謝興年，楊志堅，歐光鑫，何惠嬌

（肇慶市第一人民醫(yī)院泌尿外科 廣東 肇慶 526000）

上尿路結石（upper urinary tract calculi, UUTC）是常見泌尿系統(tǒng)疾病之一，發(fā)病原因為患者飲食不當、久坐不動、肥胖增加引起機體中精制糖、動物蛋白增加，纖維素減少，進而導致UUTC 發(fā)生。近年來UUTC 發(fā)病率不斷增加，通常表現(xiàn)為尿急、尿頻、血尿、腰腹部疼痛、惡心嘔吐等癥狀，嚴重損害了患者的生活質量。經(jīng)皮腎鏡碎石術（percutaneous nephrolithotripsy, PCNL）是一種通過穿刺器械建立從皮膚至腎臟的手術通道，將內鏡置于輸尿管和腎臟集合系統(tǒng)，并對輸尿管及腎臟內結石進行擊碎后排出的手術方法。PCNL 為臨床常見的微創(chuàng)腹腔鏡手術，在UUTC 治療中應用較廣，具有創(chuàng)口小、視野佳、療效好等優(yōu)點，現(xiàn)已在全國各醫(yī)院泌尿外科中廣泛推廣。但與其他手術相同，PCNL 后存在術后感染的風險，其中大腸埃希菌（escherichia coli, DEO）為常見的感染病原菌。UUTC 患者術后感染可能引起腎周圍炎、腎盂腎炎、腎周圍膿腫、等多種疾病發(fā)生，對患者腎實質造成損傷，嚴重時可能導致患者出現(xiàn)膿毒癥及感染性休克，直接危及患者生命安全。因此，找到可能引起UUTC 患者PCNL 后DEO 感染發(fā)生的危險因素，并對其及時進行干預十分重要。本文選取80 例行PCNL 的UUTC 患者進行分組觀察，采用Cox 風險回歸分析UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險因素，為臨床制定相應措施以預防DEO 感染提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月—2021 年3 月肇慶市第一人民醫(yī)院行PCNL 的UUTC 患者80 例，根據(jù)患者術后3 個月是否發(fā)生DEO 感染將患者分為DEO 感染組（= 36）和非DEO感染組（= 44）。納入標準：①符合《泌尿外科診療常規(guī)》中UUTC 診斷標準；②符合PCNL 手術指征；③本研究獲得患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往有腎結石或尿路結石病史且經(jīng)手術治療者；②合并嚴重心、肝、肺功能障礙者；③泌尿系腫瘤、泌尿系結核；④存在未糾正的全身性出血疾?。虎莺喜螂啄[瘤、膀胱結石等疾病。兩組患者基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

（1）基礎資料收集：于患者入院時收集兩組患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、術前尿路感染、梗阻類型、結石直徑、手術時間各項信息。其中術前尿路感染參照《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》中尿路感染標準，梗阻類型包括急性梗阻和慢性梗阻。（2）DEO 檢測：取患者中段尿液作為檢測樣本（無菌條件下取樣），接種于培瓊脂平板上，將培養(yǎng)溫度控制在35 ℃，培養(yǎng)48 h 后采用全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃Vitek32）對病原菌進行檢測，采用Phoenix100全自動細菌鑒定/藥敏系統(tǒng)（美國BD 公司生產）以抗生素最低抑菌濃度的微量肉湯稀釋法進行藥敏試驗。質控菌株：DEO ACTT 25922（國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心提供）。

1.3 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組患者基礎資料比較

兩組患者性別、BMI、合并高血壓、結石數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；DEO 感染組年齡≥60 歲、合并糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 患者占比顯著高于非DEO 感染組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者基礎資料比較[n（%）]

2.2 UUTC 患者PCNL 后DEO 感染的Cox 風險回歸分析

將有顯著差異的單因素納入Cox 模型，行量化賦值，因變量為是否發(fā)生DEO 感染（是 = 1，否 = 0），自變量為年齡（≥60 歲 = 1，＜60 歲 = 0）、合并糖尿?。ㄊ?= 1，否 = 0）、術前尿路感染（是 = 1，否 = 0）、梗阻類型（急性梗阻 = 1，慢性梗阻 = 0）、結石直徑（≥2 cm = 1，＜2 cm = 0）、手術時間（≥100 min = 1，＜100 min = 0）。經(jīng)Cox 風險回歸證實，年齡≥60 歲、合并糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 是UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險因素（＜0.05），見表2。

