肖 敏，賈海娜，羅小琴，彭 陽

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 廣州 510515）

心力衰竭是不同心臟疾病患者的共同終末階段,是由多種功能性或結(jié)構(gòu)性心臟疾病所引發(fā)的心功能受損的一類綜合征。心力衰竭患者心理上的緊張焦慮狀態(tài),以及各種抗生素的應用，均會加重胃腸道癥狀，使患者出現(xiàn)營養(yǎng)攝入不足和營養(yǎng)吸收障礙，部分嚴重的患者，甚至最終出現(xiàn)惡液質(zhì)狀態(tài)，嚴重影響了患者的預后。因此，心力衰竭患者，尤其是重癥心力衰竭患者的營養(yǎng)支持是不容忽視的重要因素。已有研究表明，營養(yǎng)干預能改善慢性心衰患者的心功能分級和生活質(zhì)量，降低全因病死率和再次因心衰住院的風險。重癥心力衰竭患者營養(yǎng)與代謝特點復雜。目前相關(guān)指南推薦腸道消化與吸收功能尚存的心臟病患者優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。危重病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以獲得營養(yǎng)和非營養(yǎng)的好處，包括維持腸道消化吸收功能、免疫功能和腸道菌群穩(wěn)定性。重癥心力衰竭、予氣管插管加呼吸機輔助通氣的患者，通常采用置管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液的方式來滿足患者的營養(yǎng)需求。鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液喂養(yǎng)方式可分為持續(xù)輸注法和間斷推注法。然而當前缺乏科學的證據(jù)證明哪種喂養(yǎng)方式更優(yōu)化。本文選取2018 年1 月—2020 年5 月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院CCU 收治的98 例重癥心力衰竭并予氣管插管、呼吸機輔助通氣的患者，分組觀察，探討持續(xù)輸注與間斷推注腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式對重癥心力衰竭患者的營養(yǎng)與代謝、并發(fā)癥、CCU 住院時間等指標影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2020 年5 月南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院CCU 收治的98 例重癥心力衰竭并予氣管插管、呼吸機輔助通氣的患者。隨機分為持續(xù)輸注組（48 例）和間斷推注組（50 例）。納入標準：①年齡20 ～75 歲；②急性心力衰竭；③予氣管插管及呼吸機輔助通氣治療；④血流動力學相對穩(wěn)定；⑤存在營養(yǎng)風險（NRS-2002評分≥3 分）。本次研究所有患者知情并簽署同意書。排除標準：①心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或糾正期；②嚴重消化道出血、穿孔、腸梗阻；③急性重癥胰腺炎；④臨終或不可逆昏迷患者。持續(xù)輸注組年齡（60.0±8.3）歲；性別比例男66.7%，女33.3%；體 重（65.2±5.2）kg，BMI（26.6±5.1）kg/m； 合并慢性腎臟病10 例（占比20.8%），合并糖尿病15 例（占比31.5%）；血糖（14.3±4.8）mmol/L，血肌酐（138.8±56.2）μmol/L，乳酸（4.5±1.3）mmol/L，血 清 白 蛋 白（35.4±8.0）g/L， 血 清 前 白 蛋 白（222.1±53.1）mg/L；間斷輸注組年齡（59.0±9.1）歲；性 別 比 例 男64%， 女36%； 體 重（62.3±7.0）kg、BMI（27.1±4.5）kg/m；合并慢性腎臟病8 例（占比16%）， 合 并 糖 尿 病14 例（ 占 比28%）； 血 糖（12.9±4.6）mmol/L，血肌酐（141.7±46.1）μmol/L，乳酸（4.5±1.4）mmol/L，血清白蛋白（36.3±8.8）g/L，血清前白蛋白（235.6±51.9）mg/L。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）科室成立重癥心力衰竭患者營養(yǎng)支持治療醫(yī)護管理團隊：成員包括1 名CCU 科主任、1 名CCU 護士長、1 名CCU 醫(yī)生、1 名營養(yǎng)師、2 名CCU ?？谱o士。（2）根據(jù)重癥心力衰竭患者的營養(yǎng)與代謝特點，從營養(yǎng)風險評估、制定營養(yǎng)治療計劃、到實施營養(yǎng)治療方案，進行全員培訓與考核。（3）營養(yǎng)支持治療醫(yī)護管理團隊每日查房時，評估患者營養(yǎng)情況、進食能力、消化系統(tǒng)狀況，選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療開始時機，制定個性化的營養(yǎng)治療方案，再由管床醫(yī)生下達營養(yǎng)支持醫(yī)囑，管床護士執(zhí)行。（4）管床護士實施并詳細記錄患者營養(yǎng)支持過程，發(fā)現(xiàn)問題及時報告管床醫(yī)生和營養(yǎng)師，必要時，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（5）評估營養(yǎng)治療效果到調(diào)整營養(yǎng)治療方案進行全過程的標準化、流程化的管理。采用“允許性低熱卡”原則計算患者總熱卡需求及根據(jù)患者病情、合并癥等情況選擇合適營養(yǎng)配方制劑。（6）根據(jù)患者目標熱卡持續(xù)輸注（從20 ～25 mL/h 速度開始，耐受性好，每4 ～8 小時增加10 ～20 mL/h，直至目標喂養(yǎng)量，耐受性差者，減小劑量實施）或間斷推注（200 ～300 mL/次，每日3 ～6 次，逐漸增量至目標喂養(yǎng)量）。監(jiān)測患者血糖、生命體征、胃殘余量，有無腹瀉、便秘等。根據(jù)血糖、電解質(zhì)、白蛋白等營養(yǎng)治療效果及有無消化不良、營養(yǎng)不耐受、容量超負荷等并發(fā)癥調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

