王 薇

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)占淋巴瘤總發(fā)病率的70.1%～95.1%，是臨床常見惡性腫瘤之一，NHL病情進(jìn)展較快，其發(fā)病與多種因素有關(guān)，患者臨床主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，并常伴有發(fā)熱等癥狀，其異質(zhì)性較強(qiáng)[1]。臨床治療NHL主要采用化療，可較好控制患者病情，延長生存期，但毒副作用較多，處理不當(dāng)時(shí)易導(dǎo)致化療效果欠佳[2]。此外NHL患者化療多于院外進(jìn)行，不僅缺乏專業(yè)性指導(dǎo)，且還常忽視患者個(gè)體化需求，存在護(hù)理不全面，護(hù)理質(zhì)量不高等問題，個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理服務(wù)可對患者展開院外指導(dǎo)，對患者個(gè)體化需求進(jìn)行干預(yù)，針對性較強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)量較高，有利于促進(jìn)患者康復(fù)[3]。個(gè)案管理在專科護(hù)理中主要指長期、連續(xù)、無縫隙的管理照護(hù)，是一種以患者為中心，涵蓋患者健康照顧、心理引導(dǎo)、社會(huì)指導(dǎo)以及其他一系列干預(yù)的護(hù)理管理模式，該管理模式下的干預(yù)方法能根據(jù)不同患者個(gè)體化情況提供不同護(hù)理服務(wù)，確保及時(shí)協(xié)調(diào)應(yīng)用健康支持服務(wù)，實(shí)施評估并滿足不同患者實(shí)際需求[4]，而階段健康教育則通過對患者進(jìn)行差異性干預(yù)，以持續(xù)維持患者高水平的相對穩(wěn)定的依從性行為[5]。該研究對NHL患者分別采取不同護(hù)理管理模式，探討在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上配合實(shí)施個(gè)案管理和階段健康教育的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2021年4月我院收治的NHL患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]，接受R-CHOP化療方案；②預(yù)估生存期>6個(gè)月，入院時(shí)卡氏評分>60分；③入組前近1個(gè)月未接受相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾確診過除NHL以外的惡性腫瘤患者；②嚴(yán)重心肝肺腎功能不全；③有精神性疾病、溝通障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和聯(lián)合組各54例，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究遵循知情同意原則，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均予以21 d的R-CHOP方案化療(利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、表阿霉素、長春新堿、潑尼松)?；熎陂g常規(guī)組進(jìn)行常規(guī)治療和護(hù)理，由護(hù)理人員進(jìn)行簡單健康知識宣講、講解日常生活運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、交待飲食的注意事項(xiàng)，減少病房內(nèi)人員流動(dòng)，適當(dāng)予以心理安慰、指導(dǎo)用藥等，同時(shí)對生命體征進(jìn)行密切觀察，出院后每隔3周予以1次電話隨訪，進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，連續(xù)干預(yù)至出院后2個(gè)月。

聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理聯(lián)合階段健康教育。個(gè)案管理：①成立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)：同淋巴瘤專家進(jìn)行深入討論后成立淋巴瘤個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)，由1～2名主治淋巴瘤臨床醫(yī)師及2～3名護(hù)理人員組成，對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)、考核，內(nèi)容涵蓋疾病知識、個(gè)案管理流程、溝通技巧、心理知識灌輸方面，培訓(xùn)結(jié)束后開展理論和模擬案例考核，成績合格者予以上崗。②建立個(gè)案資料庫：由團(tuán)隊(duì)?？曝?fù)責(zé)建立電子版的患者資料登記表，包括一般資料、治療及隨訪情況。③入院初期/首次治療時(shí)，動(dòng)員患者、家屬參與到研討會(huì)中來，初步講解疾病相關(guān)知識，共同制定治療方案與護(hù)理計(jì)劃，選擇合適輸液方式，強(qiáng)調(diào)治療期間注意事項(xiàng)。治療期間個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)?？谱o(hù)士承擔(dān)監(jiān)督工作，指導(dǎo)護(hù)理人員按流程護(hù)理解決突發(fā)問題，定時(shí)更新護(hù)理計(jì)劃。?？谱o(hù)士對科內(nèi)所有淋巴瘤對象開展健康教育，按登記信息、電話提醒治療間歇期患者按時(shí)入院接受治療，在治療結(jié)束后定期復(fù)診。階段健康教育：①化療初期(化療第1～7 d)：護(hù)理人員收集并評估患者一般情況，并向患者介紹疾病、護(hù)理等相關(guān)情況，解釋化療的必要性與療效，加強(qiáng)疾病認(rèn)知宣教，針對情況開展針對性認(rèn)知教育，提高其認(rèn)知程度及常見不良反應(yīng)的識別等，此外可組織治療成功患者展開座談會(huì)，講述自身經(jīng)驗(yàn)，提高患者康復(fù)信心；②化療中期(化療第8～14 d)：對有食欲下降、白細(xì)胞減少等反應(yīng)者，及時(shí)講解飲食注意事項(xiàng)、合理健康飲食的積極意義，指導(dǎo)其安全規(guī)范用藥，盡可能避免毒副反應(yīng)，同時(shí)增強(qiáng)病房巡視次數(shù)，及時(shí)為患者解答疑問，鼓勵(lì)家屬及周邊病友間進(jìn)行情感交流，減少失落感、無助感；③化療后期(化療第15～21 d)：積極疏導(dǎo)患者治療期間出現(xiàn)的不良情緒，并合理宣泄，采取措施分散其注意力，對情緒波動(dòng)較大者囑咐家屬盡量不要讓患者獨(dú)處，讓其體會(huì)到家屬溫情；④出院階段：對患者及家屬予以康復(fù)指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力，同時(shí)囑患者出院后定期隨訪，了解康復(fù)期用藥及治療依從性情況等，針對個(gè)體差異及具體病情進(jìn)行針對性的個(gè)性化健康教育，解答其疑惑，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知、行為，促進(jìn)良好習(xí)慣的養(yǎng)成。連續(xù)干預(yù)至出院后2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①使用自我管理能力測定量表(ESCA)[7]比較兩組患者干預(yù)前后自我管理能力，總分為172分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者自我管理能力越高；②于干預(yù)前后使用治療依從性量表[8]比較兩組患者接受化療的依從性，包括8個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～1分，按總分分為完全依從(8分)、部分依從(6～7)、不能依從(<6分)；③分別使用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[9]觀察兩組患者干預(yù)前后負(fù)面情緒，SAS和SDS均包含20個(gè)項(xiàng)目，使用4級評分法(1=沒有、4=幾乎總是)，總分80分，SASSDS>50分為焦慮/抑郁，其中50～59分為輕度焦慮/抑郁、60～69分為中度焦慮/抑郁、≥70分為重度焦慮/抑郁；④使用心理彈性量表(CD-RISC)[10]評估兩組患者干預(yù)前后心理狀況，包括堅(jiān)韌、力量、樂觀3個(gè)維度共25個(gè)項(xiàng)目，使用5級評分法(0=從不、4=幾乎總是)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高代表心理彈性越強(qiáng)；⑤使用歐洲癌癥治療與研究組織的生活質(zhì)量問卷(QLQ-C30)[11]評價(jià)兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，共包括軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)功能5個(gè)維度，每個(gè)維度總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示功能越高；⑥記錄兩組患者發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ESCA評分比較干預(yù)后兩組患者ESCA各維度以及總評分均顯著升高(P<0.05)，且聯(lián)合組患者ESCA各維度以及總評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后ESCA評分比較 (分)

2.2 兩組患者化療依從性比較聯(lián)合組患者化療依從性高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.384，P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者化療依從性比較 [n(%)]

2.3 兩組患者心理狀態(tài)評分比較干預(yù)后兩組患者SAS評分和SDS評分均較干預(yù)前低(P<0.05)，CD-RISC評分顯著升高(P<0.05)；且聯(lián)合組患者SAS、SDS評分低于常規(guī)組，CD-RISC評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理狀態(tài)評分比較 (分)

2.4 兩組患者QLQ-C30評分比較干預(yù)后聯(lián)合組患者QLQ-C30總分及各分項(xiàng)評分均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者QLQ-C30評分比較 (分)

2.5 兩組患者化療期間不良反應(yīng)比較聯(lián)合組患者化療期間不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組化療期間不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

