譚玉瑩，張煒琪，謝炎，李江，李俊杰，蔣文濤△

肝細胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，居全球癌癥致死病因的第3位［1］。肝移植被認為是肝癌的最終治療選擇，在切除腫瘤的同時可去除患者的肝硬化狀態(tài)［2］。然而，肝移植術后肝癌復發(fā)是影響肝癌患者長期生存的重要問題。腫瘤微血管侵犯（MVI）是肝癌肝移植術后復發(fā)的主要因素之一，與肝移植術后預后較差和生存率降低有關［3］。MVI只能由術后病理檢查得出，目前尚無有效預測肝癌MVI的方法。研究表明，MVI肝癌患者炎性因子水平高于非MVI患者，提示炎性因子可能在肝癌MVI的發(fā)生中起重要作用［4］。作為臨床簡單易得的炎性指標，γ-谷氨酰轉移酶/淋巴細胞計數(shù)比值（GLR）和中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）對肝癌MVI具有一定的預測價值［5-7］。天冬氨酸轉氨酶/淋巴細胞比值（ALRI）與HCC患者無病生存期和總生存期相關［8］。然而，ALRI可否作為術前存在MVI的預測指標目前相關研究較少。本研究擬探索ALRI、GLR及NLR對于術前存在MVI的預測價值，并聯(lián)合術前影像學指標建立一個能夠有效預測MVI的評分模型。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年7月—2018年6月在天津市第一中心醫(yī)院首次接受原位肝移植的HCC患者。納入標準：（1）患者年齡18～70歲。（2）術前根據影像學檢查除外遠處轉移及大血管侵犯。（3）術后病理學檢查證實為HCC。排除標準：（1）混合性肝癌。（2）多器官聯(lián)合移植。（3）術前合并其他部位腫瘤。（4）臨床及病理資料缺失。共納入178例HCC患者，其中男156例，女22例，平均年齡（54.3±9.4）歲。根據有無MVI將患者分為MVI陽性組76例和MVI陰性組102例。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準，且為回顧性分析臨床數(shù)據，不涉及患者姓名、肖像等隱私情況，已通過免簽署知情同意書申請（2020N243KY）。

1.2 資料收集 收集患者術前一般資料包括年齡、性別、病因、有無肝硬化、腫瘤個數(shù)、腫瘤最大直徑、終末期肝病模型（MELD）評分；術前CT或MRI檢查結果；術前實驗室檢查結果：白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)，血甲胎蛋白（AFP）、天冬氨酸轉氨酶、γ-谷氨酰轉移酶水平，計算NLR、GLR和ALRI；病理結果：腫瘤是否存在MVI。所有資料均源自天津市第一中心醫(yī)院病歷系統(tǒng)，相關影像學、實驗室以及病理檢查由本院影像科、檢驗科以及病理科完成。

1.3 隨訪 采用門診或電話方式進行隨訪。術后2年內每2個月隨訪1次，此后每6個月隨訪1次。隨訪時常規(guī)行腹部超聲檢查，當懷疑轉移或復發(fā)時，通過MRI或增強CT進一步評估。無復發(fā)生存時間（RFS）定義為肝移植至腫瘤復發(fā)的時間，對于中途失訪或死亡的患者，RFS則為肝移植至最后1次隨訪的時間，計算所有入組患者RFS。隨訪截至時間為2021年7月1日，患者中位隨訪時間為36個月。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 25.0進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標對MVI的預測效能并選取截斷值。多因素Logistic回歸評估MVI的危險因素。根據Logistic回歸結果建立評分模型。Hosmer-Lemeshow檢驗用于評估模型的擬合優(yōu)度。繪制Kaplan-Meier生存曲線，曲線間差異采用對數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各指標對MVI的預測效能及截斷值選取 ROC曲線分析顯示，腫瘤最大直徑的曲線下面積（AUC）最大，對MVI預測的準確性最高，見表1、圖1。

2.2 2組一般資料比較 與MVI陰性組相比，MVI陽性組患者中多個腫瘤、腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術前AFP＞53.8μg/L、NLR＞3、GLR＞85.84及ALRI＞75.36比例較高（P＜0.05），年齡、性別、肝硬化情況、病因、術前MELD評分，白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)及淋巴細胞計數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.1 Prediction efficacy analysis of various variables to MVI表1 各變量對MVI的預測效能分析

Fig.1 ROC curve of each variable predicting MVI圖1 各變量預測MVI的ROC曲線

Tab.2 Comparison of general data between the two groups表2 2組患者一般資料比較

2.3 HCC患者MVI的獨立危險因素 以腫瘤有無MVI（有=1，無=0）為因變量，腫瘤個數(shù)（多個腫瘤=1，單個腫瘤=0）、腫瘤最大直徑（＞3.75 cm=1，≤3.75 cm=0）、術前AFP（＞53.8μg/L=1，≤53.8μg/L=0）、NLR（＞3=1，≤3=0）、GLR（＞85.84=1，≤85.84=0）和ALRI（＞75.36=1，≤75.36=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術前AFP＞53.8μg/L、GLR＞85.84、ALRI＞75.36是HCC患者MVI的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of MVI risk factors表3 MVI危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 評分模型構建及評價 根據多因素Logistic回歸分析結果，用腫瘤最大直徑、術前AFP、GLR以及ALRI擬合HCC患者MVI預測模型。β值最小的變量得1分，其余變量根據相應β系數(shù)權重取相近的整數(shù)建立評分系統(tǒng)：若存在腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術前AFP＞53.8μg/L、GLR＞85.84、ALRI＞75.36則分別各計1分，模型總分為4分。Hosmer-Lemeshow檢驗顯示χ2=2.553，P=0.862，該模型擬合優(yōu)度良好，AUC為0.787（95%CI：0.719～0.856，P＜0.01），特異度為0.814，敏感度為0.632，截斷值為2，見圖2。

