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（惠陽(yáng)三和醫(yī)院產(chǎn)科 廣東 惠州 516200）

就目前而言，我國(guó)剖宮產(chǎn)比例有所上升，并且術(shù)后極易產(chǎn)生感染和子宮瘢痕妊娠等，從而增加了無(wú)指征剖宮產(chǎn)孕婦，使瘢痕子宮再妊娠的人數(shù)增加。特別是近年來(lái)我國(guó)開(kāi)放二胎政策后，顯著增加了瘢痕子宮妊娠人數(shù)，然而臨床對(duì)于瘢痕子宮妊娠分娩方式依舊存在爭(zhēng)議。因此提升自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率為產(chǎn)科醫(yī)生所關(guān)注課題。而引產(chǎn)的主要?jiǎng)t在于提升宮頸成熟度（Bishop）評(píng)分以及促進(jìn)宮頸成熟。COOK 雙球囊經(jīng)過(guò)機(jī)械壓力有助于宮頸成熟，操作簡(jiǎn)單，可降低不良反應(yīng)，同時(shí)不限制產(chǎn)婦的活動(dòng)。此次研究分析足月妊娠產(chǎn)婦人工破膜與COOK 雙球囊引產(chǎn)對(duì)產(chǎn)程時(shí)間、母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年3 月我院接收的100 例足月妊娠產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20 歲以上，均為單胎妊娠；②胎兒頭位，Bishop 評(píng)分在6 分以下者；③產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書(shū)；④產(chǎn)婦未進(jìn)入產(chǎn)程，胎膜完整者；⑤產(chǎn)婦存在引產(chǎn)指征；⑥產(chǎn)婦并無(wú)陰道分娩禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥者；②排除胎兒窘迫以及存在陰道分娩禁忌證者；③排除合并心肝腎等臟器功能不全者；④排除合并精神疾病、前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入、胎心異常者；⑤排除存在子宮手術(shù)史者；⑥排除凝血功能障礙、頭盆不稱(chēng)、臍帶脫垂，生殖道感染者。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組50 例。對(duì)照組年齡為23 ～32 歲，平均年齡（28.4±1.2）歲，平均孕周（40.6±0.5）周；研究組年齡為24 ～33 歲，平均年齡（29.5±1.4）歲，平均孕周（40.8±0.7）周。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具備可比性。

1.2 方法

研究組產(chǎn)婦實(shí)行COOK 雙球囊聯(lián)合人工破膜引產(chǎn)。COOK 雙球囊操作內(nèi)容為：產(chǎn)婦選擇截石位，將膀胱排空，常規(guī)消毒外陰，并予以鋪巾，通過(guò)窺陰器充分暴露宮頸位置，消毒宮頸以及陰道。將COOK 雙球囊導(dǎo)管緩慢送至宮頸口位置，通過(guò)U 管對(duì)子宮內(nèi)球囊緩慢注入40 mL 0.9%氯化鈉溶液，在宮頸外口位置放置陰道球囊。對(duì)陰道進(jìn)行詳細(xì)檢查并確保無(wú)誤后通過(guò)Ⅴ管在陰道內(nèi)球囊中注入0.9%氯化鈉溶液40 mL。而后將0.9%氯化鈉溶液40 mL 分別注入兩球囊，共注入80 mL。大腿內(nèi)側(cè)位置對(duì)定COOK 雙球囊末端進(jìn)行固定，產(chǎn)婦可以進(jìn)行活動(dòng)；宮口擴(kuò)張后球囊自行脫落，或者球囊破碎后將其及時(shí)取出，不然需要放置12 h。取出球囊后評(píng)估產(chǎn)婦宮頸成熟度，并予以人工破膜，如果產(chǎn)婦2 h 后并未出現(xiàn)規(guī)律宮縮，需要予以催產(chǎn)素靜脈滴注。人工破膜操作內(nèi)容為：產(chǎn)婦選擇截石位，將膀胱排空，對(duì)外陰進(jìn)行消毒后監(jiān)護(hù)胎心，手拿齒鉗或穿刺針在宮縮間歇過(guò)程中進(jìn)行人工破膜，羊水緩慢流出，隨后觀察產(chǎn)婦的胎心音以及羊水，對(duì)其予以破膜后當(dāng)宮縮胎頭需要對(duì)宮頸緊貼，對(duì)臍帶脫垂確定后退出。監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦宮縮、胎心情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行休息。手術(shù)后需要在會(huì)陰位置放置消毒巾，隨時(shí)觀察羊水情況，如果產(chǎn)婦2 h 后并未出現(xiàn)規(guī)律宮縮，需要予以催產(chǎn)素靜脈滴注。并由專(zhuān)業(yè)人員觀察產(chǎn)婦胎心、產(chǎn)程以及宮縮情況等，如果產(chǎn)婦8 h 后并未臨產(chǎn)終止滴注催產(chǎn)素，在待產(chǎn)室內(nèi)進(jìn)行休息，12 h 后未臨產(chǎn)需要采用抗生素，并在次日滴注催產(chǎn)素進(jìn)行引產(chǎn)。

