王小萌 張寶

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)療 高血壓管理 慢病管理 設(shè)計策略 系統(tǒng)構(gòu)建

引言

在所有慢性病中，高血壓是我國患病人數(shù)最多的疾病之一，也是導(dǎo)致居民心腦血管疾病死亡率最高的因素，所造成的病患和死亡人數(shù)仍在不斷增加，它帶來的家庭負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)也日益沉重起來。但只要能夠控制好血壓，高血壓及其并發(fā)癥就能得到有效的管理和治療。對于高血壓的治療管理，需要醫(yī)生長期跟蹤隨訪，還需要患者有較高的配合度和較好的健康管理意識，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在這種具有長期性和復(fù)雜性的疾病管理方面具有較強的優(yōu)勢。本課題通對我國當(dāng)前主要社區(qū)醫(yī)療和血壓管理的分析研究，歸納并總結(jié)社區(qū)血壓管理系統(tǒng)的設(shè)計策略，并以此提出系統(tǒng)的構(gòu)建思路，為設(shè)計提供參考。

一、社區(qū)醫(yī)療概述

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)（Community Health Service，CHS）基于公共衛(wèi)生服務(wù)和國民基本醫(yī)療，是面向社區(qū)居民，并融合健康教育、預(yù)防、保健、治療等醫(yī)療手段為一體，并涵蓋醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等，其運行涉及到政府、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員和服務(wù)對象等的公共醫(yī)療系統(tǒng)工程。目前，我國的社區(qū)醫(yī)療主要推行基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和家庭醫(yī)生等方式。

（一）基層首診。是指當(dāng)居民有就醫(yī)需求時，除急診外，應(yīng)當(dāng)先由社區(qū)全科醫(yī)生初判，由他們對患者進行基礎(chǔ)的醫(yī)療保健、體檢、篩查疾病、康復(fù)護理等，重點在于解決當(dāng)前居民“看病難、看病貴”的問題。采用基層首診，居民可以第一時間前往最近的社區(qū)醫(yī)院問診，防止病情的延誤。因此，基層首診制度能夠有效避免就醫(yī)遲緩等問題。

（二）分級診療和雙向轉(zhuǎn)診。我國分級診療和雙向轉(zhuǎn)診吸收了國外實踐理論中的優(yōu)點，并結(jié)合了自身的醫(yī)療特點。分級診療是將疾病按照輕重緩急進行分流醫(yī)治，醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)模的大小分別承擔(dān)不同級別的疾病治療。雙向轉(zhuǎn)診是指，當(dāng)患者先在基層醫(yī)療機構(gòu)就診后，社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)病情將其轉(zhuǎn)診到更高級別的醫(yī)院，此過程為單向的轉(zhuǎn)診;當(dāng)患者在大醫(yī)院將病情控制較好后，由醫(yī)院醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機構(gòu)，下級醫(yī)院接管居民繼續(xù)進行后續(xù)康復(fù)保健，兩個過程的轉(zhuǎn)診構(gòu)成了雙向轉(zhuǎn)診模式，如圖1。但由于我國對于社區(qū)醫(yī)療的研究和實施起步較晚，在體驗和管理層面依然有所欠缺，還需要做進一步系統(tǒng)優(yōu)化。

（三）家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生是需要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約，再向居民提供長期的、定期的、個性化的健康醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生可以與患者及時溝通，提供身體保健指導(dǎo)，避免大病和意外的發(fā)生，并減少患者不必要的就診。我國家庭簽約模式還處于試驗推廣階段，但目前仍有部分地區(qū)取得了不錯的成績，并形成了自己的管理制度，有很好的實踐意義，大體總結(jié)為六種模式，如表1。

二、高血壓管理模式

高血壓的健康管理是我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重點項目之一，通過為患者提供全面、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，達到延緩發(fā)病進程、減少并發(fā)癥的目的，最終實現(xiàn)居民身體健康的目標(biāo)。高血壓的管理除了年齡、遺傳等不可控因素外，還受到個體的生活方式影響。此外，普及健康知識、定期篩查對于高血壓的預(yù)防和控制也舉足輕重。

