張倩文，周佳佳（通信作者）

（1 廣東省中醫(yī)院運動醫(yī)學老年骨折科 廣東 廣州 510120）

（2 廣東省中醫(yī)院針灸科 廣東 廣州 510120）

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，患者由于高齡、基礎病多、手術創(chuàng)傷、術后患肢制動及臥床等因素，易導致下肢深靜脈血栓形成（DVT），臨床表現(xiàn)為患肢腫大、疼痛，局部表面膚溫升高，除了少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴散至整個肢體的深靜脈主干，若不及時診斷和治療多數(shù)會演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，還可并發(fā)肺栓塞、腦栓塞及下肢壞死等情況，造成嚴重的后果。本文選取98 例老年股骨粗隆間骨折患者，分析老年股骨粗隆間骨折術后發(fā)生DVT 的原因，采取有效的護理對策對預防DVT 有重要意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月—12 月我科收治的98 例老年股骨粗隆間骨折行股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術的患者，男28 例，女70 例；年齡63 ～98 歲，平均年齡（83.21±7.94）歲；住院天數(shù)平均10 天（7 ～13 天）。98 例患者術前均行了下肢血管彩超檢查，證實未發(fā)生下肢DVT。診斷標準：①參考《中醫(yī)骨傷科學》股骨粗隆間骨折診斷標準；②診斷要聯(lián)合患者的病史、臨床癥狀、影像學資料等進行綜合評估：有髖部直接暴力或間接暴力外傷病史；③有髖關節(jié)腫脹、疼痛、皮下可見瘀血瘀斑，有患肢功能障礙的臨床表現(xiàn)，患肢明顯短縮以及外旋、內(nèi)收畸形，Nelaton 線上移，Bryant 三角底邊短縮，患髖大轉子周圍壓痛（+）、縱軸叩擊痛（+），髖關節(jié)主動活動受限；④影像學檢查，X 線或者CT 幫助明確診斷。納入標準：①符合上述診斷標準者；②接受PFNA 內(nèi)固定手術；③年齡≥60 歲；④術前血管彩超未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓；⑤病歷資料齊全；⑥患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他部位骨折；②既往下肢手術史；③有陳舊性骨折或病理性骨折者；④合并肝、腎、肺等嚴重器質(zhì)性疾病；⑤惡性腫瘤患者；⑥精神異常者；⑦有意識及溝通障礙者；⑧凝血功能障礙者；⑨術前行患肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓的患者。

1.2 方法

專人收集患者的相關資料，包括性別、年齡、體重、身高、有無合并高血壓、是否有靜脈血栓史、是否合并糖尿病、高血壓、冠心病、是否有無圍手術期感染等。分析術后發(fā)生DVT 與這些因素的關系，提出護理策略，綜合評估確定高危人群，預見性地從手術、心理、飲食、藥物、鍛煉、病情觀察等多方面采取系統(tǒng)的護理干預措施。

1.3 統(tǒng)計學方法

2.結果

單因素分析顯示，年齡BMI、有無糖尿病、冠心病，有無靜脈血栓史是DVT 發(fā)生的影響因素（＜0.05）。見表1。98 例老年股骨粗隆間骨折患者手術后有5 例發(fā)生DVT，占比5.1%，93 例患者未發(fā)生DVT，占比94.9%。此研究DVT 的發(fā)生率為5.1%低于國內(nèi)外報道骨折術后DVT 的發(fā)生率，5 例患者經(jīng)早期診斷、治療及護理后未出現(xiàn)肺栓塞、腦栓塞及下肢壞死等情況，病情好轉順利出院。

表1 患者術后發(fā)生DVT 的相關影響因素的單因素分析[n（%）]

