曾航宇

（蕉嶺縣人民醫(yī)院麻醉科 廣東 梅州 514100）

股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）手術是治療股骨粗隆間骨折等疾病的常用術式，具有手術切口小、固定性強等特點，有助于患者術后盡快恢復，可使長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率下降。老年患者隨著年齡的增長，機體內(nèi)器官功能以及神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能在不斷減退，加上老年患者易合并基礎疾病，對手術、麻醉的耐受性較差，尤其是年齡＞90 歲的超高齡患者進行PFNA手術存在一定的風險，而選擇更加理想的麻醉方式有助于手術的順利完成。羅哌卡因是臨床常用的局麻藥物，具有麻醉、鎮(zhèn)痛雙重效果，舒芬太尼屬于鎮(zhèn)痛藥物。本文選取2019 年1 月—2020 年12 月在本院擇期行PFNA手術的30 例超高齡患者，應用不同麻醉方式分組觀察，分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料于方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年1 月—2020 年12 月接收的擇期行PFNA 手術的超高齡患者30 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組，每組15 例?；颊呒凹覍倬言谥橥鈺虾灻?。納入標準：①具備PFNA 手術指征的患者；②年齡在90 歲以上的患者；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級者。排除標準：①存在嚴重心肺疾病者；②合并其他部位骨折的患者；③存在椎管內(nèi)麻醉禁忌者；④裝有心臟起搏器的患者；⑤存在嚴重凝血機制障礙者；⑥難以耐受手術者。對照組15 例，男7 例，女8 例；年齡為90 ～98 歲，平均年齡（92.50±0.57）歲。體重為51 ～76 kg，平均（63.85±3.07）kg。疾病類型：股骨粗隆間骨折11 例，股骨粗隆下骨折、股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折各2 例。觀察組15 例，男6 例，女9 例；年齡為91 ～95 歲，平均年齡（92.14±0.42）歲。體重為52 ～77 kg，平均（63.91±3.14）kg。疾病類型：股骨粗隆間骨折12 例，股骨粗隆下骨折2 例，股骨粗隆間骨折合并股骨干骨折1 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在進入到手術室后立即開放上肢靜脈通道，予以面罩吸氧和心電監(jiān)護。取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在患側(cè)下體位L椎間隙的正中入路，均行硬膜外穿刺，硬膜外腔向頭側(cè)置管3 cm。先將1%利多卡因3 mL 注入，5 min 內(nèi)患者未出現(xiàn)全脊髓麻醉征，改平臥位，則對照組追加0.5%羅哌卡因3 mL；觀察組將0.25%羅哌卡因3 mL（含舒芬太尼2 μg）追加注射。注藥15 min 后對感覺阻滯平面進行測試，明確阻滯范圍。術中密切監(jiān)測患者生命體征的變化。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者的阻滯情況。（2）應用心電監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者麻醉前、麻醉后20 min、術畢即刻的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）以及血氧飽和度（SaO）。（3）對兩組患者術后各個時間點的舒適度、鎮(zhèn)靜情況進行評估，其中舒適度評分（Bruggrmann Comfort Scale,BCS）包括0 ～4 分5 個等級，分值越低，舒適度越高；Ramsay 鎮(zhèn)靜評分分為6 個級別，其中1 分為鎮(zhèn)靜不足，2 ～4 分為鎮(zhèn)靜良好，5 ～6 分表示鎮(zhèn)靜過度。（4）應用數(shù)字疼痛分級法（NRS）評估兩組患者術后不同時間點的疼痛程度，總分為10 分，分值越低，疼痛感越輕。（5）對兩組患者術后的不良反應發(fā)生情況進行觀察記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組阻滯情況比較

麻醉后，觀察組阻滯時間均比對照組長，術后清醒時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組的阻滯情況比較（± s，min）

2.2 兩組血流動力學指標比較

兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min 及術畢即刻的血流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（± s，分）

2.3 兩組BCS 評分和Ramsay 評分比較

術后4、8、12、24 h，觀察組的BCS 評分低于對照組，Ramsay 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組BCS 評分和Ramsay 評分比較（± s，分）

