王軍鳳

（陽谷縣中醫(yī)院骨外科 山東 聊城 252300）

老年髖部骨折在治療時多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)固定術(shù)，常用的麻醉方式是全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉對老年人的內(nèi)環(huán)境影響較大，所以常采用椎管麻醉的方式。在手術(shù)后麻醉恢復(fù)時，患者會呈現(xiàn)一種急性意識模糊狀態(tài)，患者的思維、情感、注意力以及感知和運(yùn)動能力出現(xiàn)紊亂，這種情況被稱為急性腦綜合征，即譫妄。導(dǎo)致譫妄出現(xiàn)的原因尚不明確，但大多數(shù)與手術(shù)有關(guān)，在手術(shù)后麻醉恢復(fù)時，疼痛刺激、低血氧癥、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂等是導(dǎo)致急性腦綜合征的主要原因，而這之中，術(shù)后疼痛刺激被公認(rèn)為是導(dǎo)致譫妄情況出現(xiàn)的最主要原因，當(dāng)患者術(shù)后疼痛評分升高，精神狀態(tài)變差，出現(xiàn)譫妄情況的比例升高。因此，需要重視在手術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理。本次研究通過分析我院收治的100 例進(jìn)行髖部骨折手術(shù)患者的臨床資料，記錄患者的疼痛評分情況和譫妄發(fā)生情況，進(jìn)一步分析多模式鎮(zhèn)痛法在老年髖部骨折后，對患者譫妄情況發(fā)生率的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—2021 年8 月期間在我院進(jìn)行髖部骨折手術(shù)的100 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60 歲；②髖關(guān)節(jié)骨折且為擇手術(shù)期患者；③患者及其家屬對研究知情且同意加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有免疫性疾病、有嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重心腦血管方面缺陷的疾病、有精神類疾病等；②臨床資料缺失的患者；③有認(rèn)知障礙的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50 例。對照組男性26 例，女性24 例，年齡61 ～82 歲，平均年齡（72.45±2.17）歲，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者27 例，采用股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)固定術(shù)的患者23 例。實(shí)驗(yàn)組男性24 例，女性26 例，年齡60 ～80 歲，平均年齡（70.58±2.33）歲，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者與采用股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)固定術(shù)的患者均為25 例，兩組患者在骨折后即送入醫(yī)院進(jìn)行治療，并在完善術(shù)前檢查、做好術(shù)前準(zhǔn)備后為其安排手術(shù)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組進(jìn)行手術(shù)的患者均實(shí)行椎管麻醉，相比于全身麻醉，椎管麻醉可以讓患者恢復(fù)更快，在圍手術(shù)期更好管理，并減少并發(fā)癥情況的發(fā)生率和病死率，但要麻醉醫(yī)師克服一下因老年人脊椎退變而出現(xiàn)的插管困難情況。

對照組患者實(shí)行傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛法，在患者表達(dá)疼痛訴求后為患者注射鹽酸曲馬多注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛，注射方式為肌肉注射，每次2 mL:100 mg。

實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛法，鎮(zhèn)痛具體措施如下。在關(guān)閉手術(shù)切口時，對患者的手術(shù)切口實(shí)行局部浸潤麻醉，并使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛。在進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛3 d 后，給予患者鎮(zhèn)痛藥物，包括靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇注射液（生產(chǎn)廠家：山東新時代藥業(yè)有限公司，規(guī)格1 mL:30 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052634），肌肉注射鹽酸曲馬多注射液（生產(chǎn)廠家：湖北興華制藥有限公司，規(guī)格2 mL：100 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021453），口服鹽酸曲馬多片（生產(chǎn)廠家：深圳海王藥業(yè)有限公司，規(guī)格50 mg，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033331）等。若出現(xiàn)譫妄情況，要及時給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，盡可能地避免譫妄情況加重。

在進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理時，還要對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，強(qiáng)化患者的家庭支持，醫(yī)護(hù)人員和家屬要對患者進(jìn)行言語鼓勵，安撫患者的不良情緒，盡可能不要打擾患者的睡眠，避免患者出現(xiàn)自傷等現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者的術(shù)后的疼痛情況。分別觀察患者在術(shù)后3 d 內(nèi)和術(shù)后5 d 內(nèi)在靜息時和活動時的疼痛情況，使用我院自制的疼痛程度評分表進(jìn)行疼痛程度的評分，分?jǐn)?shù)的高低與患者的疼痛程度成正比。（2）記錄兩組患者在經(jīng)過不同的鎮(zhèn)痛方式后，出現(xiàn)的譫妄情況的例數(shù)，計(jì)算其比例。（3）使用自制的調(diào)查表記錄對比兩組患者經(jīng)不同的鎮(zhèn)痛方式后，生活質(zhì)量各個維度，包括患者的精神狀態(tài)、生理職能、心理功能以及社會功能的情況，評分越高說明患者生活質(zhì)量越好。（4）兩組患者的住院情況，包括住院時間、下床時間以及下床活動時間。（5）兩組患者的護(hù)理滿意度求情況，護(hù)理滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛情況比較

