羅永睿，劉冰月

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，四川 成都 610083)

腦梗死是腦組織缺血性壞死，按血管供應情況分為前循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦梗死，前者是頸動脈栓塞所致；后者是椎基底動脈栓塞所致[1]。頸動脈狹窄是腦梗死主要病因，因此探討與頸動脈狹窄相關(guān)因子至關(guān)重要[2]。有研究認為，腦梗死發(fā)生與動脈粥樣硬化相關(guān)，硬化斑塊脫落、破裂引起的動脈栓塞是腦梗死重要原因[3]。而炎癥參與動脈粥樣硬化斑塊形成，炎癥可導致血管內(nèi)皮細胞損傷、脂質(zhì)沉積、單核細胞趨化、聚集，最終導致動脈粥樣硬化斑塊[4]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2((lipoprotein-associated phospholipase 2，LP-PLA2)是炎癥標記物，可生產(chǎn)氧化型游離脂肪酸和溶血卵磷酸脂致炎物，參與動脈粥樣斑塊發(fā)生發(fā)展[5]。研究證實，同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)是引起動脈粥樣硬化重要因素[6]，可誘發(fā)血管炎癥反應，最終導致動脈粥樣硬化[7]。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)是動脈粥樣硬化的預測指標，可反映心腦血管并發(fā)癥的危險性[8]。目前未有研究發(fā)現(xiàn)IMA與頸內(nèi)動脈狹窄的相關(guān)性；同時臨床對LP-PLA2及IMA與老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的關(guān)系的報道較少。因此開展本研究，旨在為腦梗死診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年3月至2021年3月我院收治的125例老年前循環(huán)腦梗死患者。納入標準：①符合腦梗死診斷標準[9]，表現(xiàn)為單側(cè)肢體運動障礙及肢體感覺減退、吞咽功能障礙、飲水嗆咳、頭暈、記憶力下降、認知功能下降；可有動脈硬化、高血壓、糖尿病及中風等病史；腦部大動脈狹窄、閉塞；腦脊液(CSF)壓力升高，②年齡60～80歲；③患者或家屬知情同意。排除標準：①臟器功能不全；②合并惡性腫瘤者；③2周內(nèi)接受過外科手術(shù)者；④甲狀腺功能異常；⑤血液系統(tǒng)疾病、感染及自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作者；⑦合并癲癇發(fā)作、嚴重精神疾病及癡呆者。根據(jù)有無頸內(nèi)動脈狹窄分為頸動脈狹窄組(n=70)和無頸動脈狹窄組(n=55)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1患者臨床資料收集 記錄患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。實驗室指標檢測：入院后第2 d取晨起空腹靜脈血3 ml，3000 r/min下離心10 min，采用全自動生化分析儀(邁瑞B(yǎng)S3280)測定總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、纖維蛋白原(FIB)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、載脂蛋白A(APOA)、載脂蛋白B(APOB)及C反應蛋白(CRP)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法(美國伯騰ELX-800型)檢測LP-PLA2、Hcy及IMA水平，試劑盒均由儀器配套。

1.2.2頸動脈超聲檢查 受試者進行頸部血管超聲及數(shù)字減影血管造影檢查，采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗法(NASCET)評價頸動脈狹窄程度。以頸動脈膨大部遠處正常管腔內(nèi)徑為基礎(chǔ)內(nèi)經(jīng)(A)，測量頸內(nèi)動脈最窄處寬度(B)，狹窄度=(1-B/A)×100%。頸內(nèi)動脈狹窄程度可分為4級：狹窄度<30%為輕度狹窄；30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%完全閉塞。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析；預測價值分析采用ROC曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈狹窄組與無頸動脈狹窄組臨床資料比較兩組高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 頸動脈狹窄組與無頸動脈狹窄組臨床資料比較

2.2 老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的影響因素分析高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA為老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的影響因素分析

2.3 血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平預測老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的ROC曲線分析血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯(lián)合預測老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的敏感度為94.30%，AUC為0.852，均高于單獨檢測(P<0.05)，見圖1和表3。

圖1 血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平預測老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的ROC曲線

表3 血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平預測老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的診斷價值分析

2.4 不同頸內(nèi)動脈狹窄程度患者血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平比較重度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平高于中度狹窄組和輕度狹窄組，中度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平高于輕度狹窄組(P<0.05)，見表4。

