姜曉真 婁曼曼 王志超

摘要：目的：探討醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合多模式培訓(xùn)方式對(duì)急性創(chuàng)傷患者有效疼痛管理作用。方法：對(duì)醫(yī)生、護(hù)士同時(shí)線上、線下、傳統(tǒng)授課、情景模擬、BEST培訓(xùn)法等多模式培訓(xùn)，并把所學(xué)疼痛管理知識(shí)根據(jù)質(zhì)控要求應(yīng)用于臨床急性創(chuàng)傷患者。結(jié)果：培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)對(duì)急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理意識(shí)即疼痛評(píng)分率、疼痛干預(yù)率顯著高于培訓(xùn)前;急性創(chuàng)傷患者滿意度顯著高于培訓(xùn)前，（均P<0.01）。結(jié)論：基于有效疼痛管理的醫(yī)護(hù)一體化多模式培訓(xùn)有利于提高醫(yī)護(hù)對(duì)急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理意識(shí)，提高急性創(chuàng)傷患者的滿意度，提高急性創(chuàng)傷患者就醫(yī)體驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)護(hù)一體化 多模式培訓(xùn) 急性創(chuàng)傷 早期有效疼痛管理

急性創(chuàng)傷患者100%伴隨不同程度的疼痛，疼痛作為人體第五大生命體征對(duì)急性創(chuàng)傷患者產(chǎn)生的傷害不容小覷，而急性創(chuàng)傷患者病情往往比較危重、緊急，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員往往更多關(guān)注創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體造成的更嚴(yán)重的問(wèn)題，對(duì)急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛評(píng)估、干預(yù)普遍存在認(rèn)識(shí)欠缺、干預(yù)延遲等問(wèn)題，忽略疼痛對(duì)急性創(chuàng)傷患者的生理、心理產(chǎn)生的多種不良影響[1]。疼痛評(píng)估是疼痛管理中的重要環(huán)節(jié)，不僅能夠識(shí)別疼痛，提升護(hù)理針對(duì)性，還能夠?yàn)樘弁椿颊呓o予適當(dāng)?shù)奶弁锤深A(yù)[2]。為了提高急診急性創(chuàng)傷患者的有效疼痛管理，對(duì)我院急診科的搶救室護(hù)士、外科醫(yī)生進(jìn)行從疼痛管理理念、疼痛對(duì)機(jī)體的危害到疼痛評(píng)估、干預(yù)的方式方法和疼痛管理質(zhì)控為內(nèi)容的為期2個(gè)月的系統(tǒng)化疼痛專題培訓(xùn)[3]本文總結(jié)自2020年6月1日開(kāi)始對(duì)我院急診科外科醫(yī)生和搶救室護(hù)士共同進(jìn)行線上、線下、傳統(tǒng)課程、情景模擬、PBL教學(xué)法[4]、BEST培訓(xùn)法、臨床先導(dǎo)聯(lián)合案例教學(xué)法[5]等多模式系統(tǒng)的疼痛課程培訓(xùn)[6-7]，將培訓(xùn)后急性創(chuàng)傷患者分為觀察組，培訓(xùn)前急性創(chuàng)傷患者分為對(duì)照組，對(duì)比培訓(xùn)前后急性創(chuàng)傷患者疼痛評(píng)估率、疼痛干預(yù)率、患者滿意度的變化。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報(bào)如下：

1.一般資料與方法

1.1培訓(xùn)對(duì)象與方法

1.1.1培訓(xùn)對(duì)象 對(duì)我院急診科6名外科醫(yī)生、19名搶救室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，男15名，女10名，年齡22-48歲。

1.1.2培訓(xùn)方法 同時(shí)進(jìn)行線下ppt講課、現(xiàn)場(chǎng)分組討論和情景模擬演練、線上培訓(xùn)等多模式結(jié)合的每周一次課程，為期2個(gè)月的培訓(xùn)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性創(chuàng)傷患者疼痛的認(rèn)識(shí)和普及規(guī)范的疼痛干預(yù)方法，提高對(duì)急性創(chuàng)傷患者的有效疼痛管理。

1.1.2培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋 ：（1）疼痛基礎(chǔ)知識(shí)：相關(guān)概念、病理生理、疼痛管理發(fā)展史。（2）疼痛評(píng)估知識(shí) ：評(píng)估原則、工具的使用和評(píng)估方法。（3）疼痛的藥物治療和非藥物治療方法，急性疼痛專家共識(shí)、急性疼痛護(hù)理等等。

