蔣尚融 文明明 毛小亮 李永平

（甘肅省人民醫(yī)院 中法神經(jīng)康復(fù)科，甘肅 蘭州 730030）

在缺血性腦卒中的發(fā)病中，以大腦中動脈分布區(qū)的發(fā)病率為最高。梗死后患者常出現(xiàn)不同程度的肢體功能及言語等功能的異常，患者癥狀較重、臨床癥狀表現(xiàn)多樣，常預(yù)后較差。上肢功能障礙是大腦中動脈梗塞后最嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙之一，上肢功能障礙通常無法達(dá)到充分的功能恢復(fù)，且嚴(yán)重的影響著患者的日常生活能力[1-2]。目前雖然對卒中后上肢功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練已經(jīng)有各種研究，但仍有部分患者治療效果有限，肢體功能的恢復(fù)仍不盡人意。

經(jīng)顱磁刺激（rTMS）的出現(xiàn)，讓上肢功能的康復(fù)有了新的突破口。rTMS具有無創(chuàng)、患者接受程度好等優(yōu)點(diǎn)在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用。作為一種非侵入性的腦刺激技術(shù)，能夠通過提高大腦皮質(zhì)運(yùn)動前皮質(zhì)區(qū)興奮性，幫助患者運(yùn)動功能顯著提高[3]?！爸袠校庵埽袠小遍]環(huán)康復(fù)理念是近些年由賈杰教授[4]提出的一種康復(fù)治療的新理念，通過對中樞相關(guān)腦區(qū)的直接刺激，結(jié)合周圍干預(yù)強(qiáng)化運(yùn)動控制訓(xùn)練，促進(jìn)腦功能的重塑和神經(jīng)再支配，能夠很好的改善患者的運(yùn)動功能。本研究通過“中樞－外周－中樞”閉環(huán)康復(fù)新理念使用rTMS對早期大腦中動脈卒中患者上肢功能的治療，研究是否運(yùn)用該康復(fù)新理念使用rTMS治療能夠?qū)颊呱现δ苡兴绊憽?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院住院治療的2020年11月至2022年1月的早期大腦中動脈腦梗塞上肢功能障礙的患者49例，患者同意參與研究并簽署知情同意書，并獲倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病程＜30 d，為首次發(fā)病。②經(jīng)頭顱MRI掃描證實(shí)為腦梗塞。③年齡在55～75歲。④生命體征平穩(wěn)，可以接受康復(fù)訓(xùn)練治療。⑤無明顯認(rèn)知功能障礙，小學(xué)文化及以上，簡易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＞24分，愿意和能夠配合治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者拒絕參加本試驗(yàn)。②存在意識障礙、有嚴(yán)重的認(rèn)知或心理障礙不能配合研究者。③患者依從性差，不能按設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn)。④全身狀況差、有嚴(yán)重心、肺部疾患而不適合康復(fù)治療。⑤存在頻繁發(fā)作癲癇者。⑥需要手術(shù)治療者。⑦其他不良反應(yīng)。

1.1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①患者因主觀原因未能完成康復(fù)訓(xùn)練。②在研究過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)腦卒中。③出現(xiàn)嚴(yán)重院內(nèi)感染、器官衰竭、死亡等情況。

1.1.4 按照試驗(yàn)制定的納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)對照研究，將受試者分為兩組，分別為TMS組（接受rTMS及傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練），CR組（僅僅接受傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練）。

1.2 治療方法

1.2.1 rTMS治療 TMS組患者采用伊瑞德YRD CCY-Ⅱ經(jīng)顱磁刺激儀。刺激患者患側(cè)的大腦初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)域（M1區(qū)），以及患側(cè)上肢。刺激頻率為10 Hz，刺激時(shí)間1.5 s，間歇時(shí)間10 s，刺激總時(shí)間20 min。所有受試者接受治療1次/天，每次20 min，每周5 d，連續(xù)1個(gè)月進(jìn)行治療。

1.2.2 康復(fù)治療方法 所有患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如肌力與關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、感覺及牽伸訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等。還包括作業(yè)治療，如在訓(xùn)練過程中借助工具練習(xí)患者手部精細(xì)動作，如套筒、擰螺絲、鑲嵌等，同時(shí)幫助患者訓(xùn)練進(jìn)食、如廁，穿脫衣服等日常生活能力的訓(xùn)練。以上訓(xùn)練40 min/次，2次/天，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練1個(gè)月。

1.3 評定方法 簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）作為納排標(biāo)準(zhǔn)之一，在所有入組患者治療前進(jìn)行評估。上肢Fugl-Meyer評估（FMA），Berg平衡量表，改良Barthel指數(shù)（MBI），美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）分別在治療前、治療后1個(gè)月評估患者運(yùn)動能力以及日常生活能力。

1.3.1 Fugl-Meyer 評估（FMA）是在Brunnstrom評估的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，由Fugl-Meyer等人提出。作為臨床上最重要的評估方法，F(xiàn)MA包括對與日常生活能力密切相關(guān)的偏癱肢體的關(guān)節(jié)運(yùn)動、疼痛和運(yùn)動功能的評估。可以反映患者異常運(yùn)動模式的變化。FMA上肢部分總分66分?；颊咴u分越高，其肢體功能缺損程度越低。