3.討論

目前DVT 的具體發(fā)病機制尚未完全明確，本研究分析原因可能為：（1）年齡，高齡（≥80 歲）是影響血栓形成的關鍵因素。隨年齡增長，基礎疾病（如高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等）增多，血管壁的老化日漸嚴重，血脂異常代謝，纖維蛋白溶解失衡，此外，老年人喜靜惡動，肌力和肌容量減退，肌肉泵的功能減弱，血管內(nèi)促進血液凝固的物質(zhì)排出減少，血流緩慢，血液在靜脈內(nèi)淤滯較重，致使形成血栓。（2）肥胖患者大多伴隨著高脂血癥，血液中的膽固醇可增加血液的黏滯性，還會沉積在血管壁上使血管硬化、阻塞，造成血流緩慢，自然形成血栓的風險也越高。（3）靜脈血栓史，臨床發(fā)現(xiàn)有靜脈血栓史的患者其相同位置處往往會再次形成血栓，其血液呈高凝狀態(tài)的狀況并未得到改善，故靜脈血栓史可能為DVT 的影響因素。（4）合并內(nèi)科疾病 （冠心病、糖尿病等）可能是DVT 發(fā)生的獨立危險因素，糖尿病患者的血管壁彈性降低，冠心病患者合并有動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜受損，引起血液瘀滯、血流緩慢，容易導致DVT 的形成。（5）手術因素，骨科髖部術后DVT的發(fā)生率高，骨折類型、手術方式、麻醉方式、手術時間、術后臥床時間等為臨床發(fā)生DVT 的重要危險因素。手術的創(chuàng)傷、手術切口暴露時間過長等導致了機體的應激反應，釋放大量的炎癥因子，損傷了血管壁，促進了血小板的凝聚，術中止血帶的使用、術后長時間的臥床、患肢的制動都可導致患者下肢的靜脈血流滯緩，容易導致DVT 的形成。術中麻醉的方式和肌松藥的使用使患者肌肉處于完全麻痹狀態(tài)，喪失了“肌泵”功能。硬膜外麻醉能擴張血管，而全身麻醉卻增大血液的黏稠度，相對于全身麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉可有效減少患者術后DVT的發(fā)生。粗隆間骨折PFNA 手術也是導致DVT 的危險因素之一，隨著主釘置入，骨髓腔內(nèi)壓力上升，使髓腔內(nèi)的血管破裂，在擴髓過程中產(chǎn)生的骨碎屑、脂肪粒等物質(zhì)以及髓腔內(nèi)的骨髓容易進入破裂的血管引發(fā)DVT，甚至誘發(fā)肺栓塞。

