蔡奕僖，梁培盛，葛曉涵，林 韓，陳廣盛

（1 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科 廣東 廣州 510260）

（2 中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院東圃分院＜廣東省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室>口腔頜面外科 廣東 廣州 510055）

下頜偏斜是臨床上常見的顱頜面畸形之一，是指下頜骨相對顱骨的正中矢狀面出現(xiàn)不對稱。嚴(yán)重偏頜畸形常采用正畸-正頜聯(lián)合治療，然而，牙頜面畸形正頜手術(shù)后，由于偏頜畸形患者頜骨功能和咀嚼肌張力的改造往往落后于畸形的改造，易致畸形的復(fù)發(fā)。術(shù)后牽引可幫助肌肉系統(tǒng)的改建，建立新的平衡機(jī)制，確保美觀和功能的一致。牙合板是正頜術(shù)中用來定位游離頜骨骨塊位置，以達(dá)到良好的咬合關(guān)系的重要裝置。本文對正畸正頜術(shù)后咬合導(dǎo)板配合彈性牽引與單純彈性牽引的短期（術(shù)后3 個(gè)月）和長期（術(shù)后1 年）顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行分析，旨在為偏頜畸形正畸正頜聯(lián)合治療后咬合關(guān)系的維持及保持顳下頜關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提供臨床參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年12 月中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治入院的行正畸正頜聯(lián)合治療的偏頜畸形患者共計(jì)40 例。將所有患者隨機(jī)分為兩組各20 例。對照組采用單純彈性牽引，觀察組采用咬合導(dǎo)板配合彈性牽引。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查及影像學(xué)檢查支持偏頜畸形診斷；②單純發(fā)育畸形，無頜面部骨折病史，非綜合征性頜面畸形，非唇腭裂患者；③隨訪資料完整，且所有對象均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性顳下頜關(guān)節(jié)吸收患者及患全身性疾病患者；②依從性差的患者。對照組年齡18 ～26 歲，平均（21.3±2.4）歲。觀察組年齡18 ～32 歲，平均（21.6±2.67）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）臨床治療程序：所有患者行正頜術(shù)前正畸，排齊牙列，去除牙齒代償，協(xié)調(diào)上下頜牙弓寬度，隨后進(jìn)行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（bilateral sagittal split ramus osteotomy, BSSRO）。在正頜術(shù)后即刻、正頜術(shù)后3 個(gè)月及正頜術(shù)后1 年對偏頜畸形患者進(jìn)行顱頜面CBCT（Vatech,Co.,Ltd.,Hwasung, Korea）掃描，掃描參數(shù)：90 kVp，24 s，4 mA，像素大小0.4 mm，將原始CBCT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入交互式醫(yī)學(xué)影像控制系統(tǒng)Mimics 15.0（Materialise Technologies, Leuven, Belgium），生成顱頜面三維模型。采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和三維打印技術(shù)（Formlabs Form 3 3D 打印機(jī)）制作正頜數(shù)字化牙合板，見圖1。于手術(shù)后48 h 開始行頜間彈力牽引，對照組20 例患者術(shù)后采用單純彈性牽引，以橡皮圈行頜間牽引3 個(gè)月；觀察組20 例患者采用咬合導(dǎo)板配合彈性牽引。于手術(shù)后48 h 開始，將上下頜牙列咬合于手術(shù)過程中所用的終末咬合導(dǎo)板上，并以橡皮圈行頜間彈力牽引3 個(gè)月。牽引原則：短距離垂直牽引為主，必要時(shí)在患側(cè)作安氏Ⅲ類牽引，健側(cè)作安氏Ⅱ類牽引。（2）髁突體積、表面積測量：將顱頜面CBCT重建正頜術(shù)后即刻（T）、正頜術(shù)后3 個(gè)月（T）及正頜術(shù)后1 年（T）的顱頜面三維模型后，進(jìn)一步分離出下頜骨模型，在軸位上確定髁突的上、下界，并按照統(tǒng)一髁突范圍分割出下頜骨雙側(cè)髁突模型。以較短的一側(cè)為偏斜側(cè)，較長的一側(cè)為非偏斜側(cè)。每側(cè)分別測量髁突體積與表面積：通過Mimics 自動(dòng)測量功能獲取，見圖2。（3）下頜骨位置穩(wěn)定性評估：通過臨床測量及側(cè)位片頭影測量指標(biāo)分析下頜骨位置穩(wěn)定性。下頜骨水平向穩(wěn)定性指標(biāo)采用下牙列中線偏斜度，垂直向穩(wěn)定性指標(biāo)選擇下頜平面角SN-MP，前后向穩(wěn)定性指標(biāo)采用SNB 角見圖3。相關(guān)測量標(biāo)志點(diǎn)、測量平面及測量指標(biāo)，見表1。

圖1 數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)與三維打印

圖2 偏頜畸形下頜骨三維模型構(gòu)建

圖3 偏頜畸形下頜骨水平向位置穩(wěn)定性測量

表1 下頜骨位置穩(wěn)定性測量標(biāo)志點(diǎn)及平面指標(biāo)

1.3 觀察指標(biāo)

各指標(biāo)均重復(fù)測量3 次，取平均值。以正頜術(shù)后即刻的髁突尺寸及下頜骨位置為統(tǒng)一參考目標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組正頜術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年髁突體積及表面積變化比較