1.2研究對(duì)象 ?為2020年6月1日-2020年11月30日我院急診科收治的ISS評(píng)分>7分的441例急性創(chuàng)傷患者為觀察組，男性270例，年齡1-94歲之間，ISS評(píng)分8-75分;女性152例，年齡3.5-97歲之間，ISS評(píng)分8-29分之間。2021年1月1日-2021年7月1日我院急診科收治的ISS評(píng)分>7分的715例急性創(chuàng)傷患者為對(duì)照組，男性475例，年齡0.5-93歲之間，ISS評(píng)分8-75分;女性241例，年齡2-99歲之間，ISS評(píng)分8-75分之間。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者性別、年齡、ISS評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

1.3研究方法 使用急診米健分診系統(tǒng)內(nèi)嵌格拉斯昏迷評(píng)分、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分即ISS評(píng)分、疼痛評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)選擇不同疼痛評(píng)估工具，根據(jù)疼痛評(píng)分?jǐn)?shù)選擇不同干預(yù)方式;從急診米健系統(tǒng)中查看急性創(chuàng)傷患者疼痛評(píng)估率、疼痛干預(yù)率（干預(yù)率為用藥種類）;在急性創(chuàng)傷患者出搶救室時(shí)進(jìn)行人工詢問(wèn)紀(jì)錄的方法進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用“非常滿意、滿意、一般、 不滿意和非常不滿意”5個(gè)等級(jí)測(cè)評(píng)患者滿意度。

1.4評(píng)分方法

①采用格拉斯昏迷評(píng)分法在患者就診時(shí)進(jìn)行意識(shí)評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng) 3 個(gè)方面，3個(gè)方面的分?jǐn)?shù)相加的總分?jǐn)?shù)即為昏迷指數(shù)。最高分為 15 分，表示意識(shí)清楚; 12～14 ?分為輕度意識(shí)障礙;9～11 ?分表示中度意識(shí)障礙;≤8 分表示昏迷;分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重[8]。

② 采用損傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）進(jìn)行損傷定級(jí)，ISS是以解剖損傷為基礎(chǔ)的相對(duì)客觀和容易計(jì)算的方法，適用于多部位、多發(fā)傷和復(fù)合傷者的傷情評(píng)估。ISS分值越高，則創(chuàng)傷越嚴(yán)重，死亡率越高。一般將ISS為16分時(shí)作為重傷的解剖標(biāo)準(zhǔn)，其死亡率約10%;ISS<16分，定為輕傷，死亡率較低。16～25分為重傷，>25分為嚴(yán)重傷[9]。

疼痛評(píng)分：格拉斯昏迷評(píng)分>8分者使用VAS疼痛評(píng)分;格拉斯昏迷評(píng)分<8分者使用危重癥病人疼痛觀察工具（CPOT）疼痛評(píng)分;7歲以下兒童采用FLACC進(jìn)行評(píng)分。疼痛評(píng)分>7分的患者30min內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)后30min內(nèi)進(jìn)行疼痛再評(píng)估，遵循同一位患者使用同一評(píng)分工具原則。

④患者滿意度評(píng)價(jià)：在患者出搶救室時(shí)由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，采用“非常滿意、滿意、一般、 不滿意和非常不滿意”5個(gè)等級(jí)測(cè)評(píng)，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果運(yùn)用非常滿意=4分，滿意=3分，一般2分，不滿意=1分，非常不滿意=0分對(duì)得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[10]。

1.4 評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)觀察組和對(duì)照組的疼痛評(píng)估率、疼痛干預(yù)率并進(jìn)行對(duì)比。疼痛評(píng)估率的計(jì)算方法為周期內(nèi)疼痛評(píng)分>7分者疼痛評(píng)估總?cè)藬?shù)與急性創(chuàng)傷患者疼痛評(píng)分>7分者總例數(shù)之比;疼痛干預(yù)率的計(jì)算方法為周期內(nèi)疼痛評(píng)分>7分者應(yīng)用止痛藥物的例數(shù)與周期內(nèi)疼痛評(píng)分>7分創(chuàng)傷患者總例數(shù)之比;患者滿意度為培訓(xùn)后患者滿意度和培訓(xùn)前滿意度之比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;計(jì)量資料采用（x±s）表示， 組內(nèi)數(shù)據(jù)采用方差分析，組間數(shù)據(jù)采用成組t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料統(tǒng) 計(jì)采用 χ2 檢驗(yàn)，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1培訓(xùn)前后疼痛評(píng)估率的比較 觀察組急性創(chuàng)傷患者疼痛評(píng)估率為91.83%， 對(duì)照組急性創(chuàng)傷患者疼痛評(píng)估率為28.96%， 兩組比較P<0.05 .見(jiàn)表1、表2、表3.

