李國星

摘要：膽囊結石是一種十分多見的疾病，發(fā)病率較高。伴隨人們生活水平的持續(xù)上升，膽囊結石發(fā)病率也跟著攀升。而一些膽囊結石患者伴膽總管結石。傳統(tǒng)治療方法就是開腹手術，此方法帶給患者巨大創(chuàng)傷。近些年以來，微創(chuàng)技術發(fā)展迅速，其被普遍應用于治療肝膽結石。采用微創(chuàng)技術治療膽囊結石合并膽總管結石患者，不會給患者帶去大的創(chuàng)傷，短時間內患者就可以康復，并且可以重復操作，治療效果理想。本文討論治療膽囊結石伴膽總管結石的方法，以期臨床可以采取最佳的治療手段治療患者，促進患者盡早康復。

關鍵詞：膽囊結石;膽總管結石;治療;手段

【中圖分類號】? R575.6+2【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

據(jù)調查統(tǒng)計，在所有膽總管疾病中，膽總管結石發(fā)病率達到10%-14%，這其中，有近10%-20%的膽總管結石患者合并膽囊結石[1-2]。若不能及時救治膽囊結石伴膽總管結石患者，極易誘發(fā)繼發(fā)性感染，嚴重可誘發(fā)放許多并發(fā)癥，如：膽管炎、膽絞痛、胰腺炎等，帶給患者巨大痛苦，并危及患者的生命安全。過去臨床選擇開腹手術給予治療。近些年以來，微創(chuàng)外科技術得到長足發(fā)展，隨之也產生許多治療膽總管結石疾病的新方法，治療效果不錯。

1.傳統(tǒng)開腹手術

在肝膽外科中，十分常見的一種疾病就是膽囊結石伴膽總管結石。傳統(tǒng)開腹手術就是切除膽囊，切開膽總管，取出結石，并行T管引流。此治療方法不需要高質量的儀器設備，操作流程簡潔，但是此治療方法會給患者造成巨大創(chuàng)傷，需要較長時間才能恢復，并且手術風險大，術中出血較多，很容易發(fā)生并發(fā)癥?，F(xiàn)在臨床已很少使用開腹手術，通常存在以下情況時，才選擇此方法：有微創(chuàng)禁忌，其他手術不成功[3-4]。

2.微創(chuàng)手術

2.1腹腔鏡下膽囊切除術聯(lián)合膽總管探查取石術（LC+LCDE）

此術式的原理是通過腹腔鏡實施膽囊切除術，再利用膽道鏡，或使用取石鉗、單管加壓沖洗等方法，取出膽總管結石[5]。臨床研究指出，此方法可以壓縮手術耗時，減少術中出血量，壓縮術后首次排氣時間與排便時間，治療效果良好，安全度高。相較其他微創(chuàng)手術，此術式可以一次性取出膽囊結石與膽總管結石，治療效果顯著，不會損害十二指腸乳頭括約肌[6-7]。不過，此治療方法要把膽總管壁切開，就易致術后膽道變窄，易引起膽漏與疾病復發(fā)。手術后留存T管則會喪失大量膽汁，長時間留置T管還會引起以下情況：膽總管結石，出現(xiàn)感染，膽管出血等，大大降低患者的生活質量。

2.2腹腔鏡下經膽囊管取石術（LTCBDE）

采用此術式治療時，不需要切開膽總管，可以防止出現(xiàn)膽汁漏以及產生并發(fā)癥，還可以有效阻止膽總管變窄，減少疾病復發(fā)風險，推動患者盡早恢復，并保留膽道系統(tǒng)的完整。此治療方法一般無需留置T 管，所以安全度高。不過，結石和膽囊管解剖結構會影響此術式的順利實施，并且對手術操作人員提出更高標準。相較LCBDE，此方法原理是借助膽囊管，取出結石，再結合膽管造影的輔助實施治療，不需要置入T管[8-9]。針對膽囊結石伴單管結石的患者，采用經膽囊管治療的方法，可以充分發(fā)揮膽囊管的作用，防止切開膽總管，手術安全度更高，不會帶給患者大的創(chuàng)傷。

2.3腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯(lián)合內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

