。

3組聽力損失性質(zhì)結(jié)果分別經(jīng)秩和檢驗，示A組與B組有極顯著差異(P<0.001)，A組與C組無顯著差異(P=0.450)，B組與C組有顯著差異(P=0.004)。

3 討論

衛(wèi)生部《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》提出新生兒出生后48小時至出院前初次篩查，篩查結(jié)果未通過者，42天左右進行復(fù)篩，復(fù)篩通過者觀察或定期隨訪，仍未通過者3月齡行診斷性聽力評估[2]。明確了新生兒聽力篩查模式，但是在不同篩查階段尚無規(guī)定的篩查技術(shù)。目前臨床新生兒聽力篩查中，主要選擇OAE作為初篩方法，未通過者使用耳聲發(fā)射或自動聽性腦干反應(yīng)進行復(fù)篩，不同篩查機構(gòu)篩查方法存在差異，有OAE+OAE、OAE+AABR、OAE+OAE聯(lián)合AABR等模式[4～7]。

耳聲發(fā)射是產(chǎn)生于耳蝸、經(jīng)聽骨鏈及鼓膜傳導(dǎo)釋放入外耳道的音頻能量，反映外周聽覺系統(tǒng)至耳蝸外毛細(xì)胞的狀態(tài)，具有簡便、快速、靈敏和成本低等特點，被常規(guī)應(yīng)用于新生兒聽力篩查中。然而，這種檢測技術(shù)可受外耳或中耳功能障礙的影響，不能檢測聽神經(jīng)功能障礙，其結(jié)果存在一定假陰性及假陽性。AABR反映外周聽覺系統(tǒng)、第8腦神經(jīng)和腦干聽覺通路的狀態(tài)，能夠發(fā)現(xiàn)蝸后病變，但耗時長，成本高[2，3]。因此，如何選擇有效經(jīng)濟的模式，并對各種模式進行準(zhǔn)確評估是臨床醫(yī)生及聽力學(xué)工作者研究的熱點。

本研究選取出生無聽力損傷高危因素新生兒，初篩行OAE聽力篩查未通過，復(fù)篩行OAE+AABR篩查，OAE和AABR至少一個未通過轉(zhuǎn)診我院聽力中心行診斷性聽力評估，按《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》[2]復(fù)篩未通過患兒3月齡內(nèi)轉(zhuǎn)診行診斷性聽力評估，但仍有部分家長因為各種原因未按規(guī)定就診，本組72位家長延遲就診，在今后工作中要加強對家長的宣教工作。聽力篩查流程從初篩、復(fù)篩及診斷評估階段有時間窗，而新生兒的中耳功能易出現(xiàn)變化及聽覺神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，因此復(fù)篩及診斷結(jié)果可出現(xiàn)多種變化，如復(fù)篩可OAE+AABR均未通過或復(fù)篩AABR通過、OAE未通過，亦或復(fù)篩OAE通過、AABR未通過。

本研究顯示，復(fù)篩OAE通過，AABR未通過的33耳聽力評估數(shù)據(jù)中，傳導(dǎo)性耳聾5耳；重度感音神經(jīng)聾9耳（其中聽神經(jīng)損傷5耳），提示即使無高危因素新生兒，也有可能出現(xiàn)蝸后病變，因此單純的OAE復(fù)篩易漏診蝸后病變。復(fù)篩時間42天，診斷時間3月齡，甚至小部分患兒達6月齡行診斷評估，在長達5個月時間內(nèi)患兒中耳功能可能出現(xiàn)變化，同時部分患兒耳聾基因異?；虺錾竽承┮蛩卮碳ざ霈F(xiàn)診斷時OAE未通過，因此該部分患兒診斷結(jié)果可能出現(xiàn)傳導(dǎo)性聽力損失及感音神經(jīng)性聽力損失，后續(xù)研究設(shè)計可盡量縮短診斷評估的時間窗，從而減少相關(guān)因素的影響。復(fù)篩AABR通過，OAE未通過的112耳聽力評估數(shù)據(jù)顯示，傳導(dǎo)性耳聾16耳（其中輕度13耳，中度3耳）；感音神經(jīng)聾26耳（其中輕度24耳，中度2耳）。提示單純AABR篩查易漏診相當(dāng)比例的輕度聽力損失患兒及部分中度聽力損失患兒。因此，OAE+AABR聯(lián)合復(fù)篩才是最有效的篩查模式。

