蒲 波，何金蓉（通信作者），朱 盛，陳 挺，馮秋月

（1 大竹縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 達(dá)州 635100）

（2 大竹縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 四川 達(dá)州 635100）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科致死、致殘率極高一類疾病，是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。致傷外力作用于頭部，導(dǎo)致顱骨、腦膜、腦血管和腦組織損傷。除原發(fā)性腦損外，還伴隨著繼發(fā)性腦組織損傷，以腦腫脹顱內(nèi)壓增高和腦疝多見。外傷性腦缺血和局灶性區(qū)域性、全腦性灌注改變有隨之出現(xiàn)。當(dāng)顱內(nèi)壓超過(guò)動(dòng)脈內(nèi)壓，腦功能出現(xiàn)不可逆的損傷，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，對(duì)于重型顱腦損傷，常常需要手術(shù)干預(yù)，若不能盡快清除顱內(nèi)血腫和失活腦組織、降低顱內(nèi)壓，可導(dǎo)致腦組織機(jī)械性損傷，加重原發(fā)性腦損傷和創(chuàng)傷性腦水腫，從而加重病情導(dǎo)致患者死亡，病死率可高達(dá)42%～70%。及時(shí)清除顱內(nèi)血腫和失活腦組織、降低顱內(nèi)壓是救治重型顱腦損傷患者手術(shù)原則。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，由于暴露不充分、止血不徹底、減壓不明顯，術(shù)后發(fā)癥率多，影響患者術(shù)后結(jié)局。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)具暴露充分、減壓充分，有助于改善腦血液循環(huán)、減輕腦水腫，進(jìn)而有效降低致死率和致殘率。本文旨在探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦外傷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取大竹縣人民醫(yī)院2018 年1 月—2021 年4 月收治的重型顱腦外傷患者80 例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的廣泛腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，占位明顯；②急性硬膜下血腫出現(xiàn)腦疝瞳孔改變者；③彌漫性腦水腫/腦腫脹，腦室或基底池明顯縮小或消失；④外傷性顱內(nèi)壓占位病變所致雙瞳散大者；⑤顱內(nèi)壓＞25 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）持續(xù)1 ～12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并休克、原發(fā)性腦干損傷；②嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、既往有顱腦疾病史等；③住院后3 d內(nèi)死亡。觀察組男性29 例，女性11 例；年齡18 ～74 歲，平均年齡（54.3±3.1）歲；對(duì)照組男性24 例，女性16 例；年齡19 ～68 歲，平均年齡（54.7±2.8）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)骨瓣開顱術(shù)：（1）根據(jù)術(shù)前頭部CT 影像，定位血腫部位，在額顳頂部做一比血腫范圍稍大頭皮切口，并用銑刀形成馬蹄形骨瓣，通常直徑為6 ～8 cm，根據(jù)骨窗范圍切開硬腦膜，階梯性降顱內(nèi)壓后，徹底清除血腫及周圍壞死腦組織，如腦壓仍高，腦組織腫脹嚴(yán)重，可以采用額杖或顳極切除內(nèi)減壓。（2）確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，減張縫合硬腦膜，去除骨瓣，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。（3）根據(jù)病情決定行骨瓣還納或硬膜縫合處理；腦挫裂傷嚴(yán)重者，術(shù)后極易發(fā)生腦水腫，為確保顱內(nèi)壓有效降低，應(yīng)進(jìn)行去骨瓣與人工腦膜修補(bǔ)。觀察組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)：（1）患者頭部偏轉(zhuǎn)45°左右，做額、顳、大弧形切口，如于發(fā)際內(nèi)中線旁2 ～3 cm 處，與上矢狀竇平行向后至頂骨結(jié)節(jié)，再弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1 cm 直達(dá)顴弓。（2）頭皮切口可直達(dá)顱骨，形成肌皮瓣，將其翻向前下方，充分暴露出顱骨額顳頂區(qū)。于關(guān)鍵孔及顴弓根部下分別鉆2 個(gè)骨孔，于切口中再鉆骨孔4 枚，并沿上述骨孔游離骨瓣，充分暴露額底。（3）切開若需暴露顳底，需注意不損傷下吻合靜脈的基礎(chǔ)上，咬除碟骨嵴外側(cè)1/3，止于中顱窩底水平；切開腦膜前階梯性降顱內(nèi)壓后，充分利用骨窗范圍切開硬膜，暴露各腦葉、前中顱底，徹底清除血腫及周圍壞死腦組織，充分止血。若術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重畸形腦膨，可切除顳極與額極，行顱內(nèi)減壓，反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)、腦表面，去骨瓣與減壓縫合硬腦膜，置入皮層下1 cm，顱內(nèi)壓探頭為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，縫合顳肌與頭皮，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后處理：（1）兩組患者常規(guī)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，保持呼吸道通暢，必要時(shí)需行氣管切開，術(shù)后采用15°～30°體位，保持水電解質(zhì)平穩(wěn)，控制血糖，密切觀察并管理呼吸、循環(huán)、顱內(nèi)壓等重要指標(biāo)。（2）術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，若顱內(nèi)壓異常升高，復(fù)查頭部CT 排除異常因素后，并根據(jù)結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值監(jiān)護(hù)儀的數(shù)值指導(dǎo)甘露醇的使用。（3）若引流后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值持續(xù)大于20 mmHg，應(yīng)用甘露醇125 mL，快速靜滴。必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的數(shù)值調(diào)控腦脊液引流量及甘露醇的使用量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后12、24、36、48、60、72 h的顱內(nèi)壓平均值及甘露醇的使用次數(shù)，以及術(shù)后氣管切開率、術(shù)后3 個(gè)月臨床療效。（2）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。①顯著：術(shù)后生命體征平穩(wěn)，意識(shí)逐漸清醒，顱內(nèi)壓明顯降低，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；②有效：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)逐漸的恢復(fù)，顱內(nèi)壓有輕度波動(dòng)，病情基本控制，有并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：生命體征不穩(wěn)定仍處于昏迷狀態(tài)，意識(shí)不清晰，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)后顱內(nèi)壓水平比較