表3（續(xù)）

2.4 兩組鎮(zhèn)痛情況比較

術后各個時間點，觀察組患者的NRS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（± s，分）

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組術后均未出現(xiàn)低血壓、局麻藥中毒、尿潴留等并發(fā)癥，觀察組與對照組的不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3.討論

PFNA 手術具有抗旋轉(zhuǎn)能力強、抗切除能力強且穩(wěn)定性高的特點，在老年患者中較為常用。但是由于老年患者尤其是超高齡患者的身體素質(zhì)較差，多個臟器及系統(tǒng)功能呈現(xiàn)不同程度的減退，機體儲備功能低下，對PFNA 手術的麻醉處理耐受性不高，且圍手術期因疼痛所引起的負面情緒，可能是會使原有的基礎疾病加重，抑制或降低系統(tǒng)代償功能。為了PFNA 手術的順利開展，需要在術前進行麻醉，全麻、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外麻醉是常見的麻醉方式，其中全麻對于超高齡患者而言風險性較大；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉雖然運用在高齡患者中有著操作簡單、全身影響小、無蘇醒困難等優(yōu)勢，但是難以控制局麻藥的劑量，且不同患者的耐受性存在差異；基于對超高齡患者身體情況的考慮，臨床上多選擇硬膜外麻醉。

硬膜外麻醉一般選擇麻醉藥物復合鎮(zhèn)痛藥物，阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應用可使感覺神經(jīng)的阻滯作用增強，且交感神經(jīng)阻滯不會增加，有助于局麻藥物用藥劑量、血管活性藥物的減少。常用的局麻藥物為羅哌卡因，羅哌卡因為布比卡因的同工異構體，其不會產(chǎn)生運動神經(jīng)阻滯，能夠阻滯分離感覺運動，且對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較??；但是在實際應用過程中，羅哌卡因可能會存在一定的毒性作用，因此需要嚴格控制用藥劑量，或是與鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用以促進毒性反應的減輕。同時羅哌卡因?qū)τ谶\動神經(jīng)的阻滯作用取決于藥物劑量、濃度，小劑量低濃度羅哌卡因?qū)ρ鲃恿W的影響較小，可促進患者術后恢復。舒芬太尼屬于強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，脂溶性較高，易透過患者腦內(nèi)血腦屏障，在腦內(nèi)局部快速形成有效的藥物濃度，并通過結合脊椎表面的μ 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，小劑量舒芬太尼可使體內(nèi)循環(huán)負荷、心肌耗氧量降低，抑制交感神經(jīng)、大腦中樞興奮性，能夠減輕應激反應，對血流動力學的影響比較小，可以根據(jù)劑量調(diào)整鎮(zhèn)痛的深度。同時小劑量舒芬太尼在患者體內(nèi)的蓄積程度低，容易代謝，因此麻醉復蘇時間更快。

此次結果顯示，同對照組相比，觀察組的阻滯時間更長，術后清醒時間更短，術后4、8、12、24 h 的BCS評分以及NRS 評分更低，且Ramsay 評分更優(yōu)，而組間比較血流動力學指標及不良反應情況無顯著差異。充分證明了低濃度羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼硬膜外給藥的效果顯著，獲得了較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。這是因為，兩種藥物聯(lián)合麻醉期間能夠?qū)α_哌卡因的用藥劑量進行適當調(diào)整，結合患者實際情況嚴格控制用藥濃度和劑量，能夠獲得最為理想的麻醉效果。復合麻醉能夠增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，可促使感覺、運動神經(jīng)良好阻滯分離，促進神經(jīng)系統(tǒng)阻滯效果的提升，穩(wěn)定患者手術期間的生命體征，能夠緩解患者的痛苦，提高患者的舒適度，且可減少對心血管功能的影響，在滿足手術要求的同時能夠減少對呼吸循環(huán)的影響，提高手術適應性以及安全性，同時能夠縮短患者麻醉蘇醒時間，促進患者術后盡快恢復運動，在超高齡患者中比較適用。

綜上所述，低濃度羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼硬膜外給藥安全有效，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好，可在超高齡患者PFNA 手術中應用。但本次觀察例數(shù)太少，還需繼續(xù)觀察。