（一）針對不同人群的管理模式：血壓健康管理涉及到的用戶包括高血壓患者、易患人群和健康人群，均具有各自的管理方式。健康人群：提供科學(xué)的保健方法，學(xué)習(xí)了解基礎(chǔ)健康知識，同時配合社區(qū)定期檢查，預(yù)防疾病的發(fā)生。高血壓易患人群：進行生活方式干預(yù)，改變不健康的生活習(xí)慣，如戒煙戒酒、保持良好心理狀態(tài)、飲食少鹽少油、適當(dāng)運動健身等，并在社區(qū)醫(yī)護工作者的指導(dǎo)下完成定期隨訪等管理措施。高血壓患者：需要特別指導(dǎo)，一般采用生活方式與藥物相結(jié)合的干預(yù)方式，用藥物降低患者血壓，再通過引導(dǎo)患者形成健康的生活習(xí)慣來穩(wěn)定血壓，管理過程必須嚴格遵醫(yī)囑，按時服用降壓藥物，定期復(fù)診檢查，保證良好的控壓效果，如圖2。

（二）針對不同病情程度的管理模式：在治療不同人群的過程中，還貫穿三種管理方式。自我健康管理：最基礎(chǔ)、最有效的管理途徑，患者通過日常學(xué)習(xí)相關(guān)知識，科學(xué)地認識自己的病情，檢查并了解自己的身體狀況，要求患者具備積極主動性?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理：作為居民健康的“守門人”，社區(qū)全科醫(yī)生需要建立居民個人檔案，為患者排查各項身體指標(biāo)，充分了解患者病情，為其制定醫(yī)療管理方案，并按照公衛(wèi)要求對患者進行定期隨訪、復(fù)查，確保管理質(zhì)量和管理效果，并減少過度醫(yī)治的現(xiàn)象，為患者節(jié)約醫(yī)保開支，具有便捷性、及時性、高效性的特點。上級醫(yī)院管理：由市級、縣級的三級醫(yī)院或二級醫(yī)院開展管理計劃，適合病情較為嚴重時采取的方案，需要由社區(qū)全科醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)診，再由專家醫(yī)師重點治療。

三、社區(qū)血壓管理設(shè)計策略

高血壓的健康管理復(fù)雜且漫長，不僅需要醫(yī)療機構(gòu)的診療，還需患者具有良好的自我管控意志，養(yǎng)成良好的日常飲食、運動、生活行為習(xí)慣。此外還需伴有患者家屬的關(guān)心和鼓勵，提醒和監(jiān)督患者的自我管理和就醫(yī)問診，幫助他們一起降低血壓、提高管理效率。所以，在構(gòu)建社區(qū)血壓管理系統(tǒng)的過程中，要綜合考慮服務(wù)體系和應(yīng)用場景，全面地理解高血壓患者、社區(qū)醫(yī)生、專家醫(yī)生、患者家屬四方目標(biāo)人群的需求，整體設(shè)計框架如圖3。

（一）構(gòu)建社區(qū)血壓管理系統(tǒng)：社區(qū)血壓管理系統(tǒng)所涉及的目標(biāo)用戶及機構(gòu)平臺的對應(yīng)關(guān)系以服務(wù)系統(tǒng)圖的方式表達呈現(xiàn)，如圖4。其中，參與的用戶包括患者、社區(qū)醫(yī)生、專家以及家屬;涉及的機構(gòu)平臺有社區(qū)血壓管理系統(tǒng)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心;圖中還有三種聯(lián)系人物和機構(gòu)平臺的線段，分別是用來表示各部分之間的信息、物質(zhì)、資金的流動。

（二）整體系統(tǒng)構(gòu)架：社區(qū)血壓管理系統(tǒng)總體框架包括資源管理層、協(xié)同應(yīng)用層、終端層和用戶層，如圖5。資源管理層為整個血壓管理系統(tǒng)提供軟硬件的基礎(chǔ)設(shè)備或醫(yī)療信息。協(xié)同應(yīng)用層為系統(tǒng)提供各種服務(wù)能力和協(xié)同管理，包括接口管理服務(wù)、血壓管理服務(wù)、健康檔案服務(wù)。終端層為目標(biāo)用戶使用的終端設(shè)備，通過使用醫(yī)療硬件設(shè)備上傳健康數(shù)據(jù)，患者、醫(yī)生、家屬等用戶可以通過智能手機和電腦中的App或著微信公眾號查看、接受信息，并進行相應(yīng)的處理操作等。用戶層則包含主要的目標(biāo)用戶，是系統(tǒng)所服務(wù)的對象，需滿足他們的醫(yī)療管理操作與需求等。