ERCP在上個世紀60年代就已得到應用。伴隨ERCP 技術日臻完善，ERCP聯(lián)合LC被臨床普遍用于治療膽囊結石伴膽總管結石;此方法由以下部分組成：手術前、手術中ERCP 聯(lián)合 LC、LC+ERCP[10-11]。目前，臨床主要選擇術前 ERCP+LC。首先實施ERCP，取出膽總管結石，當沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，就于72h后實施LC術。此治療手段的特點是：順利取出結石的概率高，手術前實施ERCP可以不用切開膽總管，手術后也不用置入T管，可以減少患者痛苦。不過，行ERCP要把括約肌切開，這就會損傷Oddi 括約肌功能，誘發(fā)遠期并發(fā)癥，包括：反流性膽管炎、

壺腹部變窄等，影響患者預后[12-13]。整個手術操作是分成兩個單獨的操作，這樣就會增加治療成本與住院時間。

2.4 LC聯(lián)合LCBDE

研究人員通過研究指出，同ERCP+LC對比，LC+LCBDE的療效更佳，同時治療費用不高，手術后不易復發(fā)結石[14]。（1）LC聯(lián)合膽總管切開取石并T 管引流術。切開膽管提取結石，會損傷膽管壁，引起十二指腸乳頭水腫，遺留膽泥和炎性滲出物，誘發(fā)膽管內壓水平上升，所以，在完成操作后，留置T管引流，這樣就可以壓低膽道壓力，減少發(fā)生膽漏的風險。然而，研究人員發(fā)現(xiàn)，留置T管太長時間會打破水解質平衡，引起膽漏，局部產生疼痛，而拔掉T管會誘發(fā)并發(fā)癥，即：膽汁性腹膜炎，這樣就帶給患者更大痛苦，大大降低患者的生活質量，影響預后。（2）LC聯(lián)合膽總管切開取石并一期縫合膽總管術。此方法可以較好防止發(fā)生因置入T管而誘發(fā)的并發(fā)癥。臨床研究指出，選擇不置入引流管實施一期縫合的治療，以及選擇置入T型管實施一期縫合的治療，兩者療效基本相同，術后出現(xiàn)膽漏的概率大約為1.4%-5.1%，術后患者可盡快康復[15-16]。LCBDE另一種有效引流手段就是使用膽管內支架。取掉膽總管結石后，置入支架可以壓縮住院時長，加快康復進程，降低發(fā)生術后并發(fā)癥風險[17]。

2.5內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）聯(lián)合 LC療法

此治療手段已被普遍應用于臨床，有著較高的安全度[18]。EST 聯(lián)合LC療法包括同期治療和階梯治療兩部分。同期治療LC能夠徹底處理膽囊結石伴膽總管結石，不需要再次手術，不過手術不成功就要及時改為開腹手術，這樣可以有效減少膽總管結石復發(fā)風險。此治療方法也存在不足：麻醉藥持續(xù)較長時間，出現(xiàn)腸脹氣等。而階梯治療更為臨床所認可，其原理就是于內鏡下治療膽總管結石，借助腹腔鏡處理膽囊結石。此方法的療效接近開腹手術，不過不會給患者帶去較大創(chuàng)傷。而使用此方法治療，要對患者實施至少2次的有創(chuàng)操作，這樣就增加治療時間[19]。此外，當?shù)却齃C手術時，膽囊結石還會再次進到膽道內。此術式一定程度上會受制于膽囊結石尺寸，此方法不適合尺寸大的結石，還可能損傷十二指腸括約肌。

2.6三鏡聯(lián)合治療方法

此治療手段就是同時應用三種方法治療疾病，包括：十二指腸內鏡、腹腔鏡、膽道鏡取石術。手術前，通過十二指腸內鏡實施鼻膽管引流（ENBD）操作，手術當中，借助腹腔鏡或膽道鏡實施LC、LCDE操作，并對進行一期縫合膽總管操作[20-21]。針對順利實施ERCP，但是未能順利取出結石的患者，以及成功實施ENBD，并且后期實施LC與LCDE的患者，近些年來，臨床會采用上述方法進行治療[22]。三鏡聯(lián)合治療方法的特點是可以較好防止EST損傷十二指腸乳頭括約肌，留存括約肌功能，還可以免于留置T管，維持膽總管的完整，加快術后康復。然而，此治療手段要求同時運用十二指腸內鏡、腹腔鏡、膽道鏡，自然對手術操作者的專業(yè)技能提出了更高標準。

