袁錫球 馮輝庭 陳仰昆 黃龍龍

研究表明腦小血管?。╟erebral small vessel disease,CSVD）患者?？沙霈F(xiàn)認知功能損害（cognitive impairment，CI），表現(xiàn)為執(zhí)行能力和注意力下降、處理信息速度變慢等[1]。CSVD主要累及供應腦深部白質、灰質核團等部位的小動脈、小穿支動脈，是導致基底節(jié)區(qū)梗死的常見病因之一[2]，其影像學特點主要表現(xiàn)為皮質下腦白質高信號（white matter hyperintensities，WMHs）[3]、腔隙性腦梗死（lacunes，LAC）[4]、腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）[5]及血管周圍間隙擴大（enlarged perivascular space，ePVS）[6]等，這些影像特征常常以單個或多個組合一起的形式出現(xiàn)。有學者提出了CSVD總負荷的概念[7]，把這些影像標志物綜合起來能更準確反映出CSVD病變的嚴重程度。研究發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)的尾狀核或內囊單個急性腔隙性梗死即可導致患者出現(xiàn)明顯的認知功能損害[8]。急性基底節(jié)區(qū)梗死導致患者出現(xiàn)認知功能損害的機制，急性基底節(jié)區(qū)的梗死導致患者認知功能損害的機制，既往的研究發(fā)現(xiàn)可能與放射冠區(qū)、基底節(jié)區(qū)膽堿能通路結構的完整性受損害有關[9]。結合目前的研究結果，本研究以首次發(fā)病的急性基底節(jié)區(qū)梗死患者為研究對象，探究腦小血管病總負荷與認知功能損害的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為橫斷面研究。納入2020年5月至2021年6月東莞市人民醫(yī)院神經內科及仁化縣人民醫(yī)院內二科首次發(fā)生的急性基底節(jié)區(qū)梗死住院患者。納入標準：①首次發(fā)病，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》腦小血管病診斷標準[10]；②顱腦MRI檢查診斷基底節(jié)區(qū)急性腦梗死或基底節(jié)區(qū)合并放射冠區(qū)急性腦梗死。排除標準：①既往腦梗死病史；②腦出血；③合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙及腫瘤性疾??；④文盲、視力及聽力障礙、癡呆、意識障礙不能配合。本研究已獲得東莞市人民醫(yī)院倫理委員會批準。所有入組患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 臨床資料與量表評定

1.2.1 臨床資料收集 收集入組患者性別、年齡、受教育年限、血壓、既往史、飲酒史、吸煙史等資料，以及血脂、同型半胱氨酸、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白、頸部彩超等檢查結果。

1.2.2 認知功能評定 采用蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[11]對入組患者的認知功能評估。根據量表得分，≥26分為非認知功能損害組（non cognitive impairment，NCI組），＜26分為認知功能損害組（cognitive impairment，CI組）。該量表檢測項目有視空間與執(zhí)行、命名、注意、語言、概括抽象、記憶和定向。

1.2.3 影像學檢查 參照文獻[12]通過顱腦核磁共振擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）收集患者的急性腦梗死病灶部位。梗死部位劃分包括：①梗死病灶僅累及尾狀核、豆狀核或內囊；②梗死病灶同時累及尾狀核、豆狀核或內囊其中兩個或以上；③在①或②基礎上同時合并累及放射冠。梗死灶體積測量方法：使用醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（picture archiving and communication systems,PACS）的面積測量工具，勾勒感興趣區(qū)的梗死灶，梗死體積=所有層面梗死灶面積之和×（層厚+間距），梗死面積單位為mm2，層距2 mm。使用磁共振血管成像（MR angiography，MRA）評估患者顱內大血管狹窄程度，顱內動脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis,ICAS）分無狹窄（管徑狹窄0%），輕度狹窄（管徑狹窄＜50%），中重度狹窄（管徑狹窄≥50%），評估血管為大腦中動脈（M1、M2段）；通過頸部血管彩超評估頸內動脈狹窄程度，頸內動脈狹窄分狹窄（管徑狹窄0%），輕度狹窄（管徑狹窄＜50%），中重度狹窄（管徑狹窄程度50%～99%）及閉塞（管徑狹窄程度100%）。

