劉 意，林 峰，宋 淦，王紅濤，蔡 恒，趙和平，羅喻環(huán)

（麻城市人民醫(yī)院胸外科 湖北 麻城 438000）

乳腺癌屬于臨床發(fā)病率極高的惡性腫瘤，近年來我國乳腺癌發(fā)病率每年增加約3%。臨床治療乳腺癌的常規(guī)方案為乳腺癌改良根治術(shù)。部分患者術(shù)后合并上肢淋巴水腫，其誘因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃損壞淋巴網(wǎng)。上肢淋巴水腫可導(dǎo)致肢體運(yùn)動障礙，可導(dǎo)致腫脹、麻木及疼痛等癥狀，致使患者產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面情緒，生活質(zhì)量顯著降低。臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的常規(guī)方案為上肢功能鍛煉，單純采取該方案治療總體效果不佳。手法引流為上肢淋巴水腫治療的全新模式，可促進(jìn)滯留狀態(tài)的淋巴液正常循環(huán)，進(jìn)而緩解相關(guān)癥狀。本研究旨在評估分析乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者采用手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年6 月麻城市人民醫(yī)院收治的80 例乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫患者，采用病歷號抽簽分組模式劃分為研究組與對照組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)女性患者；②年齡為18 ～80 歲；③無認(rèn)知意識障礙，可正常語言交流，溝通及閱讀能力正常；④知情并且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具備乳腺改良根治術(shù)指征；②合并主要臟器疾患；③合并聽覺及視力障礙，無法正常與他人交流；④合并其他惡性腫瘤；⑤合并癡呆、精神類疾病病史；⑥資料不完整者。研究組年齡跨度區(qū)間38 ～66 歲，平均年齡（52.77±3.08）歲，術(shù)后發(fā)生淋巴水腫時間（5.92±1.74）月。對照組年齡跨度區(qū)間38 ～65 歲，平均年齡（52.65±3.04）歲，術(shù)后發(fā)生淋巴水腫時間（5.87±1.65）月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用上肢功能鍛煉護(hù)理。具體鍛煉方案包括肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動、手指爬墻、上肢后伸直。研究組患者采用手法引流聯(lián)合上肢功能鍛煉護(hù)理，上肢功能鍛煉方案參照對照組。手法引流方法：（1）手法引流前準(zhǔn)備。手法引流前指導(dǎo)患者保持平臥體位，告知患者深呼吸，保持身心放松?；贾c心臟長軸保持水平，妥善清潔患側(cè)皮膚組織，以預(yù)防引流期間合并感染。（2）按摩手法選擇。針對不同部位采用差異化按摩手法，胸部需采用環(huán)形排空手法；手臂區(qū)域采用環(huán)狀前推、旋轉(zhuǎn)擠壓手法；淋巴結(jié)部位采用旋轉(zhuǎn)手法。（3）按摩順序。按摩過程中需優(yōu)先完成腹股溝、健側(cè)腋窩、鎖骨上窩等區(qū)域淋巴結(jié)部位按壓，完成操作后依據(jù)淋巴管走行經(jīng)由健側(cè)軀干至腋窩區(qū)域?qū)嵤┌茨Γ茨ψ罱K環(huán)節(jié)為患側(cè)軀干與肢體按摩。通過上述手法引流操作可促進(jìn)患側(cè)淋巴液經(jīng)由正常淋巴通路完成回路，進(jìn)而緩解患肢水腫。（4）手法引流注意事項(xiàng)。引流操作期間，醫(yī)師需以淋巴系統(tǒng)分布為基礎(chǔ)，結(jié)合淋巴回流路徑實(shí)施按摩，采用向心按摩的方式，保證動作柔和緩慢，避免用力過度所致淋巴管痙攣。單個位置反復(fù)按摩8 ～10 次，完成引流后需利用彈性繃帶梯度加壓包扎患肢。術(shù)后1 個月起實(shí)施手法引流1 次/2 d，單次時間為1 h，共完成20 次，期間需告知患者避免過負(fù)重，并為其講解自我保護(hù)的正確方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后12 周評估兩組患者上肢淋巴水腫程度，評估方法為上肢周徑法，測量位點(diǎn)為尺骨鷹嘴上下10 cm，共測量3 次計(jì)算均值，依據(jù)健側(cè)與患側(cè)上肢周徑差實(shí)施分級。輕度為健側(cè)與患側(cè)上肢水腫最顯著區(qū)域周徑差低于3 cm，水腫區(qū)域多為上臂近端；中度為健側(cè)與患側(cè)上肢水腫最顯著區(qū)域周徑差為3 ～5 cm，水腫區(qū)域累及全部上肢，對肩部及手指運(yùn)動無嚴(yán)重影響；重度為健側(cè)與患側(cè)上肢水腫最顯著區(qū)域周徑差大于5 cm，水腫區(qū)域皮膚組織堅(jiān)韌，累及全部上肢，對肩部及手指運(yùn)動影響嚴(yán)重。（2）對比兩組患者上肢淋巴水腫治療效果，顯效評價標(biāo)準(zhǔn)為淋巴水腫消失；有效評價標(biāo)準(zhǔn)為水腫區(qū)域最大周徑減少率不低于50%；無效評價標(biāo)準(zhǔn)為淋巴水腫無改善。顯效及有效患者均為治療有效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（3）對比兩組患者生活質(zhì)量評分，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（World Health Organisation Quality of life,WHOQOL-BREF）評價兩組患者生活質(zhì)量，評分項(xiàng)目包括心理健康、生理健康、社會關(guān)系、周邊環(huán)境，單項(xiàng)滿分為100 分，得分與生活質(zhì)量為正比關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者上肢淋巴水腫程度比較