3.小結

臨床有許多治療膽囊結石伴膽總管結石疾病，過去采用開腹手術治療，伴隨微創(chuàng)技術的發(fā)展，治療方法也變得多樣化。而在治療膽囊結石伴膽總管結石患者時，需要充分考慮患者的實際情況，確定恰當?shù)氖中g方法，即：患者的年齡、基礎疾病、結石位置、結石尺寸、結石數(shù)目、結石直徑，膽總管有無變窄或出現(xiàn)擴張等，同時依據(jù)精準治療、個性化治療的理念，有效治療患者。

參考文獻：

[1] 李廣洲. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石患者的效果[J]. 中國民康醫(yī)學，2021，33（15）：38-40.

[2] 梁志明，歐陽兆漢. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學工程，2019，26（12）：1627-1628.

[3] 劉孝高，賴嘉文，張相森. 不同術式治療膽囊結石合并膽總管結石臨床療效及其對患者免疫功能的影響對比[J]. 中國處方藥，2020，18（6）：154-155.

[4] 沈玲玲. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效評價[J]. 中國農村衛(wèi)生，2020，12（12）：34.

[5] 伍斯賢，黎信金，陳波，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用，2019，13（24）：61-63.

[6] 鄭樂，蘇順英，黃麗云. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果[J]. 中國醫(yī)療器械信息，2022，28（1）：121-123.

[7] 葉亞峻. 微創(chuàng)手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 健康必讀，2021（8）：58，60.

[8] 左小金. 腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2021，32（5）：766-767.

[9] 楊鍇，曾志峰. 腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效觀察[J]. 外科研究與新技術，2020，9（4）：244-245，249.

[10] 于田志. 腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石的價值探討[J]. 中國保健營養(yǎng)，2021，31（32）：288.

[11] 馮浩，李順宗，王子偉. LCBDE與EST聯(lián)合LC治療膽囊結石合并膽總管結石患者療效及安全性分析[J]. 實用肝臟病雜志，2022，25（1）：120-123.

[12] 賈光輝，趙永強，賈政. LCBDE+LC與ERCP/EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的療效分析[J]. 國際感染病學（電子版），2019，8（4）：70-71.

[13] 謝彬，林雪華，李東松，等. LC術前行ERCP+EST取石術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效分析[J]. 醫(yī)藥前沿，2020，10（28）：25-26.

[14] 張雷. 膽囊結石合并膽總管結石治療中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的應用效果[J]. 中外女性健康研究，2021（1）：181-182.

[15] 王秋紅，鄭連生，韓唯杰，等. 腹腔鏡聯(lián)合內鏡同期治療膽囊結石合并膽總管結石療效分析[J]. 中華消化內鏡雜志，2020，37（5）：355-357.

[16] 陳勇. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床效果[J]. 健康必讀，2021（17）：12-13.

[17] 何松獅，王志偉. 腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽道鏡膽總管取石、膽道支架及膽總管Ⅰ期縫合治療膽囊結石合并膽總管結石療效分析[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志，2021，49（10）：1213-1217.

[18] 溫云隆. 腹腔鏡膽囊切除膽道探查術對膽囊結石合并膽總管結石患者康復時間及出血情況的影響[J]. 當代醫(yī)學，2021，27（22）：80-82.

[19] 殷生亮，戴群英，郭成，等. 腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析[J]. 中外醫(yī)療，2021，40（30）：29-32.

[20] 高峰. 淺析雙鏡聯(lián)合治療膽總管合并膽囊結石臨床效果觀察[J]. 養(yǎng)生大世界，2021（9）：131.

[21] 黃強松，胡福境，黃海. 兩種微創(chuàng)術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果比較[J]. 中國臨床新醫(yī)學，2022，15（2）：110-113.

[22] 張軒睿. 采用不同微創(chuàng)術式治療膽囊結石合并膽總管結石的效果對照分析[J]. 飲食保健，2021（5）：33.