表4 不同狹窄程度患者血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平比較

3 討論

前循環(huán)腦梗死主要由頸動脈血管阻塞引起，其急性期病死率為5%～15%，致殘率為50%[10]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)報道顯示，約68%的缺血性腦血管病伴有頸動脈狹窄，60%的腦梗死由頸動脈狹窄引起[11]。而頸動脈狹窄與腦梗死及動脈粥樣硬化斑塊相關(guān)。因此分析頸動脈狹窄的相關(guān)因素具有重要臨床意義。

相關(guān)研究顯示，高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、FIB、CRP升高為腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的危險因素[12]。本研究顯示，高血壓病史、糖尿病史、TG、HDL-C、TC、FIB、APOB、CRP、LP-PLA2、Hcy及IMA升高為頸內(nèi)動脈狹窄的獨立危險因素，分析原因可能為：①血壓波動過大時，血管壁壓力會增加內(nèi)膜創(chuàng)傷，而血管本身的應激會導致血管壁纖維化，致使頸內(nèi)動脈狹窄。②糖尿病血液處于高凝狀態(tài)，胰島素抵抗可促進動脈平滑肌增生；同時糖尿病引起的微血管病變會影響血管彈性，導致頸動脈狹窄。研究顯示，脂質(zhì)代謝異常是動脈硬化的危險因素[13]。與本研究結(jié)論一致，原因可能為：①TG可反映脂蛋白代謝，并可抑制纖維蛋白降解，浸潤頸動脈壁，促進頸動脈粥樣硬化。②HDL-C攜帶B型膽固醇易進入動脈壁并被氧化形成斑塊，從而加速動脈粥樣硬化。③FIB可增加血管活性和血管通透性，促進動脈粥樣硬化。④CRP是急性期的非特異性標志物，可損傷血管內(nèi)皮，致使不穩(wěn)定斑塊脫落，從而導致頸動脈狹窄。⑤過量的APOB會促使LDL被細胞吸收，導致動脈粥樣硬化。

LP-PLA2是由441個氨基酸殘基構(gòu)成，由淋巴、巨噬細胞合成并分泌，參與動脈粥樣硬化形成。本研究顯示，LP-PLA2升高為頸內(nèi)動脈狹窄的獨立危險因素。原因可能為：LP-PLA2參與巨噬細胞活化與凋亡，而巨噬細胞吞噬脂質(zhì)與動脈粥樣硬化有關(guān)，LP-PLA2可破壞粥樣斑塊的穩(wěn)定，并可結(jié)合炎癥介質(zhì)，刺激基質(zhì)金屬蛋白酶表達，導致動脈粥樣硬化。同時本研究發(fā)現(xiàn)，Hcy升高為老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的獨立危險因素，原因可能為：Hcy是蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物，其通過刺激細胞因子和釋放細胞活性物質(zhì)，損傷動脈壁。同時Hcy在氧化過程中可釋放自由基，影響細胞中一氧化氮活性，降解彈性纖維，增厚血管壁，且可增加血小板的粘附、聚集及凝血因子活性，促進動脈粥樣硬化發(fā)展[14]。IMA是缺血低氧標志物，組織缺血低氧情況下活性氧聚集導致自由基生成，白蛋白在氨基酸活性氧自由基作用下末端缺失，從而生成IMA。本研究發(fā)現(xiàn)，IMA為老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的獨立危險因素，體內(nèi)出現(xiàn)缺血缺氧時人體會消耗白蛋白來減少組織損傷和抵抗缺血，使IMA升高，且參與缺氧、自由基損傷及心肌細胞灌注不足等過程[15]。

ROC曲線可以將評價診斷的兩個基本指標靈敏度和特異度結(jié)合起來進行評價，使兩個指標化為一個指標，也便于不同指標間的比較，并可用曲線下面積反映實驗診斷價值的價值大小，因此，為提高老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的診斷價值，本研究將LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯(lián)合預測老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄，ROC曲線分析顯示，血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯(lián)合預測老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的敏感度為94.30%，AUC為0.852，均高于單獨檢測，提示血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平聯(lián)合預測老年前循環(huán)腦梗死患者頸內(nèi)動脈狹窄的價值較高。同時研究發(fā)現(xiàn)，重度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA高于中度、輕度狹窄組，中度狹窄組血漿LP-PLA2、Hcy及IMA高于輕度狹窄組，提示血漿LP-PLA2、Hcy及IMA水平可反映頸動脈狹窄狹窄程度，臨床應對其水平進行監(jiān)測，并進行針對性干預。

綜上，前循環(huán)腦梗死合并頸內(nèi)動脈狹窄患者血漿LP-PLA2、Hcy、IMA水平呈高表達，可預測頸內(nèi)動脈狹窄和病情嚴重程度，臨床應對其水平進行監(jiān)測，并采取針對性干預，以降低頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)生。