化療治療NHL可有效改善患者癥狀，但長期化療者心理壓力高，易產(chǎn)生負(fù)面情緒，影響遵醫(yī)行為，可能對化療造成不良影響。本文研究結(jié)果顯示兩組接受干預(yù)前ESCA和CD-RISC評分較低，SAS和SDS評分較高，提示NHL化療患者普遍存在自我管理能力不足、負(fù)面情緒嚴(yán)重等情況，因此有必要對NHL化療患者實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理[12]。

本研究表明，干預(yù)后兩組ESCA評分顯著升高且組間差異顯著，提示護(hù)理干預(yù)可有效提高患者自我管理能力，與既往研究相符[13]。個(gè)案管理要求多學(xué)科相互協(xié)助，整合醫(yī)療資源，為患者提供積極有效的護(hù)理管理[14]。聯(lián)合階段健康教育能有效提高患者對疾病認(rèn)知，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、自我管理能力提高[15]。有學(xué)者報(bào)道，自我管理能力越高者的遵醫(yī)行為，健康行為實(shí)施、維持、努力程度也越高，其治療依從性越好[16]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組患者干預(yù)后治療依從性更好，其原因可能是因?yàn)閭€(gè)案管理作為健康照護(hù)體系，針對性較強(qiáng)，可通過結(jié)合患者個(gè)體化情況及病情開展護(hù)理服務(wù)，層次性較好、清晰性較強(qiáng)，不僅可以避免浪費(fèi)醫(yī)療資源，也可在維持醫(yī)療品質(zhì)同時(shí)減少醫(yī)療成本和負(fù)擔(dān)，有助于提高患者治療積極性，在個(gè)案管理基礎(chǔ)上配合使用健康教育干預(yù)，可以根據(jù)不同階段患者特點(diǎn)提供所需信息，使其更好地了解疾病，養(yǎng)成健康生活飲食習(xí)慣，保持高度遵醫(yī)囑行為，并掌握并發(fā)癥應(yīng)對技巧和解決方案，最終提高其自我管理能力及化療依從性，促進(jìn)患者快速康復(fù)[17]。

本文結(jié)果表明，干預(yù)后兩組不良心理情緒明顯改善、CD-RISC評分明顯增高，其中聯(lián)合組心理改善效果明顯優(yōu)于常規(guī)組，表明常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理聯(lián)合階段健康教育有利提高NHL患者心理應(yīng)對能力，減少NHL患者的焦慮、抑郁等情緒。NHL化療周期長，受疾病恐懼、化療毒副作用等影響，極易導(dǎo)致焦慮、抑郁發(fā)生，可能影響患者治療效果[18]。岳晶晶[19]也報(bào)道，NHL患者心理負(fù)擔(dān)沉重，對接受治療意愿不強(qiáng)，常規(guī)護(hù)理未全面關(guān)注患者身心健康，常忽視心理、家庭、社會(huì)等方面不良影響，難以滿足其生理、心理健康需求，而個(gè)案管理延伸護(hù)理服務(wù)干預(yù)前充分結(jié)合患者病情、心理等情況，制定個(gè)體化護(hù)理措施，尊重個(gè)體特征同時(shí)盡量滿足其需求，有效改善其健康認(rèn)知及心理狀況，使患者心理得以健康發(fā)展。

此外本研究還表明，干預(yù)后兩組QLQ-C30評分均明顯增高，且聯(lián)合組QLQ-C30評分高于常規(guī)組，而各不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，表明實(shí)施個(gè)案管理和階段健康教育可有效減少患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，并改善其生活質(zhì)量，結(jié)合前文研究分析可能與科學(xué)干預(yù)有效提高患者自我管理能力、治療依從性和心理彈性，緩解患者負(fù)面情緒有關(guān)。個(gè)案管理照護(hù)服務(wù)整體性較好，針對性較強(qiáng)，更好滿足患者需求，同時(shí)護(hù)理人員利用心靈關(guān)懷、行為干預(yù)等手段緩解壓力、疏導(dǎo)情緒，因而可有效改善患者生活質(zhì)量，階段健康教育針對患者不同時(shí)期治療變化予以干預(yù)，提高患者自我管理能力，加深自我責(zé)任感，促進(jìn)患者健康行為養(yǎng)成，以合理管理自身疾病，提高生活質(zhì)量，減少不良反應(yīng)[20]。