2.4培訓(xùn)前后患者滿意度的比較 觀察組急性創(chuàng)傷患者急診滿意度為（39.30%）， 對(duì)照組急性創(chuàng)傷患者急診滿意度為（29.02%），以評(píng)分大于等于3分為患者滿意。 兩組比較P<（ 0.05 ?）.見(jiàn)表3.

3.討論

3.1醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合多模式疼痛專項(xiàng)培訓(xùn)可以在短時(shí)間內(nèi)提升醫(yī)護(hù)對(duì)急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛管理意識(shí)即疼痛評(píng)估率和干預(yù)率

醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合多模式培訓(xùn)打破了治療、護(hù)理共同學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的界限，根據(jù)專項(xiàng)工作需求對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)進(jìn)行短期系統(tǒng)學(xué)習(xí)并及時(shí)考核，有效落實(shí)醫(yī)護(hù)參與培訓(xùn)考核的主動(dòng)性[11]，同時(shí)提升培訓(xùn)管理效率，增強(qiáng)培訓(xùn)效果[12]，并將所學(xué)知識(shí)實(shí)踐于臨床，工作過(guò)程中醫(yī)生和護(hù)士對(duì)疼痛相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行同質(zhì)化控制，醫(yī)療護(hù)理工作不脫節(jié)，達(dá)到了理論聯(lián)系實(shí)際、實(shí)際指導(dǎo)理論的良性循環(huán)，對(duì)工作中遇到的問(wèn)題及時(shí)討論、改進(jìn)，在專業(yè)領(lǐng)域達(dá)到實(shí)踐共鳴，大大提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛管理意識(shí)即疼痛評(píng)估率和干預(yù)率，有效減輕急性創(chuàng)傷患者因急性疼痛造成的不適體驗(yàn)。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化多模式培訓(xùn)可以提高急性創(chuàng)傷患者早期疼痛管理質(zhì)量

同步的疼痛管理知識(shí)培訓(xùn)加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)對(duì)創(chuàng)傷患者疼痛的關(guān)注程度，改變醫(yī)生和護(hù)士對(duì)待患者疼痛情況的態(tài)度，提高對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)、評(píng)估及控制方法，促進(jìn)護(hù)士進(jìn)行有效評(píng)估疼痛，提高醫(yī)生對(duì)患者疼痛情況做出及時(shí)干預(yù)措施的意識(shí)，有效提高醫(yī)護(hù)對(duì)疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，減少因急診工作繁忙，而較少考慮患者的就診舒適度的情況。培訓(xùn)后實(shí)現(xiàn)對(duì)急性創(chuàng)傷患者的疼痛進(jìn)行早期干預(yù)能明顯降低患者的疼痛評(píng)分，大大提高了急性創(chuàng)傷患者的早期疼痛管理質(zhì)量。

3.3早期有效疼痛管理可以明顯提高患者滿意度

疼痛會(huì)對(duì)患者機(jī)體生命活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，影響患者的病情控制及臨床療效。同時(shí)疼痛還會(huì)影響患者的心理，使其產(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，不利于病情控制。我們經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后對(duì)急診急性創(chuàng)傷患者除了及時(shí)針對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行治療，還對(duì)患者疼痛進(jìn)行干預(yù)，降低患者因疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高其舒適度，維持其正常生理功能與生命體征的穩(wěn)定，提高了急診急性創(chuàng)傷患者的滿意度。

4.小結(jié)

急性創(chuàng)傷是我國(guó)年輕人的第一大死亡原因，疼痛對(duì)急性創(chuàng)傷患者的傷害密切關(guān)系著患者的生理、心理變化。對(duì)急診科外科醫(yī)生和搶救室護(hù)士進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化多模式疼痛專項(xiàng)系統(tǒng)培訓(xùn)有助于提高醫(yī)護(hù)對(duì)早期有效疼痛管理的意識(shí)，提高急性創(chuàng)傷患者在急診就診的滿意度。目前國(guó)內(nèi)對(duì)急診急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理大部分是根據(jù)慢性疼痛的處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行摸索干預(yù)，還缺乏系統(tǒng)、權(quán)威的指導(dǎo)意見(jiàn)，僅以此臨床研究對(duì)廣大同仁進(jìn)行啟發(fā)，期待急性創(chuàng)傷患者的疼痛管理權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)盡早發(fā)布。

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