對(duì)照組產(chǎn)婦實(shí)行COOK 雙球囊引產(chǎn)，內(nèi)容同研究組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦宮頸COOK 球囊放置前后的Bishop 評(píng)分，評(píng)分越高，效果越理想；比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程時(shí)間以及母嬰結(jié)局（新生兒情況、產(chǎn)后出血量以及產(chǎn)褥感染）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組Bishop 評(píng)分比較

兩組患者COOK 球囊放置前的Bishop 評(píng)分進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；研究組COOK 球囊放置后的Bishop 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦COOK 球囊放置前后的Bishop 評(píng)分比較（± s，分）

2.2 兩組分娩方式比較

兩組陰道分娩和剖宮產(chǎn)率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較（± s, h）

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較

對(duì)比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率、新生兒體重、5 min Apgar 評(píng)分以及新生兒窒息率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較

3.討論

引產(chǎn)成功的主要條件是宮頸成熟，目前國(guó)內(nèi)外主要引產(chǎn)方法為藥物引產(chǎn)和機(jī)械性引產(chǎn)，藥物引產(chǎn)包含縮宮素和地諾前列酮，機(jī)械性引產(chǎn)為宮頸擴(kuò)張球囊。小劑量縮宮素引產(chǎn)是經(jīng)過(guò)縮宮素受體對(duì)宮頸成熟起到促進(jìn)作用，但宮頸處縮宮素受體較少，因此效果較差，并且具有較大的個(gè)體化差異，孕婦經(jīng)過(guò)靜脈滴注縮宮素需要對(duì)其胎心以及宮縮進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，并且用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，少數(shù)孕婦能夠堅(jiān)持，因此影響孕婦自然分娩的自信，同時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作量有所增加。地諾前列酮具有較長(zhǎng)的子宮收縮時(shí)間，嚴(yán)重者會(huì)產(chǎn)生子宮收縮過(guò)度、胎盤(pán)早剝以及胎兒窘迫等，乃至?xí)霈F(xiàn)羊水栓塞以及子宮破裂等。

人工破膜則是采用人工方法使得胎盤(pán)出現(xiàn)破裂，從而有助于宮縮或者引發(fā)宮縮，進(jìn)而加快產(chǎn)程進(jìn)度。臨床研究表明，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行人工破膜后羊膜細(xì)胞中溶酶體可將磷酸酯進(jìn)行釋放，大大增加了前列腺素合成，有助于提升宮縮強(qiáng)度以及頻率；與此同時(shí)，增加前列腺素后有助于釋放細(xì)胞中的膠原蛋白酶以及彈性蛋白酶，出現(xiàn)膠原降解現(xiàn)象，對(duì)于宮頸管軟化以及成熟具有重要意義。有學(xué)者通過(guò)分析后認(rèn)為人工破膜具有侵入性，會(huì)引發(fā)宮腔感染，影響母嬰健康，為此需要對(duì)人工破膜適應(yīng)證、破膜時(shí)機(jī)了解，操作過(guò)程中需要規(guī)范，以免出現(xiàn)感染。在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行人工破膜的過(guò)程中需要注意如下內(nèi)容：對(duì)于初產(chǎn)婦而言需要宮口全開(kāi)以及胎膜未破；如果胎兒處于危險(xiǎn)狀態(tài)，需要對(duì)其宮內(nèi)情況了解；如產(chǎn)婦自然分娩進(jìn)度較慢或者出現(xiàn)宮縮乏力。與此同時(shí)，需要對(duì)宮內(nèi)壓力、胎兒心率進(jìn)行觀察，以免出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，依據(jù)無(wú)菌操作原則實(shí)施，將宮內(nèi)感染現(xiàn)象減少，降低栓塞的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)母親進(jìn)行保護(hù)；如出現(xiàn)宮縮乏力需要采用催產(chǎn)素，加強(qiáng)宮縮，從而減少剖宮產(chǎn)。