1.3 觀察指標

（1）每日測微量血糖q4 h，將重癥心力衰竭患者血糖指標設置為8.0 ～13.9 mmol/L，比較兩組營養(yǎng)支持治療后7 d 內(nèi)血糖達標率。血糖＞13.9 mmol/L 及血糖＜8.0 mmol/L 均為血糖不達標。（2）比較治療前及治療后7 d 兩組的血清前白蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標。（3）比較兩組胃潴留（胃殘余量≥200 mL）、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥例數(shù)。（4）比較兩組機械通氣時間、CCU 住院時間和病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，行檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（）和百分率（%）表示，組間比較采用χ檢驗。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組血糖、營養(yǎng)狀況等指標比較

兩組間的腸內(nèi)營養(yǎng)時間、總熱卡和胰島素使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；持續(xù)輸注組前白蛋白及血糖達標率高于間斷推注組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖、營養(yǎng)狀況等指標比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較。

持續(xù)輸注組與間斷推注組相比，胃潴留、腹瀉及誤吸發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）,見表2。

表2 兩組間腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組間機械通氣時間及CCU 住院時間比較。

持續(xù)輸注組與間斷推注組相比，機械通氣時間及CCU住院時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）,見表3。

表3 兩組間機械通氣時間及CCU 住院時間比較（x- ± s，d）

3.討論

隨著人口老齡化加劇，冠心病、高血壓等心血管疾病發(fā)病率居高不下，重癥心力衰竭患者是心內(nèi)科住院危重患者的重要病種之一。臨床上對重癥心力衰竭患者的治療以各種抗心衰藥物為主，必要時聯(lián)合各生命支持類急救設備，往往忽視了重癥心衰患者存在的營養(yǎng)不良狀態(tài)，從而影響了心衰的治療效果。在重癥心力衰竭營養(yǎng)支持的過程中，胃潴留、腹瀉、誤吸等并發(fā)癥較常見，如何保證患者營養(yǎng)需求，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機械通氣時間，是臨床上較為關(guān)注的問題。