（三）主要功能與應(yīng)用：系統(tǒng)的主要功能首先要具備基礎(chǔ)的血壓監(jiān)測功能，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)生監(jiān)管、居民自查。其次，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，通過自動化計算與分析患者血壓值數(shù)據(jù)，結(jié)合電子健康檔案、基本醫(yī)療常見信息，完成自動化的宣教、管理、隨訪等工作，方便醫(yī)生實時掌握患者高血壓管理動態(tài)，提高診療效率，并保障管理的精確化跟蹤。

1.血壓監(jiān)測及評估?；颊咄ㄟ^血壓計進行日常血壓監(jiān)測，平臺自動生成居民的血壓趨勢及評估，供醫(yī)生了解患者的血壓整體情況，為后續(xù)的宣教、干預(yù)、隨訪、治療措施提供依據(jù)，并納入不同的級別進行管理。

2.個性化健康宣教。通過用戶測量數(shù)據(jù)，結(jié)合電子健康檔案、電子病歷、臨床問題、用藥調(diào)藥等信息，提供具有針對性的個性化健康宣教和干預(yù)方案，輔助醫(yī)生完成健康教育服務(wù)，提高患者的知曉率和健康意識。宣教的方式可以通過血壓計語音播報、短信及電話提醒、微信消息等方式進行傳達，患者和家屬也可根據(jù)自身的需要設(shè)定接受方式。系統(tǒng)的宣教內(nèi)容來源于國內(nèi)外權(quán)威醫(yī)學(xué)指南和相關(guān)規(guī)范，以及運營過程中的知識積累，形成了宣教知識庫和規(guī)則庫，提高了宣教的針對性和用戶接受度。系統(tǒng)圍繞高血壓管理的關(guān)鍵因素，諸如血壓測量、飲食、運動、用藥、居民情緒、依從性、個體特點等，提供個性化的宣教服務(wù)。

3.分級管理。系統(tǒng)自動篩選出連續(xù)高值高?；颊?，輔助社區(qū)醫(yī)生和專家進行及時重點干預(yù)，醫(yī)生可以通過系統(tǒng)制訂宣教、干預(yù)方案、隨訪方案、預(yù)約門診、調(diào)藥、上轉(zhuǎn)專家等，專家可以預(yù)約門診、治療、下轉(zhuǎn)回社區(qū)等。

4.雙向轉(zhuǎn)診。針對社區(qū)醫(yī)生和專家醫(yī)生的管理工作，社區(qū)醫(yī)生可以將患者轉(zhuǎn)診至上級專家醫(yī)生，此過程中醫(yī)生和專家均可以對患者進行協(xié)同跟蹤管理。

5.隨訪管理。主要是對用戶的隨訪方案進行管理，通過管理功能支持用戶新建方案，設(shè)定隨訪形式、內(nèi)容、時間、地點等，滿足不同類型的業(yè)務(wù)需求。系統(tǒng)可通過血壓計語音播報、短信、電話、微信消息等服務(wù)形式，對患者進行預(yù)約、通知、宣教、隨訪、信息采集等工作，患者家屬也可定制相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容，同時，社區(qū)醫(yī)生和專家醫(yī)生也可通過以上方式對患者進行提醒、隨訪、通知等，以幫助自己完成醫(yī)療任務(wù)，節(jié)省日常工作時間。

四、產(chǎn)品設(shè)計實踐

通過對社區(qū)血壓管理系統(tǒng)的構(gòu)建與分析，結(jié)合前文對社區(qū)醫(yī)療模式和高血壓管理方式的歸納與總結(jié)，繪制產(chǎn)品系統(tǒng)的管理流程圖，如圖6。

社區(qū)血壓管理服務(wù)系統(tǒng)包含社區(qū)醫(yī)生、患者、專家、患者家屬四個應(yīng)用平臺。其中社區(qū)醫(yī)生和專家由于坐診辦公原因，通過電腦端的網(wǎng)頁辦公系統(tǒng)來處理日常居民血壓健康問題，而患者及其家屬則以使用手機為便，系統(tǒng)應(yīng)用采用微信公眾號的形式來使用操作。