表2 UUTC 患者PCNL 后DEO 感染的Cox 風險回歸分析

3.討論

泌尿系統(tǒng)結石為臨床常見疾病，每100 個人中就約有1 ～5 人存在結石病史，其中以UUTC 發(fā)生率最高，隨著現(xiàn)代腔道技術的不斷發(fā)展，PCNL 在UUTC 應用中越發(fā)普及，因其擴張通道小、碎石率高、出血量少、不易損傷血管等優(yōu)點而受到廣泛認可，現(xiàn)已成為UUTC 主要術式之一，但患者PCNL 后仍存在尿路感染的風險。尿路感染會引發(fā)多種嚴重疾病發(fā)生，進而對腎實質造成損傷，并增加結石復發(fā)風險，還會因腎功能受損增加患者尿毒癥發(fā)生風險，直接威脅患者生命安全，且隨著感染發(fā)生，患者住院時間增加，對抗菌類藥物的耐藥性增強，治療成本增加，增加了患者家庭和社會的負擔。DEO 是尿路感染常見的病原菌之一，因此，了解UUTC 患者臨床特征與PCNL 后DEO 感染的關系，可為臨床預防術后尿路感染提供參考依據(jù)，有利于提高PCNL 手術效果，改善患者預后。

本研究中，DEO 感染組年齡≥60 歲、糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 患者占比顯著高于非DEO 感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。提示上述因素可能為UUTC 患者PCNL 后發(fā)生DEO 感染的危險因素。陳薇等對252 例行輸尿管支架置入術的泌尿外科患者進行分析，得出置管前尿路感染、結石直徑是患者術后尿路感染發(fā)生的危險因素。許偉杰等對實施PCNL 治療的122 例腎結石患者進行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病、結石直徑、手術時長等為患者術后感染的危險因素，均與本文結果相互印證。原因分析如下：隨著年齡增長，患者各器官功能之間減退，機體免疫力下降，對外界細菌的抵抗能力下降，極易出現(xiàn)DEO 感染。糖尿病是常見代謝性疾病，會引起機體免疫功能下降、術后應激反應以及致病菌的長期定植，促使DEO 感染發(fā)生，糖尿病還會使機體免疫功能出現(xiàn)不同程度下降，持續(xù)影響患者免疫機制，使細菌入侵機體的后受到的阻礙減小，同時，糖尿病患者尿液中的葡萄糖濃度較高，可以為致病菌在尿液中定植、生長、繁殖提供適宜的營養(yǎng)環(huán)境，促使DEO 感染發(fā)生。

術前尿路感染患者可能存在抗感染不徹底的可能，致病菌會持續(xù)存在于患者尿路中，作為術后感染源，使患者術后復發(fā)感染可能性增加。急性梗阻患者結石體積較大，輸尿管急性擴張引起的腎積水，明顯增加腎盂內壓力，對腎實質造成損傷，并明顯增加手術難度和手術時間，增加機體暴露于外界的時間，使DEO 感染風險加大?？咕幬镏委熾m可降低白細胞水平，但腎盂中的積水或膿性分泌物并未排出，病菌在密閉環(huán)境下大量滋生，同時細菌或毒素在碎石過程中被釋放入血液循環(huán)，增加術后感染的可能。因此，術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑大的UUTC 患者PCNL 后DEO 感染風險較大。手術時間是UUTC 患者PCNL 后DEO 感染重要的危險因素，碎石時間越長，結石中的內毒素通過腎盂靜脈、淋巴管逆流進入血液循環(huán)的可能性越大，這會觸發(fā)機體炎癥反應機制，增加DEO 感染風險，手術時間的增長還會增加腎盂內高壓累計時間及機體暴露于外界環(huán)境的時間，增加DEO 感染的可能。本研究經(jīng)Cox 風險回歸證實，年齡≥60 歲、糖尿病、術前尿路感染、急性梗阻、結石直徑≥2 cm、手術時間≥100 min 是UUTC 患者PCNL 后DEO感染的危險因素（＜0.05）。因此，臨床采用PCNL對UUTC 患者進行治療時應對上述因素予以關注，以降低DEO 感染風險。

綜上所述，UUTC 患者PCNL 后DEO 感染發(fā)生的危險因素較多，臨床醫(yī)師密切以關注。本研究不足之處，本研究納入樣本量較少，結果可能存在一定偏差，臨床可擴充樣本量進一步研究。