兩組術(shù)后12 h 顱內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），術(shù)后24、36、48、60、72 h，觀察組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組重型顱腦外傷患者術(shù)后顱內(nèi)壓值比較（±s,mmHg）

2.2 兩組患者有效率比較

治療3 個(gè)月后，觀察組總有效率為87.5%，高于對(duì)照組的67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組重型顱腦外傷患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

術(shù)后，觀察組甘露醇使用次數(shù)、監(jiān)護(hù)時(shí)間均少于對(duì)照組，氣管切開率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組重型顱腦外傷患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3.討論

重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見危重、預(yù)后差、病死高的疾病，主要為外力作用于頭部，引起顱腦組織和器官的損傷，出現(xiàn)意識(shí)及顱內(nèi)壓增高等癥狀，繼而發(fā)生昏迷，具有較高發(fā)生率及傷殘率。去骨瓣減壓術(shù)是將顱骨一部分去除以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，是治療原發(fā)性腦挫傷伴水腫、惡性顱內(nèi)壓升高的外科治療方法，并在臨床廣泛應(yīng)用，并取得一定的療效，能顯著降低患者的病死率及致殘率。去除骨瓣在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，還可以提高腦灌注壓，實(shí)現(xiàn)改善腦組織供血的目的，手術(shù)是主要治療方法，臨床通常使用骨瓣去除聯(lián)合血腫清除，最大限度減低顱內(nèi)壓，讓患者順利度過(guò)顱內(nèi)水腫高峰期，降低病死率。重型顱腦損傷患者術(shù)后常常合并外傷相關(guān)的并發(fā)癥，如術(shù)前同側(cè)小挫傷灶的擴(kuò)大、對(duì)側(cè)腦挫傷伴血腫灶的形成或擴(kuò)大、腦組織水腫、腦梗死的形成、腦積水的形成、硬膜下積液的形成、切口感染、顱內(nèi)壓環(huán)境的變化，這些都會(huì)增加患者術(shù)后顱內(nèi)壓，去骨瓣減壓往往達(dá)不到充分減壓的目的，導(dǎo)致患者病情的惡化，甚至死亡。