護(hù)理后，研究組上肢淋巴水腫程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 對比兩組患者上肢淋巴水腫程度[n（%）]

2.2 兩組患者上肢淋巴水腫治療效果比較

護(hù)理后，研究組患者上肢淋巴水腫治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者上肢淋巴水腫治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理后，研究組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

3.討論

乳腺癌為臨床發(fā)病率極高的惡性腫瘤，我國屬于世界范圍乳腺癌發(fā)病率增速較高的國家，每年發(fā)病速度增長約3%。臨床治療乳腺癌的主要方案為改良根治術(shù)，部分患者術(shù)后合并上肢淋巴水腫，嚴(yán)重影響預(yù)后。

相關(guān)資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫總體發(fā)病率約為20%～40%，此類癥狀可導(dǎo)致患者上肢運(yùn)動功能障礙，使患者心理壓力增加，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。上肢淋巴水腫形成的原因與乳腺癌手術(shù)所致淋巴管阻塞或淋巴管結(jié)構(gòu)破損相關(guān)，患者肢體產(chǎn)生慢性腫脹。依據(jù)國際淋巴學(xué)協(xié)會相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，上肢臨床水腫可劃分為3 級：1 級為上肢加壓后產(chǎn)生凹陷水腫，上肢抬高后水腫消失；2 級為上肢硬實(shí)且無凹陷性水腫，患者指甲、皮膚及毛發(fā)均發(fā)生顯著改變；3 級為上肢皮膚呈橡皮腫，皮膚厚度顯著增加，伴存在大面積褶皺。

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫可累及手臂、雙手、軀體上部、胸部等區(qū)域，其中手臂淋巴水腫患者癥狀相對嚴(yán)重，需及時治療干預(yù)。誘發(fā)上肢淋巴水腫的高危因素較多，其中乳腺癌治療因素為主要因素。（1）臨床行乳腺癌治療干預(yù)期間，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)、乳腺切除術(shù)、乳腺部分切除術(shù)及解剖淋巴管與清掃淋巴結(jié)后保留乳腺手術(shù)等術(shù)式均可在一定程度上損害淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體淋巴系統(tǒng)過濾及輸送能力顯著降低，功能負(fù)荷顯著增加，也可導(dǎo)致淋巴引流能力異常降低。（2）放射治療可對淋巴細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重破壞，可導(dǎo)致淋巴管周邊組織形成纖維化，淋巴細(xì)胞被脂肪取代，并產(chǎn)生纖維壞死，繼而導(dǎo)致水腫等問題。（3）患者個體因素也是誘發(fā)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的重要影響因素，如年齡、合并感染、體重等。肥胖患者脂肪液化壞死概率偏高，傷口不易愈合，極易誘發(fā)感染，感染也可在一定程度上導(dǎo)致淋巴管阻塞與硬化，進(jìn)而導(dǎo)致上肢淋巴水腫。高齡患者機(jī)體多器官功能衰退，體內(nèi)靜脈、淋巴管短路數(shù)量顯著減少，淋巴引流代償能力不足，繼而導(dǎo)致上肢淋巴水腫。

臨床開展上肢淋巴水腫治療前，需準(zhǔn)確評估患者水腫情況，并依據(jù)評估結(jié)果采取適宜的干預(yù)措施。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的評估方案包括主觀癥狀評估及客觀評估等方式。（1）主觀癥狀評估依據(jù)患者肢體疼痛、腫脹、發(fā)沉、發(fā)緊、肢體運(yùn)動功能障礙、首飾或衣物舒適度降低等。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)病初期便可產(chǎn)生相關(guān)癥狀，此類癥狀對患者生活質(zhì)量影響較為嚴(yán)重，需提高重視程度。（2）客觀評估方法較多，主要包括紅外線測量、周徑測量、排水測量等，紅外線測量需采用特定儀器設(shè)備完成測量，其主要優(yōu)勢為操作簡便，測量結(jié)果準(zhǔn)確，測量總費(fèi)用偏高。周徑測量需間隔5 cm 測量上肢不同區(qū)域周徑，通過雙側(cè)上肢對比確定是否產(chǎn)生淋巴水腫，其主要優(yōu)勢為操作簡單，但測量結(jié)果受測量部位及測量人員等因素影響，極易產(chǎn)生誤差。排水測量需指導(dǎo)患者將雙側(cè)上肢置入容器內(nèi)部，通過溢出液體體積對比評估是否存在上肢水腫，該方案測量結(jié)果準(zhǔn)確度較高，但操作相對復(fù)雜，如患者合并上肢創(chuàng)傷則不建議采用該方法測量。客觀評估為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的主要評估方法，上述測量方法準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上，如患者測量后雙側(cè)肢體排水測量的排水量相差200 mL 以上或周徑相差2 cm 以上可評估為上肢淋巴水腫。