社區(qū)簽約居民日常測量數(shù)值通過血壓計中內(nèi)置的GPRS芯片實時上傳，血壓管理平臺針對數(shù)據(jù)進行自動分類評估。癥狀較輕、依從性較好的低?；颊?，管理平臺將對其開展健康宣教、按期隨訪、定期體檢通知等常態(tài)化語音隨訪，順利開展居民健康管理;有癥狀、依從性好的重點中危患者，平臺將少量借助社區(qū)醫(yī)生進行人工干預(yù)，通過語音隨訪、智能硬件語音醫(yī)囑下達、預(yù)約門診等多種方式進行患者高血壓管理;有癥狀、依從性差的難點高危患者，血壓管理系統(tǒng)將大量借助社區(qū)醫(yī)生進行人工干預(yù)，通過高頻次語音隨訪、人工電話隨訪、預(yù)約門診等多種方式進行治療管理，同時社區(qū)醫(yī)生還可以應(yīng)用轉(zhuǎn)診功能，保證所有簽約居民都能夠得到及時、準(zhǔn)確、科學(xué)和富有針對性的個性化血壓健康管理，并大幅度提高社區(qū)醫(yī)生的工作效率。

（一）高血壓患者血壓監(jiān)測端：對于高血壓患者來說，需要長期的跟蹤監(jiān)測與治療管理，醫(yī)療方面需要定期的測量、服藥、復(fù)診，生活中需要改變?yōu)檎_的日常習(xí)慣，情感上希望能與家人朋友有一定的互動等附加需求，而認知方面則需要學(xué)習(xí)、了解相關(guān)的醫(yī)療健康知識等。所以可將設(shè)計要點總結(jié)為醫(yī)療需求、生活需求、情感需求和認知需求。

1.醫(yī)療需求：血壓監(jiān)測，患者需要日常測量血壓，并記錄下測量數(shù)據(jù)，對忘記測量或數(shù)值較高時需要進行提醒;電子病歷，需要為患者提供電子病歷記錄，和身體健康報告;風(fēng)險評估，系統(tǒng)保留患者基本健康信息和日常測量數(shù)值，根據(jù)記錄可以與健康指標(biāo)相對比，定期向患者通知身體情況和患病風(fēng)險;醫(yī)療提醒，提醒患者按時用藥、運動、復(fù)診等;醫(yī)患溝通，需要向醫(yī)生進行醫(yī)療咨詢及問診治療，或是接受醫(yī)生定向發(fā)送的醫(yī)療訊息。

2.生活需求：飲食運動指導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)生制訂的管理計劃，向患者推薦合理的膳食營養(yǎng)表和運動計劃，并定時提醒患者完成;日常習(xí)慣指導(dǎo)，為患者更健康的生活提供一定的建議，減少生活中對治療高血壓的不利因素。

3.情感需求：與家屬互動，遇到難題可以及時與家人親屬溝通，通過家人的監(jiān)督、鼓勵持續(xù)地完成自我管理。

4.認知需求：學(xué)習(xí)血壓健康知識，通過推送相關(guān)知識了解疾病的預(yù)防、保健、控制、治療方式，獲取更科學(xué)的日常醫(yī)療常識，減少對疾病不必要的焦慮感。

（二）社區(qū)醫(yī)生血壓管理端：社區(qū)全科醫(yī)生日常工作繁忙而瑣碎，不僅需要提供醫(yī)療藥物上的幫助，還需要對患者進行長期的跟蹤檢查和定期隨訪，對于病情嚴重的還需要向上級醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診治療。所以平臺可以通過技術(shù)手段幫助醫(yī)生完成一些記錄、提醒、自動隨訪、實施監(jiān)控、轉(zhuǎn)診等任務(wù)，具體功能要點需包括診療需求、管理需求和情感需求。

1.診療需求：問診治療，基本功能，需要滿足社區(qū)醫(yī)生日常問診的功能，針對患者病情進行開藥治療，并跟蹤其治療反饋;轉(zhuǎn)診治療，滿足雙向轉(zhuǎn)診制度，將嚴重患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)向?qū)＜疫M行治療，當(dāng)該患者病情好轉(zhuǎn)后，再由專家轉(zhuǎn)回至社區(qū)醫(yī)院;查看患者醫(yī)療記錄，系統(tǒng)記錄患者本身健康狀況和醫(yī)療就診記錄，方便醫(yī)生的精準(zhǔn)判斷病情和對應(yīng)相關(guān)治療。