4.護理對策

對此，我們制定了護理改進方案，采取如下對策進行護理。（1）風險評估：術前監(jiān)測各項凝血指標、血脂、D-二聚體和血紅蛋白等，掌握患者的各項指標有利于及早判斷深靜脈血栓的發(fā)生。運用好Caprini 量表等評估工具指導預見性護理，對高危人群積極進行宣教，提高患者及家屬對DVT 的認知水平，自覺提高遵醫(yī)行為，對有心血管疾病、糖尿病者、冠心病，尤其是老年骨折患者應提高警惕性，注意觀察發(fā)DVT 發(fā)生的先兆，如小腿肌群疼痛、踝足部腫脹等，積極向患者進行衛(wèi)生宣教，指導患者做好預防工作。醫(yī)護人員針對患者的DVT 高危因素進行積極干預，如戒煙酒、遵醫(yī)囑用藥、糾正高血壓、糖尿病、貧血及其他疾病等。（2）心理護理：評估患者的心理狀態(tài)和情緒表現(xiàn)，及時與患者溝通，耐心傾聽，針對性的對其實施言語疏導，介紹DVT 的病機及對身心健康可能帶來的影響，提高醫(yī)患間的信任，增強患者治療的信心。中醫(yī)認為情志致病損傷五臟，影響氣機，精神與情緒因素是影響預后的一個重要因素，只有“先醫(yī)心，后醫(yī)其身”，才能達到治療效果。（3）病情觀察：及早發(fā)現(xiàn)DVT 先兆，完善相關檢查，密切關注患者的主訴，觀察患者下肢皮膚顏色、溫度、腫脹、淺靜脈怒張和肌肉的深壓痛等，有癥狀者需測量及記錄雙下肢周徑，若周徑差＞0.5 cm，需要及時告知醫(yī)生給予對癥的處理。（4）具體預防措施：包括基本預防、物理預防和藥物預防?；绢A防包括醫(yī)生提高手術水平、規(guī)范術中使用止血帶，護理上指導抬高患肢，老年患者長期臥床者需加強肢體被動運動及按摩，做好疼痛護理，采取止痛泵配合長效止痛藥緩解患者疼痛，促進患者功能鍛煉，針對疼痛者予以相應的心理學技巧幫助其轉移注意力并配合中醫(yī)腕踝針來緩解疼痛，促進患者提早進行術后康復鍛煉，適當補液擴充血容量，避免因有效循環(huán)容量不足而導致血液濃縮等。物理預防包括主動與被動的下肢肌肉功能鍛煉、間歇充氣加壓泵、醫(yī)用彈力襪、足底靜脈泵以及神經(jīng)肌肉電刺激系統(tǒng)等，但是有內(nèi)科心血管疾病，局部皮膚破損以及下肢動脈缺血性疾病的患者不推薦使用。藥物預防包括低分子肝素、Xa 因子抑制劑（利伐沙班）、華法林、阿司匹林等，骨科大手術首選抗凝藥物為低分子肝素皮下注射，具有較高的安全性；我科依據(jù)辨證分型聯(lián)合中藥內(nèi)服外敷，發(fā)揮中藥清熱利濕、益氣活血、化瘀通絡的作用，對預防DVT 有確切療效。（5）發(fā)生DVT 的護理：墊高患肢，嚴格制動，穿彈力襪或使用彈力繃帶包扎以促進靜脈回流。防止患者大幅度活動，指導患者呼吸和有效咳嗽，嚴禁患肢推拿、按摩和理療等，防止血栓脫落造成肺栓塞；患肢保暖，切忌過冷或過熱，室溫保持在20 ～24 ℃；清淡飲食，宜低鹽低脂、高纖維素、高維生素、高蛋白的飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多飲水加速體內(nèi)代謝循環(huán)，增加膳食纖維豐富的食物以防便秘，但是既往胃腸功能減弱或胃潰瘍患者要避免食入纖維素，還要盡量避免進食易脹氣的食物，深靜脈血栓在中醫(yī)理論中屬于氣血不暢、氣滯血瘀、瘀阻脈絡、營血回流不暢，可囑患者多進食有活血化瘀功效的食物，同時辯證配合中藥飲用，在預防血栓的形成起到了一定的作用。緩解患肢的疼痛及腫脹，定時觀察膚色、膚溫及足背等動脈搏動及測量比較雙下肢周徑；在止痛方面，除止痛藥外可采用中藥外敷抗炎消腫止痛，胡桂霞等采用中藥外敷結合快速康復理念改善髖部骨折行人工髖關節(jié)置換術患者的血液高凝狀態(tài)，減少DVT 形成，我科采用本院制劑中藥外敷患肢，可起到抗炎消腫止痛、清熱利濕，改善局部血液循環(huán)、減輕股體腫脹和促進側支循環(huán)的形成的作用；溶栓治療期間注意監(jiān)測凝血時間及出血體征，避免下肢靜脈穿刺；臨床上對于急性形成的下肢深靜脈血栓，可以考慮使用下腔靜脈濾過器（IVCF）預防肺栓塞。

綜上所述，老年人生理因素原因大多有骨質(zhì)疏松，輕微暴力即可骨折，故粗隆間骨折患者多見于老年人，老年粗隆間骨折的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高，在術前應對患者進行充分評估，分析發(fā)生DVT 的危險因素，及時采取有效的干預措施，術后加強臨床觀察，警惕DVT 的發(fā)生，同時聯(lián)合中醫(yī)中藥理論治療及預防下肢靜脈血栓，對提高臨床療效、減少患者痛苦有重大意義。