臨床治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫多采用上肢功能鍛煉，通過肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、手指爬墻、上肢后伸直等方法，此類干預(yù)方案可在一定程度上改善患肢運(yùn)動功能，但無法實(shí)現(xiàn)有效的淋巴引流。手法引流為乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的全新干預(yù)方案，通過不同部位的按摩可有效刺激患者淺表淋巴組織，使淋巴網(wǎng)持續(xù)擴(kuò)張，并可顯著提升淋巴管的輸送能力，調(diào)節(jié)外周血液循環(huán)系統(tǒng)，加速患側(cè)組織間水腫液體排除，并可有效移除組織間的水分與蛋白質(zhì)，進(jìn)而恢復(fù)淋巴液正?；亓鳎@著緩解淋巴水腫。同時，手法引流可預(yù)防纖維化及炎癥反應(yīng)，使機(jī)體建立良性循環(huán)，促進(jìn)水腫部位逐步恢復(fù)正常。另外，手法引流期間需使用彈性繃帶，其主要作用是預(yù)防水腫液二次聚集，避免患肢細(xì)胞外側(cè)產(chǎn)生液體，進(jìn)而提升淋巴管輸送能力。聯(lián)合應(yīng)用上肢功能鍛煉與手法引流可實(shí)現(xiàn)二者間的良好協(xié)同效應(yīng)，有助于促進(jìn)淋巴回流，消除水腫，并可改善上肢運(yùn)動功能，其療效顯著優(yōu)于單一上肢功能鍛煉。

本文結(jié)果顯示，研究組上肢淋巴水腫程度顯著輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；研究組患者上肢淋巴水腫治療效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；研究組患者生活質(zhì)量評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中采用手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉綜合聯(lián)合療效優(yōu)于單一上肢功能鍛煉。

除上述干預(yù)措施外，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫發(fā)病初期需及早將患肢抬高，并實(shí)施向心按摩操作，配合穿著緊身衣物可在一定程度上緩解臨床癥狀。如患者臨床癥狀較為嚴(yán)重，治療期間可彈力繃帶、彈力套袖等干預(yù)措施，也可應(yīng)用充氣壓縮裝置進(jìn)行治療。藥物治療方面，部分研究認(rèn)為采用苯丙吡喃酮類藥物治療可顯著減輕水腫程度，改善上肢運(yùn)動功能。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于慢性癥狀，患者治療周期較長，根治難度大，復(fù)發(fā)率較高，在常規(guī)治療干預(yù)的基礎(chǔ)上需實(shí)施綜合管理，以改善患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)階段，臨床開展乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫管理的方案主要包括按摩、抬高患肢、運(yùn)動、外力施壓、清潔等，同時需加強(qiáng)淋巴水腫的評估及綜合干預(yù)，并為患者提供系統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)患者掌握自我保護(hù)的正確方法，進(jìn)而促進(jìn)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫康復(fù)。（1）臨床開展乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫綜合管理期間，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測評估，如發(fā)現(xiàn)胸部或上肢輕度水腫，需及時處理。（2）日常治療干預(yù)期間需避免在患側(cè)肢體完成注射或采血、測量血壓（雙側(cè)淋巴水腫患者可選擇下肢測量血壓），并為患者佩戴淋巴水腫標(biāo)志物。（3）患者需保持患肢皮膚組織干燥清潔，重點(diǎn)關(guān)注手指間隙及褶皺部位，每次清洗后涂擦適量潤膚露。（4）患側(cè)上肢不得進(jìn)行劇烈運(yùn)動或提重物，日?？姘x擇健側(cè)完成。（5）告知患者避免佩戴過緊的手鐲及相連，日常洗浴需避免溫度過高，外出前涂抹適量防曬用品，并注意保護(hù)患肢，避免抓傷、昆蟲咬傷、運(yùn)動損傷、燒傷、割傷等問題，修剪指甲過程中需避免皮膚損傷。如患肢產(chǎn)生疼痛，需適當(dāng)增加修復(fù)時間，并將患肢抬高。（6）為促進(jìn)肢體康復(fù)，可指導(dǎo)患者佩戴彈力套袖，并進(jìn)行適量有氧運(yùn)動，告知患者如產(chǎn)生皮膚溫度過高、疼痛、發(fā)紅、瘙癢等異常臨床表現(xiàn)，需及時就醫(yī)，并接受對癥治療干預(yù)。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者采用手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉可減輕水腫程度，改善治療效果，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。本研究樣本總量較小，缺乏同類型數(shù)據(jù)內(nèi)容的參照性對比分析，流程安排設(shè)計(jì)等不夠系統(tǒng)完善，研究時間不足，手法引流結(jié)合上肢功能鍛煉的相關(guān)機(jī)制需進(jìn)一步分析。