對于胃腸道消化和吸收功能尚存的患者，宜優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；嚴重胃腸功能障礙者，則選擇腸外營養(yǎng)。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)不僅符合生理、營養(yǎng)全面、實施簡便，且保護腸黏膜完整性、降低感染風險等。完整營養(yǎng)支持包括營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、營養(yǎng)治療3 個基本步驟。營養(yǎng)評估時應對基礎疾病、胃腸道功能和反流誤吸風險一并評估。在營養(yǎng)支持治療時機的選擇方面：血流動力學基本穩(wěn)定及水、電解質(zhì)與酸堿失衡基本糾正，沒有腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌癥，就可以在48 h 內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便。

代謝應激激活神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫、炎癥等分子通路，消耗能量底物和分解蛋白質(zhì)，減少肌肉組織含量，可導致肌無力、呼吸機依賴、增加院內(nèi)感染風險等不良后果發(fā)生率。國內(nèi)研究揭示，蛋白代謝與危重癥患者預后相關(guān)。因此，改善蛋白代謝，可改善重癥患者結(jié)局。持續(xù)輸注方式腸內(nèi)營養(yǎng)治療，有利于改善營養(yǎng)與代謝。在腸內(nèi)營養(yǎng)時間和總熱卡無統(tǒng)計學差異情況下，持續(xù)輸注組的白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標優(yōu)于間斷推注組。相關(guān)研究表明，不論有無合并糖尿病，急性心衰患者血糖越高，30 d 死亡率越高。應激性血糖升高是急性心衰患者死亡的獨立危險因素。故有效控制血糖，可改善急性心衰患者臨床結(jié)局。在胰島素使用率無差異時，持續(xù)輸注組血糖達標率優(yōu)于間斷推注組。本研究中，持續(xù)輸注較間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式改善蛋白代謝和血糖控制，提示持續(xù)輸注方式更適合重癥心力衰竭患者。

本研究中采取蠕動泵控制下持續(xù)輸注的方式，相比每日間斷推注的方式，有利于減輕心衰患者容量負荷波動，有助于減少胃潴留、腹瀉和誤吸，減少患者不良事件。本研究的重癥心力衰竭患者，均采取急性應激期“允許性低熱卡”能量補充原則：平均12 d 最佳能量供給為80%～85%目標量與預后改善明顯相關(guān)，相當于20 ～25 kcal/kg/d；應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給逐漸增加至30 ～35 kcal/kg/d。推薦從20 ～25 mL/h 速度開始，耐受性好，每4 ～8 h 增加10 ～20 mL/h，2 ～3 d 達到目標喂養(yǎng)量，耐受性差者，減小劑量實施。如有腹脹、胃殘余量增加，可加用促胃腸動力藥物，如甲氧氯普胺、莫沙必利等。出現(xiàn)不耐受癥狀，腸內(nèi)營養(yǎng)減量甚至暫停，2 ～4 h 后再評估。通過規(guī)范的營養(yǎng)風險評估，到制定營養(yǎng)治療計劃，實施營養(yǎng)治療方案，均按照標準化的流程來管理。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)輸注組機械通氣時間和CCU 住院時間較間斷推注組短，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）?？赡芘c持續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方式改善了患者營養(yǎng)和代謝指標、血糖控制，減少胃潴留、腹脹、誤吸等并發(fā)癥有關(guān)。本研究并未觀察到持續(xù)輸注組住院病死率降低。可能原因：首先，樣本量相對較少，在此差異趨勢下，若增大樣本量，可能可觀察到住院病死率差異；其次，住院病死率受心力衰竭病因、射血分數(shù)、合并疾病、感染控制等諸多因素影響，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療僅是其中一環(huán)。此外，本研究在探索重癥心力衰竭患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸注與間斷推注方式相比，能改善重癥心力衰竭患者的營養(yǎng)與代謝、并發(fā)癥、機械通氣時間、CCU 住院時間等指標，但不改善住院病死率。

綜上所述：持續(xù)輸注與間斷推注腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式相比，能改善重癥心力衰竭患者的營養(yǎng)與代謝、并發(fā)癥、機械通氣時間、CCU 住院時間等指標。