常規(guī)的骨瓣開顱手術(shù)，由于去除骨瓣范圍有限，無(wú)法充分暴露腦組織，不能充分清除壞死組織，需要切除部分正常腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)顱內(nèi)減壓效果較差，術(shù)后容易并發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，整體效果一般，仍有較高病死率及植物狀態(tài)率。大骨瓣開顱術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)：（1）大骨瓣開顱手術(shù)，能充分降低顱內(nèi)壓，保持充足的腦灌注壓，改善腦血流，起到保護(hù)腦組織作用。（2）大骨窗可充分暴露腦組織，擴(kuò)大手術(shù)視野，避免遺漏對(duì)原發(fā)傷灶的發(fā)現(xiàn)和處理，從而降低遲發(fā)性血腫發(fā)生率及再次手術(shù)率。（3）可打開腦池，釋放或置換血性腦脊液，可減輕腦水腫、預(yù)防腦血管痙攣、防止腦積水的發(fā)生。（4）術(shù)中可以充分減張縫合硬膜，有利于進(jìn)一步減低及控制顱內(nèi)壓，有利于預(yù)防腦組織膨隆及腦水腫導(dǎo)致腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。同樣，有也學(xué)者認(rèn)為去骨瓣減壓術(shù)后會(huì)加重減壓側(cè)腦組織水腫。這可能是由去骨瓣減壓術(shù)后，由于顱內(nèi)壓降低使腦灌注升高，從而使腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)外的靜水壓升高、血管通透性增加。若患者同時(shí)存在血壓升高，顱內(nèi)血管靜水壓會(huì)進(jìn)一步升高，導(dǎo)致腦水腫顯著升高。去骨瓣術(shù)后會(huì)加重腦水腫，因此，術(shù)中去骨瓣范圍應(yīng)盡量充分。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后24、36、48、60、72 h，觀察組顱內(nèi)壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。證實(shí)標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓能充分降低患者術(shù)后顱內(nèi)壓，能讓患者有更好的預(yù)后療效。與常規(guī)的骨瓣開顱手術(shù)相比，標(biāo)準(zhǔn)的去骨瓣減壓手術(shù)能明顯縮短患者監(jiān)護(hù)時(shí)間，減少患者住院花費(fèi)，提高患者滿意度也有極大的幫助。標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣手術(shù)，也明顯減少重型顱腦損傷患者術(shù)后氣管切管率，并減少氣管切管后出血、皮下氣腫、氣胸、喉及氣管狹窄等并發(fā)癥。部分學(xué)者也認(rèn)為氣管切開反而容易導(dǎo)致誤吸，破壞正常的吞咽機(jī)制。

此外，相關(guān)研究表明，多次大劑量使用甘露醇降顱內(nèi)壓，可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。神經(jīng)外科醫(yī)生往往根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)使用脫水劑，常導(dǎo)致過(guò)度脫水，進(jìn)而引發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，觀察組甘露醇使用次數(shù)、監(jiān)護(hù)時(shí)間均少于對(duì)照組，氣管切開率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。說(shuō)明標(biāo)準(zhǔn)的大骨瓣手術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可以明顯減少甘露醇的使用，降低術(shù)后電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。重癥顱腦損傷的患者，第一次去骨瓣減壓后，仍有11%的患者會(huì)再次發(fā)生顱內(nèi)壓增高，需要再次去骨瓣，因此，聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)展與變化，動(dòng)態(tài)觀察臨床表現(xiàn)及生化指標(biāo)，及時(shí)采取科學(xué)合理的應(yīng)對(duì)措施，有助于決策是否再手術(shù)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療重型顱腦外傷的效果確切，能盡可能改善患者預(yù)后，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有較大臨床應(yīng)用價(jià)值，適用于廣大基層醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱手術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能否更全面地反眏腦功能病理生理狀態(tài)，患者預(yù)后是否與該方法有直接相關(guān)，還有待于更多樣本進(jìn)一步觀察。