1.2.4 CSVD總負荷評分 由有經驗、經過專業(yè)化培訓且對納入患者的一般資料不知情（盲法評估）的神經內科醫(yī)生進行MRI評估。采用Fazekas量表[13]對患者的腦白質損傷情況進行評分。腦室旁WMHs評分：①0分，未發(fā)生病變；②1分，發(fā)生帽狀或鉛筆樣薄層病變；③2分，病變存在光滑暈圈；④3分，無規(guī)則的腦室旁WMHs，拓展到深處白質。深處WMHs評分：①0分，未發(fā)生病變；②1分，發(fā)生點狀病變；③2分，病變發(fā)生少許融合；④3分，病變發(fā)生大范圍融合。CSVD總負荷[14]評定采用CSVD總負荷評分，評分方法如下：①WMHs，采用Fazekas評分，腦室旁WMHs（Fazekas 3分）或深部WMHs（Fazekas 2分）評1分；②ePVS≥11個，評1分；③LAC≥1個，評1分；④CMBs≥1個，評1分。（見圖1）。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。研究腦白質損害、腦微出血與MoCA評估量表評分的相關性，先進行散點圖判斷可能的相關性，采用Pearson相關（兩個變量均為正態(tài)分布）或Spearman相關（任意一個變量為非正態(tài)分布）進行相關分析。采用多因素logistic回歸分析急性皮質下腦梗死患者出現(xiàn)認知功能損害的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基線資料納入首次發(fā)生急性基底節(jié)區(qū)梗死患者178例，男115例（64.6%），女63例（35.4%）。CI組135例（75.8%），NCI組43例（24.2%），兩組患者年齡差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、脂肪肝、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CI組與NCI組基線資料

2.2 影像學資料CI組與NCI組患者比較，CI組患者梗死體積更大。梗死病灶為單一部位時，累及豆狀核、尾狀核或內囊的患者更容易合并出現(xiàn)認知功能損害。梗死病灶同時累及多個部位時，同時累及豆狀核、內囊和尾狀核區(qū)的患者更容易合并出現(xiàn)認知功能損害。合并中重度頸內動脈狹窄或合并中重度顱內動脈粥樣硬化性狹窄的患者，更容易出現(xiàn)認知功能損害，且差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CI組與NCI組的影像學資料

2.3 CSVD總負荷和MoCA量表評分CI組與NCI組患者在CSVD總負荷、深部WMHs、CMBs差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者MoCA量表評分及量表子項目視空間與執(zhí)行、注意、語言、概括抽象、記憶、定向比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；命名項目（t=-1.90，P=0.059）比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 CI組與NCI組CSVD總負荷、MoCA比較

2.4 CSVD總負荷與認知功能損害的相關性患者CSVD 總負荷與 MoCA 評分（r=-0.633，P＜0.001）以及視空間與執(zhí)行（r=-0.599，P＜0.001）、語言（r=-0.609，P＜0.001）、記憶（r=-0.505，P＜0.001）、注意（r=-0.338，P＜0.001）、概括抽象（r=-0.308，P＜0.001）及定向力（r=-0.345，P＜0.001）呈負相關，與命名（r=-0.071，P=0.345）無統(tǒng)計學相關性。

2.5 急性基底節(jié)區(qū)梗死患者認知功能損害影響因素分析納入CI組與NCI組間有統(tǒng)計學差異的變量構建多因素logistic回歸方程，結果顯示CSVD總負荷、年齡、梗死體積與急性基底節(jié)區(qū)梗死患者出現(xiàn)認知功能損害相關聯(lián)。見表4。

表4 認知功能損害相關因素logistic回歸分析

3 討論

本研究入組的178例急性基底節(jié)區(qū)梗死患者中有135例（75.8%）出現(xiàn)認知功能損害，CI組患者的年齡較大，CMBS、深部WMHs病變更常見，隨CSVD總負荷評分越高，患者認知功能損害越重，年齡及梗死灶體積較大是伴有CSVD的急性基底節(jié)區(qū)梗死患者發(fā)生認知功能損害的獨立危險因素。

