張茵 徐 晨 鄭紀(jì)增 李博

（聊城市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 聊城 252000）

早期宮頸癌前病變患者患者的癥狀并不明顯，主要表現(xiàn)是接觸性出血，該病容易反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)，患者的正常工作及生活會(huì)受到嚴(yán)重影響[1-2]。臨床上有多種方法治療宮頸癌前病變，如何選擇安全性高且治療效果確切的治療方式已成為各研究者及醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注重點(diǎn)[3]。有研究表明，高頻電波刀因具有三大優(yōu)點(diǎn)而被用于臨床上，分別是住院時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等，然后手術(shù)過(guò)程中的觀察只能依靠肉眼來(lái)完成，有一定的局限性[4]。有研究者認(rèn)為將陰道鏡與高頻電波環(huán)切術(shù)聯(lián)合起來(lái)治療宮頸癌前病變的效果更好，具有較高的安全性[5]。基于此，本研究旨在探討陰道鏡聯(lián)合高頻電波環(huán)切術(shù)治療宮頸癌前病變的療效、并發(fā)癥及生活質(zhì)量，現(xiàn)將具體研究情況作如下匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2020年12月我院收治的200例宮頸癌前病變患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各100例。試驗(yàn)組年齡27～60歲，平均（35.86±3.41）歲；陰道鏡檢病理等級(jí)：有10例患者屬CIN Ⅰ級(jí)、有55例患者屬Ⅱ級(jí)、有35例患者屬Ⅲ級(jí)。對(duì)照組年齡24～58歲，平均年齡（36.13±3.37）歲；陰道鏡檢病理等級(jí)：有12例患者屬CIN Ⅰ級(jí)、有54例患者屬Ⅱ級(jí)、有34例患者屬Ⅲ級(jí)。兩組一般資料比較差異不大，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。所有受試者均自愿參與本研究，患者及其家屬知曉相關(guān)內(nèi)容，并簽署同意書(shū)。本課題已通過(guò)聊城市第三人民醫(yī)院的倫理審批。

1.2 患者納入及排除條件 納入標(biāo)準(zhǔn)：①已婚并到生育年齡的女性患者。②通過(guò)宮頸組織病理診斷的患者[6]。③患者及其家屬清楚課題研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)的患者；四是月經(jīng)結(jié)束3～7 d的患者[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能?chē)?yán)重異常的患者。②患各種陰道疾病和生殖道急性炎癥的患者。③是合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。

1.3 治療方法 手術(shù)開(kāi)始前，對(duì)所有患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查。通過(guò)常規(guī)血液檢測(cè)和生物化學(xué)來(lái)了解患者是否患有貧血、造血、肝腎功能障礙等。通過(guò)心電圖檢查了解心臟是否異常。通過(guò)腹部彩色多普勒超聲檢查肝臟和腎臟是否異常。通過(guò)腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像，評(píng)估腫瘤侵犯的大小和程度。通過(guò)骨掃描判斷是否有骨轉(zhuǎn)移。必要時(shí)可通過(guò)直腸鏡和膀胱鏡檢查判斷是否有膀胱或直腸侵犯。

對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施的治療方法：手術(shù)過(guò)程中，依靠肉眼來(lái)監(jiān)測(cè)及控制手術(shù)過(guò)程，不使用陰道鏡，僅使用LEEP刀對(duì)宮頸病變部位進(jìn)行環(huán)狀切除，切除范圍超過(guò)病變范圍0.3cm，以0.5cm作為深度基準(zhǔn)，術(shù)后切除的組織送病理檢查。術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染治療，囑患者嚴(yán)禁性生活、盆浴2個(gè)月，術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)診。

對(duì)試驗(yàn)組患者實(shí)施的治療方法：陰道鏡與高頻電波環(huán)切術(shù)聯(lián)合治療。患者取膀胱截石位，完成常規(guī)性消毒，顯露宮頸，利用陰道鏡將焦距調(diào)到合適數(shù)值，仔細(xì)觀察病灶位置，應(yīng)用利多卡因完成麻醉，根據(jù)患者的病灶情況選擇合適的高頻電波刀，功率調(diào)成50 W，在病灶旁做一環(huán)形切口，其深度不超過(guò)20 mm，同時(shí)應(yīng)用電極灼燒病灶處。術(shù)后口服抗生素預(yù)防感染治療，囑患者嚴(yán)禁性生活、盆浴2個(gè)月，術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)診。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察并比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②觀察并比較兩組并發(fā)癥、治療效果：本研究的并發(fā)癥情況包括創(chuàng)面滲血、宮頸粘連和小血管外露出血3種，不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)患者例數(shù)/100×100%；治療結(jié)果分為復(fù)發(fā)、殘留和顯效3種。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)：手術(shù)結(jié)束180 d復(fù)查，有CIN出現(xiàn)。殘留：手術(shù)結(jié)束90 d后復(fù)查，有CIN出現(xiàn)。顯效：手術(shù)結(jié)束后90 d復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)CIN[8]。③采用GQOL-74工具量表評(píng)估患者的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量好壞與分值高低成正比[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 從表1可以看出，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量明顯比對(duì)照組更少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯比對(duì)照組更短（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥、治療效果比較 試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（4%vs.20%，P＜0.05）。治療結(jié)束3～10個(gè)月后，經(jīng)隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)率、殘留率及顯效率都明顯比對(duì)照組患者更具有優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。

2.3 觀察并比較兩組患者的生活質(zhì)量 從表3可以看出，治療結(jié)束3～10個(gè)月后，經(jīng)隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯比對(duì)照組高（P＜0.05）。

表2 觀察并比較兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的概率和治療效果[n（%）]