OAE+AABR復(fù)篩均未通過的272耳聽力評估數(shù)據(jù)顯示，傳導(dǎo)性耳聾40耳（中度18耳），感音神經(jīng)聾148耳（中度33耳，重度61耳），混合性聾3耳，說明該組患兒聽力損失發(fā)生幾率很高，且中度及以上聽力損失占相當(dāng)比例，達到42.28%。復(fù)篩OAE通過AABR未通過患兒診斷結(jié)果顯示，33耳中中度及以上聽力損失9耳，5耳診斷蝸后病變。因此OAE+AABR復(fù)篩均未通過及復(fù)篩OAE通過AABR未通過患兒建議3月內(nèi)行診斷性聽力評估，并進行下一步醫(yī)學(xué)干預(yù)。

復(fù)篩AABR通過，OAE未通過組112耳，聽力損失42耳，其中中度聽力損失5耳，37耳均為輕度聽力損失，無1例重度及以上聽力損失患兒，即復(fù)篩AABR通過，OAE未通過患兒聽力損失程度基本不嚴(yán)重，以輕度為主，中度偶有出現(xiàn)。已有研究結(jié)果提示，輕、中度聽力損失患兒存在可變性，出生3個月內(nèi)診斷有聽力損失的患兒，隨年齡增長其聽力可能恢復(fù)正常，考慮可能與患兒存在暫時性傳導(dǎo)性聽力損失，以及內(nèi)耳或聽神經(jīng)、腦干發(fā)育較晚或?qū)β曇舸碳さ牟煌接嘘P(guān)。由此可見，即使3月齡聽力評估結(jié)果為輕度或中度感音神經(jīng)性聽力損失，考慮聽中樞發(fā)育成熟因素，為防止過度過早干預(yù)，建議輕、中度聽力損失患兒應(yīng)至少進行2次以上聽力檢測和6個月以上追蹤，綜合分析各項檢測結(jié)果后得出正確診斷[8～11]；聽力評估為輕中度傳導(dǎo)性聽力損失，考慮嬰幼兒中耳積液大多為一過性，且積液多可自行吸收，一般無需特殊處理，建議暫時觀察3個月或更長時間[8～12]。針對此種類型的患兒，應(yīng)做好家長解釋工作，建議診斷性聽力評估的時間定為6月齡，可減少復(fù)診的次數(shù)或頻率以及家長的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及精神壓力，同時也可減輕診斷性聽力評估中心的工作強度。

綜上可見，單純的OAE復(fù)篩易漏診蝸后病變，而單純的AABR復(fù)篩易漏診相當(dāng)比例的輕度聽力損失患兒，因此復(fù)篩建議選用OAE+AABR聯(lián)合篩查模式。復(fù)篩結(jié)果OAE+AABR均未通過及OAE通過AABR未通過患兒常規(guī)3月齡行聽力診斷評估，OAE未通過AABR通過患兒大部分為輕度聽力損失，因此這部分患兒可6月齡行診斷性聽力評估，臨床醫(yī)生可根據(jù)篩查結(jié)果確定聽力評估的時間，減少隨訪次數(shù)，從而可節(jié)省人力物力，減少資源浪費。

本研究剔除了含高危因素患兒數(shù)據(jù)，樣本量有限，缺乏耳聾基因及影像學(xué)資料，同時在篩查結(jié)束到行診斷評估有時間窗（如部分患兒接近6月才進行診斷性聽力評估），希望在跟蹤隨訪中完善相關(guān)數(shù)據(jù)資料并進行深入臨床分析。