2.管理需求：簽約管理患者，為患者建立電子病歷，方便診治管理，易于系統(tǒng)自動評估和監(jiān)測健康狀況，及時通知醫(yī)生;分級管理，按照患者高血壓患病情況實行分級管理，醫(yī)生可對較為嚴重的進行個性化干預(yù);提醒醫(yī)生哪些患者需要進行隨訪，或者病況危機等，方便醫(yī)生通知患者及時就醫(yī);查看患者健康風(fēng)險，為治療患者提供醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)上的分析，如圖7。

3.情感需求：工作成果展示，顯示醫(yī)生對社區(qū)居民高血壓管理的成績，完成的工作內(nèi)容和醫(yī)療進展;績效考核情況，通過統(tǒng)計醫(yī)生的管理數(shù)量、血壓控制率、治療率的增幅，以及對居民完成的體檢、隨訪等醫(yī)療工作內(nèi)容，制定社區(qū)醫(yī)生的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生可隨時查詢跟進。

（三）專家監(jiān)測管理端：專家需要關(guān)注社區(qū)醫(yī)生的控壓率，著重關(guān)注治療率較低的醫(yī)生和病情較重的居民，從整體上把握管理效果，所以專家端需從管理需求、診療需求、情感需求層面進行設(shè)計。

1.管理需求：查看下屬社區(qū)醫(yī)生的血壓管理情況，包括血壓測量率、控制率、治療率和轉(zhuǎn)診率等，針對血壓治療情況不好的社區(qū)以醫(yī)生進行監(jiān)督管理，或是給出診療建議等。

2.診療需求：轉(zhuǎn)診治療，滿足雙向轉(zhuǎn)診制度，針對下屬社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診上來的患者進行醫(yī)治，當(dāng)該患者病情好轉(zhuǎn)后，再由專家轉(zhuǎn)回至社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)管理治療。

3.情感需求：工作成果與績效考核，以管轄區(qū)內(nèi)社區(qū)醫(yī)生的管理成績作為專家的成果和考核標(biāo)準(zhǔn)，展示管轄區(qū)整體的高血壓治療管理進展，專家可以查看并對具體社區(qū)進行指導(dǎo)管理，如圖8。

（四）高血壓患者家屬監(jiān)測端家屬希望自己能及時掌握患者健康動態(tài)和醫(yī)療就診情況，鼓勵幫助患者堅持進行高血壓健康管理，并能夠監(jiān)督、提醒他們，遇到問題時可以有途徑與醫(yī)生進行溝通，所以總結(jié)患者家屬端的設(shè)計要點如下：1.醫(yī)療需求：患者信息反饋，實時獲得患者的就診、測量和日常健康情況反饋，掌握他們的醫(yī)療動態(tài)，同時還能收到患者的電子病歷和身體健康報告;了解健康知識，對高血壓等相關(guān)疾病有大致的了解，預(yù)防自己及其他親屬罹患此病，對于自己的患病家屬的病情也可以有正確的了解。

2.情感需求：與患者互動，如鼓勵、監(jiān)督、提醒患者，關(guān)心他們的病情，是否按時用藥、定期復(fù)診等;與醫(yī)生互動，詢問社區(qū)醫(yī)生患者的注意事項和具體病情，和醫(yī)生及時溝通獲得相應(yīng)反饋和指導(dǎo)，如圖12。

結(jié)語

未來對于社區(qū)血壓管理的研究還應(yīng)當(dāng)注重考慮社區(qū)醫(yī)生工作站及居民便攜移動設(shè)備兩類場景，可以由政府組建社區(qū)居民醫(yī)學(xué)知識圖譜、健康服務(wù)規(guī)則與相應(yīng)健康醫(yī)療知識庫，通過自動化計算分析居民血壓值數(shù)據(jù)，結(jié)合居民電子健康檔案、基本醫(yī)療的常見健康信息和醫(yī)療大數(shù)據(jù)，為每個用戶的健康狀態(tài)提供有針對性的健康干預(yù)方案，輔助醫(yī)生完成健康管理服務(wù)，提高社區(qū)醫(yī)生工作效率、能力與質(zhì)量，降低成本，增強社區(qū)居民服務(wù)滿意度。希望通過本次研究分析，為其他慢性疾病的管理、社區(qū)醫(yī)療的服務(wù)建設(shè)作出探索，從而更進一步地為我國其他公共服務(wù)領(lǐng)域的研究方向提供設(shè)計思路。