Fig.2 ROC curve of MVI predicted by the scoring model圖2 評分模型預測MVI的ROC曲線

2.5 患者生存情況 根據評分模型的截斷值將患者分為MVI低危組（0～2分，n=111）和MVI高危組（3～4分，n=67）。隨訪3年內共有59例患者復發(fā)，中位復發(fā)時間為6個月，其中，低危組復發(fā)23例，中位復發(fā)時間為9個月，而高危組復發(fā)36例，中位復發(fā)時間為4個月。低危組術后3年復發(fā)率明顯低于高危組（20.7%vs.53.7%，χ2=20.546，P＜0.01）。MVI低危組患者術后無復發(fā)生存率明顯高于高危組患者（Log-rankχ2=37.584，P＜0.01），見圖3。

Fig.3 The Kaplan-Meier curves of patients in high-risk and low-risk groups of MVI圖3 MVI高危組與低危組患者生存曲線

3 討論

MVI與肝癌的復發(fā)、轉移密切相關，嚴重影響肝癌肝移植患者的預后［9-10］。已有研究表明HCC患者中MVI的發(fā)生率為15%～57%［11］。但目前術前難以明確肝癌是否存在MVI，因此，使用易獲得的血液生化指標和影像學指標在術前預測MVI具有重要意義。

腫瘤最大直徑、血清AFP均是術前檢查中簡單可獲得的指標，并且與肝癌患者的預后密切相關［12］。已有研究表明AFP水平和腫瘤直徑均對MVI具有一定的診斷價值，并且隨著AFP水平增高和腫瘤直徑增大，MVI的發(fā)生率更高［13-14］。腫瘤最大直徑、血清AFP在一定程度上反映了腫瘤的惡性程度及侵襲能力，因此對MVI的存在可能具有一定的預測價值［15-16］。本研究也得到相似的結果，即腫瘤最大直徑＞3.75 cm和AFP＞53.8μg/L是影響MVI的獨立危險因素。此外，腫瘤數(shù)量、NLR不是MVI的獨立危險因素，這與既往研究的結果有所不同［17］，可能與本研究樣本量較小有關。

近期有研究發(fā)現(xiàn)，血液生化指標如γ-谷氨酰轉移酶、天冬氨酸轉氨酶和淋巴細胞計數(shù)等均與MVI的發(fā)生相關［18-19］。而GLR和ALRI則綜合了γ-谷氨酰轉移酶、天冬氨酸轉氨酶和淋巴細胞計數(shù)3個指標，能更加全面地評估機體免疫炎癥反應及肝臟功能，從而更好地預測術前MVI的存在。Zhang等［5］研究結果表明，GLR水平與術前MVI相關，并且GLR＞56.0對MVI具有良好的個體化預測能力。強光輝等［7］研究表明術前GLR預測MVI的最佳截斷值為42.75。而本研究結果表明，GLR＞85.84是存在MVI的獨立危險因素。盡管各中心的截斷值不同，但這仍表明GLR對于術前MVI的存在具有一定的預測價值。有研究表明，ALRI與乙肝相關HCC的預后相關，并且是早期肝癌進行肝切除術的預后預測指標［20-21］。Liu等［8］研究發(fā)現(xiàn)，ALRI能在一定程度上反映肝臟損傷及炎癥反應的程度，ALRI水平高的HCC患者肝切除術后早期肝內復發(fā)率也較高。考慮到ALRI與肝損傷及肝癌術后復發(fā)的相關性，本研究探討ALRI與肝癌MVI的關系，發(fā)現(xiàn)ALRI＞75.36是HCC患者MVI的獨立危險因素。腫瘤的侵襲性可導致機體持續(xù)發(fā)生氧化應激反應，促進肝細胞凋亡或崩解，既導致外周血γ-谷氨酰轉移酶、天冬氨酸轉氨酶等肝酶升高，同時也會導致腫瘤細胞的分化較差，從而增加MVI的風險［22］。淋巴細胞是免疫反應的關鍵細胞成分，參與抗腫瘤免疫過程，淋巴細胞浸潤增加與患者預后改善有關，淋巴細胞越少，機體抗腫瘤免疫能力越差［23-24］。因此GLR、ALRI可在一定程度上反映腫瘤MVI的風險。

然而，單一指標的預測價值有限，聯(lián)合應用可能具有更大的預測價值。本研究將腫瘤最大直徑＞3.75 cm、術前AFP＞53.8μg/L、GLR＞85.84、ALRI＞75.36這4個MVI的獨立危險因素擬合成預測模型，其AUC值為0.787，高于各單項危險因素，提示該模型對于MVI具有較好的預測價值，與既往研究相比，該模型在一定程度上提高了對MVI的預測能力［7，16，25］。通過該模型劃分的MVI低危組與MVI高危組相比，術后無復發(fā)生存率更高，表明此模型對患者術后復發(fā)有一定預測作用，但具體關聯(lián)仍需要大樣本量研究驗證。

綜上所述，術前GLR、ALRI、AFP及腫瘤最大直徑與肝癌MVI的發(fā)生密切相關，由其共同組成的預測模型能有效預測MVI的存在，還可在一定程度上預測患者術后腫瘤的早期復發(fā)情況。但本研究為單中心研究，且樣本量有限，存在一定的局限性，仍需進一步研究證實。