1.3.2 Berg平衡量表：是具有較好信度、效度以及敏感性的評估平衡的量表。最高分56分，分?jǐn)?shù)越高，患者平衡功能越佳。

1.3.3 改良的Barthel指數(shù)（MBI）是一種廣泛使用的日常生活能力評估工具，包括進(jìn)食、洗澡、大小便控制、行走等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，患者的能力程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。

1.3.4 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）：從意識狀態(tài)、肢體功能運(yùn)動、共濟(jì)感覺、言語等方面詳細(xì)評估卒中后的病情嚴(yán)重程度?？偡?2分，0～1分正?；蚪跽＃种翟礁?，患者癥狀越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。Shapiro-Wilk檢驗(yàn)用于分析結(jié)果變量是否符合正態(tài)分布。使用卡方檢驗(yàn)比較兩組計(jì)數(shù)資料的基線特征。兩組患者計(jì)量資料的基線特征比較，符合正態(tài)分布的使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合的使用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。使用非參數(shù)檢驗(yàn)比較治療后兩組各項(xiàng)評分的變化，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線比較 治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表1 治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

2.2 治療后兩組各項(xiàng)評分比較 在經(jīng)過1個(gè)月的治療后，TMS組較CR組在運(yùn)動功能、平衡功能、日常生活能力方面均有明顯的提高（FMA，Berg，MBI，P＜0.05）。見表2。

表2 治療后兩組患者各項(xiàng)評分比較（±s）

表2 治療后兩組患者各項(xiàng)評分比較（±s）

3 討論

rTMS作為安全的，用于卒中患者上肢功能恢復(fù)的一種康復(fù)治療辦法已經(jīng)被廣泛使用。它能夠刺激大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)改善患者的肢體功能。單純的使用rTMS就可以促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)，改善肢體的痙攣。在一項(xiàng)針對腦卒中5年后患者接受rTMS治療的研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者罹患腦卒中時(shí)間較長，但rTMS仍然可以改善患者的肢體功能[5]。動物實(shí)驗(yàn)也同樣證實(shí)，rTMS能夠增強(qiáng)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）/原肌球蛋白相關(guān)激酶B（TrkB）信號[6-7]而達(dá)到促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的作用。研究還發(fā)現(xiàn)，在選擇不同頻率的rTMS治療中，低頻刺激（＜1 Hz）通過抑制對側(cè)運(yùn)動皮質(zhì)來促進(jìn)中風(fēng)患者的功能恢復(fù)，而高頻刺激（＞5 Hz）會增加皮質(zhì)的興奮作用[8]。這使得rTMS廣泛用于腦卒中康復(fù)、外周神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域。Avenanti[9]發(fā)現(xiàn)使用低頻rTMS，可以對慢性卒中患者的上肢功能改善。系統(tǒng)評價(jià)也證實(shí)，高頻rTMS可以改善卒中患者的肢體功能[10]，因此，作為無創(chuàng)安全的康復(fù)治療辦法，rTMS是能夠?qū)颊叩闹w功能恢復(fù)有所幫助的[11]，是一種較為成熟的康復(fù)治療方式?！爸袠?外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)新理念，是在通過激活中樞腦區(qū)功能的同時(shí)，結(jié)合外周干預(yù)強(qiáng)化，加強(qiáng)中樞的正性反饋與輸入，從而促進(jìn)重建腦功能[4]。這一新的康復(fù)理念在臨床實(shí)踐及研究中逐漸得到重視，有越來越多的學(xué)者對此進(jìn)行臨床研究。程建珍等發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗聯(lián)合“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理念，能夠?qū)δX卒中后患者的手功能障礙有所改善[12]。

上肢功能復(fù)雜，精細(xì)，在大腦皮質(zhì)投射區(qū)域廣泛，因此，上肢功能恢復(fù)過程較長[13]，部分患者治療效果不佳。大腦中動脈梗死患者作為腦卒中最常見的類型之一[14]，患者常常具有癥狀重、恢復(fù)差，臨床表現(xiàn)形式多樣等特點(diǎn)。因此針對此類患者的康復(fù)治療尤為重要。研究已證實(shí)，rTMS結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練能夠提高卒中后患者的上肢功能[15]。本研究結(jié)果同之前的研究一致，基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理念，使用rTMS刺激大腦中動脈梗死患者外周的患肢，以及中樞大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)，幫助患者恢復(fù)上肢功能障礙。治療前TMS組較CR組，各項(xiàng)指標(biāo)未有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。通過1個(gè)月的治療，我們發(fā)現(xiàn)TMS組患者在基于閉環(huán)康復(fù)新理念使用rTMS治療后，TMS組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有所升高。TMS組較CR組經(jīng)治療后，上肢功能評分較CR組有明顯的改善（P＜0.05），患者的日常生活能力也得到的一定程度的癥狀改善（P＜0.05）。同時(shí)，患者的平衡功能也得到了很大的提升（P＜0.05）。基于該閉環(huán)康復(fù)理念，rTMS可以更加明顯的改善患者肢體運(yùn)動功能以及日常生活能力的恢復(fù)。綜上所述，基于“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)理念，使用rTMS刺激對大腦中動脈卒中患者上肢功能的治療，可以對上肢進(jìn)行有針對性的治療，并可取得很好的療效?？梢詫ⅰ爸袠?外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)新理念進(jìn)一步推廣。