目前國內外大多數(shù)研究僅針對腦小血管病的某一影像學特征，如評估腦微出血數(shù)量和解剖位置與老年人群中發(fā)生認知疾病關聯(lián)性[15]、腔隙性卒中患者的卒中后癡呆的患病率[16]及評估基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心等部位ePVS與認知功能相關性研究[17]。本研究以CSVS總負荷為研究指標，綜合了腦小血病常見的影像學特征，更為全面地分析了各種因素對急性基底節(jié)區(qū)梗死患者認知功能的影響。

CSVD是導致老年人群認知功能損害及生活質量下降的重要原因[18]。LIANG等[19]的研究探討CSVD總負荷、不同CSVD標志物的組合與卒中后認知功能損害之間的關聯(lián)性，研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的CSVD總負荷對患者的定向力、計算力和記憶力影響顯著。BROOKES等[20]通過臨床及影像學方法研究腦小血管病總負荷與患者生活質量的相關性，結果發(fā)現(xiàn)患者的執(zhí)行能力和語言能明顯損害，提示CSVD總負荷對腦小血管病患者的日常生活質量影響顯著。本研究結果發(fā)現(xiàn)伴有腦小血管病的急性基底節(jié)區(qū)梗死患者，患者的認知功能呈全面性下降，CSVD總負荷評分越高，患者的MoCA量表得分越低，認知功能損害越重，相關性分析結果示CSVD總負荷與患者的視空間與執(zhí)行、語言呈負相關。

既往研究指出，基底節(jié)區(qū)梗死后認知功能損害的發(fā)生與卒中類型、卒中部位等因素有關[21-22]。本研究發(fā)現(xiàn)梗死病灶在內囊及病灶范圍涉及內囊、豆狀核、尾狀核的急性基底節(jié)區(qū)梗死患者發(fā)生認知功能損害的比例更高。急性基底節(jié)區(qū)梗死灶體積越大，患者認知功能損害越重。在CI組與NCI組患者比較中，中重度狹窄的ICAS及頸內動脈狹窄比較有統(tǒng)計學差異，且NCI組患者出現(xiàn)大血管病變概率較CI組患者低，差異有統(tǒng)計學意義，與既往的研究結果相似[23-24]。有研究發(fā)現(xiàn)有顱內外大血管狹窄的基底節(jié)區(qū)腦梗死患者認知功能損害機制一方面與梗死病灶導致的額葉-基底節(jié)環(huán)路連接受損有關[25-26]；另一方面顱內外大血管狹窄可通過腦栓塞和低灌注機制，加重患者腦白質變性、腦萎縮，增加患者腦梗死復發(fā)導致梗塞灶增加等方式加重患者的認知功能損害[27]。狹窄越嚴重，患者的認知功能損害亦越嚴重，中重度狹窄引起的腦低灌注與廣泛的認知障礙和同側腦萎縮有關[28-30]。CI組與NCI組患者比較，頸內動脈狹窄和（或）顱內血管狹窄在CI組比例明顯升高，提示有認知功能損害患者更容易合并顱內大血管及頸內動脈狹窄，從側面反映出現(xiàn)認知功能損害的患者其顱內側枝循環(huán)代償功能更差。這可能與頸動脈狹窄影響了血流動力學，造成腦組織血流灌注降低，誘發(fā)或加重腦白質病變，導致?lián)p害了大腦血管儲備功能，同時頸動脈不穩(wěn)定斑塊的脫落增加了腔隙性腦梗死的發(fā)生率相關。

綜上所述，急性基底節(jié)區(qū)梗死患者的腦小血管病總負荷對患者認知功能的受損程度存在影響，CSVD總負荷評分越高，患者的認知功能下降越重。年齡大及基底節(jié)區(qū)梗死灶體積大是急性基底節(jié)區(qū)患者發(fā)生認知損害獨立性危險因素。臨床醫(yī)生應重視合并腦小血管病的急性基底節(jié)區(qū)梗死患者，及早識別患者出現(xiàn)認知功能損害的可能，早期干預，對改善患者的認知功能及日常生活質量具有重要意義。