術(shù)后1 年觀察組偏斜側(cè)髁突體積及表面積變化均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組正頜術(shù)后3 個(gè)月偏斜側(cè)髁突體積和表面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。兩組非偏斜側(cè)髁突體積和表面積變化無論是術(shù)后牽引3 個(gè)月還是術(shù)后牽引1 年比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組正頜術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年髁突體積及表面積變化對比（±s）

2.2 兩組正頜術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年下頜骨位置變化比較

觀察組，正頜術(shù)后3 個(gè)月及1 年后平均下牙列中線偏斜度均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）；下頜骨矢狀向位置指標(biāo)SNB 角變化上，觀察組正頜術(shù)后3 個(gè)月與對照組相比，差異無明顯變化；而術(shù)后1 年，觀察組SNB 角變化明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）；下頜骨垂直向位置指標(biāo)SN-MP 角度上，正頜術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年，兩組SNB角變化顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01），見表3。

表3 兩組正頜術(shù)后3 個(gè)月及術(shù)后1 年下頜骨位置變化對比（±s）

表3（續(xù)）

3.討論

數(shù)字化定位合板在偏頜畸形矯治中的作用。隨著數(shù)字化技術(shù)的進(jìn)步及CBCT 精度的提高，應(yīng)用數(shù)字化設(shè)計(jì)及三維打印的手術(shù)導(dǎo)板，可以較好地避免傳統(tǒng)模型外科的操作誤差。本文采用數(shù)字化設(shè)計(jì)及快速成型制備的正頜咬合導(dǎo)板，確保正頜術(shù)后即刻咬合的準(zhǔn)確性。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在下頜中線糾正效果的維持上，無論短期還是長期觀察，觀察組比對照組更加穩(wěn)定；在頜骨垂直向及矢狀向位置指標(biāo)上，觀察組，均顯示出長期的穩(wěn)定效果。本文也說明了牙合板在正頜手術(shù)過程中，通過定位上下頜骨位置，達(dá)到術(shù)前模擬牙齒咬合的關(guān)系，是正頜手術(shù)定位精度及術(shù)后咬合和下頜骨位置穩(wěn)定的保證。

偏頜畸形患者咬合穩(wěn)定性、下頜骨位置變化與關(guān)節(jié)形態(tài)變化的關(guān)系。自Cevidanes 等首次提出運(yùn)用基于CBCT 的三維重建技術(shù)，評價(jià)下頜前徙術(shù)后的髁突以及下頜升支的位置變化以來，越來越多臨床學(xué)者均發(fā)現(xiàn)正頜術(shù)后髁突位置變化進(jìn)而導(dǎo)致髁突改建的情況。Kim等通過CBCT 對骨性Ⅲ類患者做了髁突形態(tài)的測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙頜手術(shù)（Le Fort I ＋BSSRO）患者術(shù)后在橫斷面和矢狀面可見髁突向前和向內(nèi)的明顯旋轉(zhuǎn)。An 等運(yùn)用三維重建技術(shù)比較單側(cè)或雙側(cè)正頜手術(shù)后髁突的改建，用髁突表面平均距離的均方根來評價(jià)其改建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單雙側(cè)正頜手術(shù)都可能導(dǎo)致髁突發(fā)生吸收與增生。Joss發(fā)現(xiàn)下頜骨矢狀劈開術(shù)后，頜骨移位導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)髁突的形態(tài)改變。本文結(jié)果顯示術(shù)后牙列咬合位置的維持在偏頜畸形正頜術(shù)后的關(guān)節(jié)尺寸穩(wěn)定性中具有重要作用。正頜術(shù)后，頜骨畸形可以得到即刻改善，但正常咬合功能的調(diào)整及神經(jīng)肌肉在新的位置適應(yīng)是一個(gè)延遲的過程，配合術(shù)后定位合板的彈性牽引，在術(shù)后3 個(gè)月的牽引期中，精確地將正頜術(shù)后的咬合關(guān)系鎖定在正頜術(shù)前模擬的咬合位置，給神經(jīng)肌肉在這個(gè)精確的咬合下3 個(gè)月的適應(yīng)改造的緩沖期。而神經(jīng)肌肉適應(yīng)了這個(gè)新的咬合，新的動(dòng)力平衡也將更好維護(hù)咬合的穩(wěn)定性。

綜上所述，彈性牽引配合正頜術(shù)后咬合導(dǎo)板，能夠使正頜術(shù)后咬合關(guān)系維持在穩(wěn)定位置，發(fā)生較少的下頜骨移位，發(fā)生髁突尺寸改變的量更少。單純彈性牽引，下頜骨位置變化較大，髁突形態(tài)變化較大。本文尚未出現(xiàn)相關(guān)的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂等癥狀，可推斷髁突形態(tài)相應(yīng)發(fā)生了適應(yīng)性改建，但僅觀察1 年后的關(guān)節(jié)位置及形態(tài)變化，更長時(shí)間關(guān)節(jié)改建是否會持續(xù)進(jìn)行以及長期術(shù)后穩(wěn)定性有待進(jìn)一步探討。由于本次例數(shù)較少，還需繼續(xù)觀察。