表3 觀察并比較兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

表3 觀察并比較兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分（分，±s）

3 討論

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，呈全球性分布，發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)宮頸癌每年新發(fā)病例高達(dá)10萬(wàn)，且呈不斷攀升及年輕化趨勢(shì)進(jìn)展，嚴(yán)重威脅女性的生命健康，其病死率僅比乳腺癌低[10]。在我國(guó)，宮頸癌一級(jí)預(yù)防相對(duì)落后，無(wú)法及時(shí)采取醫(yī)療干預(yù)措施，導(dǎo)致絕大多數(shù)女性錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，早期診斷，并給予有效的治療對(duì)于預(yù)防宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展具有積極的臨床意義。目前，臨床上主要通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查、組織活檢、影像學(xué)檢查等方法診斷宮頸癌。

液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)（thin prep cytologic test，TCT）能從根本上解決常規(guī)脫落細(xì)胞制片丟失細(xì)胞率高、假陰性率高、涂片質(zhì)量差等問(wèn)題，在基層醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展。有研究證實(shí)，高危型人乳頭瘤病毒（high-risk types human papillomavirus，HR-HPV）持續(xù)感染在宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，適用于宮頸癌及癌前病變高危人群的篩查[11]。HPV病毒感染是發(fā)生宮頸癌的高危因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的宮頸癌患者均感染HR-HPV，且健康女性感染HRHPV后，宮頸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加240倍[12]。在宮頸癌及其癌前病變細(xì)胞學(xué)篩查方面，臨床強(qiáng)調(diào)以TCT檢查為主。TCT檢查具有無(wú)創(chuàng)、取材簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，加之樣本保存于細(xì)胞保存液中，可提高涂片質(zhì)量，避免細(xì)胞干燥所導(dǎo)致的假象，從而提高診斷準(zhǔn)確度[13]。HR-HPV、TCT各有優(yōu)劣，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高宮頸癌的診斷效能，為臨床確定宮頸癌防治措施提供依據(jù)。

近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，磁磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）已被廣泛應(yīng)用于臨床。在腫瘤組織內(nèi)DWI序列信號(hào)明顯增強(qiáng)，能高效檢測(cè)出惡性病變[14]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振掃描（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）可增強(qiáng)正常組織與腫瘤之間的信號(hào)對(duì)比，能準(zhǔn)確顯示病灶浸潤(rùn)程度和范圍[15]。DWI通過(guò)測(cè)定水分子彌散水平，判斷腫瘤分期情況，具有檢查耗時(shí)短、成像速度快、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。由于腫瘤組織內(nèi)水分子在DWI上呈高信號(hào)，與周?chē)驮谀[瘤組織內(nèi)DWI呈高信號(hào)，與周?chē)M織的低信號(hào)形成明顯對(duì)比，有利于提高惡性腫瘤的臨床檢出率。但針對(duì)宮頸形態(tài)未發(fā)生變化的早期宮頸癌DWI的診斷易出現(xiàn)漏診[16]。DCE-MRI對(duì)患者病灶腫瘤體積大小、血供情況、浸潤(rùn)程度可以進(jìn)行清晰顯示，還可量化分析宮頸癌各個(gè)階段的強(qiáng)化特點(diǎn)，對(duì)宮頸癌的診斷更為敏感[17]。有研究證實(shí)，DCE-MRI可檢出早期宮頸癌，同是有助于宮頸癌臨床分期的判斷[18]。因此，DCE-MRI聯(lián)合DWI對(duì)早期宮頸癌的診斷價(jià)值很高[19]。

當(dāng)前，臨床上普遍采用根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療早期宮頸癌。然而，患者在接受治療后，易出現(xiàn)盆腔淋巴囊腫。目前，對(duì)于宮頸癌術(shù)后患者淋巴囊腫的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)確切定論?；颊咭坏┏霈F(xiàn)淋巴囊腫合并感染，免疫力會(huì)迅速降低，對(duì)治療和生活都會(huì)造成非常嚴(yán)重的影響。有研究表明，經(jīng)過(guò)早期的一系列診斷治療后，宮頸癌患者的預(yù)后效果會(huì)更優(yōu)[20]。在宮頸疾病中，高頻電波刀具有比較重要的意義。雖然高頻電波刀具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但仍存在局限性[21]。徐海洋和梁華茂[22]提出將陰道鏡與高頻電波刀聯(lián)合治療宮頸癌前病變，對(duì)鄰近組織造成的傷害較小，術(shù)中出血量較少，術(shù)后再生組織與正常宮頸組陰道鏡是臨床上檢查婦科疾病的一種儀器，對(duì)于診斷生殖器病變和各種宮頸疾病的意義重大[24]。陰道鏡可使外陰、宮頸和陰道完全顯露，調(diào)整焦距，能夠?qū)⒉≡畹奈恢脺?zhǔn)確的確定出來(lái)，通過(guò)電腦放大觀察圖像，能夠看清宮頸表皮上細(xì)節(jié)特征[25]，找到肉眼觀察不到的細(xì)小病灶，并利用高頻電流，使細(xì)胞內(nèi)水分充分受熱，形成蒸汽波，以最快的速度將病灶切除，且并不影響周邊組織，對(duì)患者造成較小的痛苦，手術(shù)過(guò)程中出血少[26]。將二者聯(lián)合起來(lái)治療可使診斷宮頸病變的準(zhǔn)確性和治療效果提高，減少手術(shù)過(guò)程中的出血量，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果如下：試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、殘留率、顯效率以及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），與既往學(xué)者[26]研究結(jié)果一致。

綜上所述，陰道鏡結(jié)合高頻電波環(huán)切術(shù)治療宮頸癌前病變，效果顯著，能減少術(shù)中出血量，減少手術(shù)及住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高其生活質(zhì)量。安全性高，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在臨床上加以廣泛推廣及應(yīng)用。