經(jīng)過不同的鎮(zhèn)痛護(hù)理后，在術(shù)后3 d 內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組患者靜息時疼痛評分和活動時疼痛評分均低于對照組；在術(shù)后5 d 內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組患者靜息時疼痛評分和活動時疼痛評分也低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的疼痛評分比較（± s，分）

2.2 兩組患者譫妄情況發(fā)生率比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組譫妄發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的譫妄發(fā)生率比較（例）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（± s，分）

2.4 兩組患者住院情況比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組的住院時間、下床時間短于對照組，活動時間長于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者住院情況比較（± s, d）

2.5 兩組患者滿意度比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組患者的護(hù)理滿意度為96.00%，高于對照組的82.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3.討論

急性腦綜合征，又稱為譫妄，是手術(shù)后臨床常見的一組綜合征，臨床表現(xiàn)為注意力無法集中、意識障礙、行為無章法等，該綜合征常見于手術(shù)后的老年患者，會使患者的認(rèn)知功能下降、感知功能異常，嚴(yán)重可能后出現(xiàn)妄想、幻覺等情況。隨著社會人口老齡化的進(jìn)展，老年人骨折的發(fā)生率升高，術(shù)后譫妄的發(fā)病率也隨之增加。老年人出現(xiàn)術(shù)后譫妄時，會出現(xiàn)活動無法自控的情況，導(dǎo)致墜床、跌倒現(xiàn)象的出現(xiàn)，使老年人再次受傷，影響術(shù)后康復(fù)。由于麻醉藥物和術(shù)后疼痛會對患者的精神造成影響，所以手術(shù)后是譫妄情況出現(xiàn)的高發(fā)期，需要對患者進(jìn)行有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在老年髖部骨折手術(shù)后，由于老年人身體狀況的影響，限制了靜脈自控鎮(zhèn)痛和阿片類藥物的用量，所以在鎮(zhèn)痛方法的選擇時需要進(jìn)行多方面考慮。

這種鎮(zhèn)痛方式在應(yīng)用時十分被動，需要患者在表達(dá)自己對疼痛的感受后進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理，存在明顯的滯后性，無法更好的控制患者的疼痛情況，容易導(dǎo)致譫妄情況的發(fā)生。

多模式鎮(zhèn)痛法將各種手術(shù)中使用的鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，結(jié)合切口局部浸潤麻醉、鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛以及藥物鎮(zhèn)痛等方法，可以更好地減輕患者的疼痛程度，降低譫妄情況的發(fā)生率。在切口局部浸潤麻醉的目的是減少疼痛信號的傳遞，麻醉可以阻斷神經(jīng)軸突遞質(zhì)的交換，進(jìn)而阻斷患者對疼痛情況的感知，可以達(dá)到手術(shù)后立即鎮(zhèn)痛的效果。鎮(zhèn)痛泵可以幫助患者體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物維持一個平穩(wěn)的濃度，患者可以通過鎮(zhèn)痛泵自行操控藥物的給量，可以更有效的減輕患者的疼痛情況。由于老年人身體狀況的影響，在進(jìn)行給藥時要盡量選擇非甾體類消炎藥，同時嚴(yán)格控制每種藥物的用量，避免不良情況的發(fā)生。

在已經(jīng)出現(xiàn)譫妄情況的患者中，需要強(qiáng)化鎮(zhèn)痛護(hù)理，給予患者多巴胺D2 受體拮抗劑治療，幫助緩解患者的譫妄程度。

本文結(jié)果顯示，在經(jīng)過不同的鎮(zhèn)痛法后，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后3 d 的靜息時疼痛評分為（2.33±1.49），活動時疼痛評分為（4.33±1.55），術(shù)后5 d 靜息時疼痛評分為（1.58±0.57），活動時疼痛評分為（3.15±1.06），在術(shù)后3 d 和術(shù)后5 d 內(nèi)疼痛評分均低于對照組，譫妄情況的發(fā)生率為（10.00%），低于對照組（30.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組住院時間、下床時間少于對照組，活動時間長于對照組，滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理在老年髖部骨折手術(shù)后，可以有效減輕患者的疼痛程度，緩解患者的疼痛癥狀，有效降低術(shù)后譫妄情況的發(fā)生率，在老年髖部骨折手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)中有更明顯的效果，減少患者的住院時間，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有臨床應(yīng)用價值。