COOK 宮頸球囊則是經(jīng)過(guò)宮頸內(nèi)和宮頸外雙球囊對(duì)宮頸進(jìn)行機(jī)械性壓迫，宮頸管內(nèi)膜出現(xiàn)內(nèi)源性前列腺素，將膠原酶以及彈性蛋白酶活性提升，降解宮頸管膠原，出現(xiàn)規(guī)律宮縮以及臨產(chǎn)。臨床研究表明，COOK 宮頸球囊以及地諾前列酮能夠降低軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率，將引產(chǎn)成功率提升。采用COOK 宮頸球囊后孕婦能夠進(jìn)行活動(dòng)，通常情況下醫(yī)務(wù)人員只需要對(duì)其進(jìn)行間斷監(jiān)護(hù)，不需要專(zhuān)人進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)護(hù)，進(jìn)而將醫(yī)務(wù)人員工作量減少。此外球囊可對(duì)宮角輪廓適應(yīng)，將異物感減少，不會(huì)引發(fā)子宮過(guò)度收縮，尤其是妊娠高血壓以及胎盤(pán)老化者，對(duì)于宮縮不能長(zhǎng)時(shí)間耐受，COOK 宮頸球囊可縮短開(kāi)始時(shí)間。近年來(lái)，臨床廣泛應(yīng)用用Cook 宮頸擴(kuò)張球囊，主要優(yōu)點(diǎn)為：（1）孕婦選擇用Cook 宮頸擴(kuò)張球囊可通過(guò)自身分泌前列腺素，有助于宮頸成熟，可進(jìn)行宮口擴(kuò)張，從而將副反應(yīng)發(fā)生現(xiàn)象減少。（2）雙球囊對(duì)宮頸以及陰道進(jìn)行固定后可將重力效果緩解，球囊不會(huì)產(chǎn)生脫落現(xiàn)象，此外孕婦并未出現(xiàn)不適感，同時(shí)雙球囊將宮頸封閉可減少感染現(xiàn)象。（3）選擇Cook 宮頸擴(kuò)張球囊不會(huì)影響孕婦活動(dòng)，因此不需要專(zhuān)門(mén)看護(hù)，但需要對(duì)其進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。按照國(guó)外研究結(jié)果可知，如產(chǎn)婦出現(xiàn)引產(chǎn)指征可選擇Cook 宮頸擴(kuò)張球囊，特別是羊水過(guò)少、生長(zhǎng)限制、胎盤(pán)功能異常和前次妊娠剖宮產(chǎn)者。然而由于Cook 宮頸擴(kuò)張球囊在放置時(shí)需要將導(dǎo)管放在宮腔處，操作前需要對(duì)產(chǎn)婦檢查是否產(chǎn)生陰道炎，以免出現(xiàn)胎膜早破或者宮頸損傷。其作用機(jī)制表現(xiàn)為水囊機(jī)械對(duì)宮頸進(jìn)行刺激，有助于釋放催產(chǎn)素，并且機(jī)械性刺激子宮西段，有助于加強(qiáng)內(nèi)源性前列腺素，充分釋放縮宮素，有助于宮頸成熟，操作簡(jiǎn)單，如催產(chǎn)素相比其效果良好，具有較高的引產(chǎn)率，并且可控制剖宮產(chǎn)比例，就目前而言臨床應(yīng)用較為廣泛。然而此方法同樣存在劣勢(shì)：（1）進(jìn)行低位小水囊引產(chǎn)極易產(chǎn)生繼發(fā)感染；（2）尿管水囊注水量40 mL 由于水囊較小，在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)通常需要催產(chǎn)素以及人工破膜方法，未將產(chǎn)程催產(chǎn)素使用量減少。（3）由于但球囊以及水囊呈現(xiàn)游離狀態(tài)，未將水囊在宮頸內(nèi)口上方游離排除，進(jìn)而將壓迫宮頸效果降低，極易出現(xiàn)感染。COOK 雙球囊可將低位小水囊的劣勢(shì)完善，表示雙向球囊對(duì)宮頸要效果好于單球囊，具有良好的宮頸軟化效果，同時(shí)對(duì)催產(chǎn)素的應(yīng)用現(xiàn)象減少，COOK 雙球囊并未出現(xiàn)游離，固定時(shí)通過(guò)陰道球囊，在減少宮腔感染的同時(shí)提升了引產(chǎn)效果，放置過(guò)程中孕婦會(huì)感受到脹感，而后孕婦適應(yīng)，并未出現(xiàn)心理壓力，可以隨時(shí)活動(dòng)，放置球囊直至分娩出胎兒具有較短的時(shí)間，進(jìn)而將產(chǎn)程時(shí)間減少，有助于緩解孕婦的痛苦，對(duì)于陰道分娩具有重要意義，此外可將剖宮產(chǎn)人數(shù)減少。采用COOK 宮頸擴(kuò)張球囊后大大提升了我國(guó)重度子癇前期的陰道分娩率，與此同時(shí)并未提升產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率以及新生兒窒息發(fā)生率。說(shuō)明COOK 球囊的水囊固定并未呈現(xiàn)游離狀態(tài)，不僅增加了引產(chǎn)效果，而且還降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)孕婦可以自由活動(dòng)。

此次結(jié)果顯示，研究組經(jīng)過(guò)COOK 雙球囊聯(lián)合人工破膜引產(chǎn)后，大大提升了宮頸成熟度評(píng)分，并且縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程，組間數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率、新生兒體重、5 min Apgar 評(píng)分以及新生兒窒息率進(jìn)行比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表示COOK 宮頸球囊和人工破膜引產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用并未加大孕婦產(chǎn)后產(chǎn)褥感染以及新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于足月妊娠宮頸條件并未成熟孕婦而言，如果出現(xiàn)延期妊娠、妊娠期糖尿病以及妊娠期甲狀腺疾病等引產(chǎn)指征，可選擇人工破膜與COOK 雙球囊引產(chǎn)方法，此方法安全性良好，有助于宮頸成熟，同時(shí)可將第一、第三產(chǎn)程時(shí)間縮短，值得臨床應(yīng)用。