陳薇，吳佳，唐怡心，蔣守龍

常熟市第二人民醫(yī)院肛腸外科 江蘇蘇州 215500

毛囊角化病（Darier disease，DD）是一種少見的由基因突變導致的角化過程異常的皮膚病，是一種常染色體顯性遺傳性疾病[1]。1999年，Sakuntabhai等[2]的研究認為DD與ATP2A2基因突變存在很強的相關性，DD與表皮Ca2+穩(wěn)態(tài)異常有關，人類ATP2A2基因編碼的SERCA2酶為鈣泵，而鈣泵在維持細胞Ca2+信號的傳導及調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外Ca2+濃度方面發(fā)揮著重要作用。若ATP2A2基因錯義突變，可導致SERCA2酶表達減少或功能障礙，參與調(diào)節(jié)Ca2+穩(wěn)態(tài)的信號通路失調(diào)，最終導致Ca2+紊亂并引起相應的臨床癥狀[3]。DD患者多于10～20歲發(fā)病，無明顯性別差異，該病臨床表型多樣，其典型特征是脂溢部位泛發(fā)的角化性丘疹和斑塊，部分患者伴有掌跖角化過度和指（趾）甲損害[4]。DD的基因型與表型的關系比較復雜，除基因作用外，外部機械性刺激、日曬和出汗等因素與臨床癥狀的加重也有關系[5]。針對該疾病，目前尚無根治的方法，有學者認為改善DD患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量是治療的關鍵，一般以藥物保守治療為主，輔以潤膚劑等治療，常用的治療藥物包括維甲酸類藥物、抗生素、激素及環(huán)孢素等[6]，但對于藥物治療特別困難或局限性復發(fā)性的患者亦可使用外科治療。

本文報告的DD患者病程遷延，且有加重趨勢，發(fā)病部位局限于兩側(cè)臀部，位置特殊，嚴重影響患者的日常生活及工作，故建議行外科手術治療。但術中切除病灶后創(chuàng)面大，且肛周皮膚張力較大，直接縫合預期效果不理想，故考慮進行局部皮瓣轉(zhuǎn)移。由于大部分肛周手術后的皮膚缺損是不規(guī)則、非菱形的創(chuàng)面，與傳統(tǒng)的Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移技術要求有差別，因此，筆者團隊在傳統(tǒng)的Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移技術基礎上進行改良，不僅完整切除了病灶，而且有效解決了肛周皮膚張力大的問題。現(xiàn)將該患者的診治過程進行分享，與同道交流。

1 臨床資料

患者男性，41歲，因“雙側(cè)臀部腫塊反復疼痛10余年，加重1月”入院?；颊咦栽V10余年前始無明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)臀部腫塊，初始呈散在的直徑2～3 mm的數(shù)個棕色丘疹，伴疼痛，丘疹無瘙癢、破潰，未伴其余特殊不適，患者未予重視，未行診治。其后雙側(cè)臀部部分丘疹融合成團，累及范圍逐漸增大，伴反復疼痛，左側(cè)臀部累及范圍較右側(cè)大，左側(cè)臀部腫塊有破潰滲液，患者未予特殊處理。本次就診1個月前雙側(cè)臀部腫塊疼痛加重，右側(cè)臀部腫塊亦破潰，可見少許滲液，偶伴瘙癢感，患者自行口服“頭孢類藥物”（具體不詳）后疼痛未見明顯緩解，故來本院門診就診，門診擬“毛囊角化病？”收入院。近1個月內(nèi)，患者精神狀態(tài)如常，食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史：有“黃連素”過敏史，否認其余特殊病史。個人史：否認冶游史，否認吸煙史、飲酒史。家族史：否認家族成員中有類似本病患者。

體格檢查：T 36.5℃，P 98次/分，R 18次/分，BP 131/84 mmHg。神清，精神可，全身黏膜未見異常，心肺腹查體未見異常，四肢查體未見異常，掌跖無角化，四肢無明顯指（趾）甲損害。雙側(cè)臀部見皮膚色素沉著樣改變，左側(cè)臀部病灶起自骶尾關節(jié)向外側(cè)走行，范圍約13 cm×5 cm，有波動感，左側(cè)臀部病灶左上外緣可見一棕褐色痂皮。骶尾關節(jié)右側(cè)見密集的灰棕色小丘疹，病灶范圍約2 cm×2 cm，有壓痛，病灶中央部分見一破潰口，與肛門不相通，臀中線未見小凹（圖1）?；颊咂渌眢w部位未見類似病灶。

圖1 患者病灶外觀

輔助檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)檢查未見異常。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能及感染性疾病篩查未見異常。（3）空腹血糖初測為8.55 mmol/L，復測空腹血糖在正常范圍。（4）心電圖、胸部CT檢查未見異常。（5）盆腔MRI：兩側(cè)臀部皮下軟組織可見斑片狀長T1長T2信號影，信號欠均勻，DWI呈高信號，以右側(cè)為著，考慮炎癥可能性大（圖2）。

圖2 MRI檢查所見

2 治療

2.1 手術相關處理

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉滿意后，取俯臥位，復以B超進行臀部腫塊探查，提示左側(cè)骶尾關節(jié)外側(cè)約13cm×5cm皮下炎性混合陰影組織改變，右側(cè)肛旁約2 cm×2 cm皮下炎性混合陰影組織改變，均位于皮下脂肪上方。充分暴露術區(qū)，常規(guī)消毒鋪巾后，沿B超探查病灶邊緣外側(cè)約0.5 cm處銳性切開皮膚層，進入脂肪層，沿正常脂肪層表面完整切除雙側(cè)病變組織，形成2個大小分別約4 cm×4 cm（右側(cè)臀部）、15 cm×12 cm（左側(cè)臀部）的創(chuàng)面。術中檢查未見脂肪內(nèi)有炎性管束向肛管方向延伸。

兩側(cè)臀部創(chuàng)面處理同法，本次以左側(cè)臀部創(chuàng)面為例。充分止血后，可見左側(cè)臀部創(chuàng)面形狀不規(guī)則（圖3），先于左側(cè)創(chuàng)面近骶尾關節(jié)處間斷縫合三針，使缺損的部分變成一個大小約12 cm×10 cm的類圓形創(chuàng)面，取創(chuàng)面外側(cè)遠心端皮膚，設計一個基底部長約10 cm、高約6 cm三角形皮瓣（圖4），充分游離皮瓣，為皮瓣提供一個寬的脂肪蒂，使得皮瓣和皮下脂肪可自然移動并覆蓋創(chuàng)面而無明顯張力，用0號絲線間斷縫合固定創(chuàng)面，最后形成“Z”形的切口，皮下創(chuàng)面內(nèi)以負壓引流管引流（圖5）。

圖3 完整切除病灶后創(chuàng)面（左側(cè)）

圖4 設計皮瓣（左側(cè)）

圖5 臀部創(chuàng)面術畢（左側(cè)）

檢查創(chuàng)面無滲血表現(xiàn)，負壓引流管通暢、不漏氣，創(chuàng)面以塔形紗布加壓固定，術畢。術中總出血量約100 mL。手術標本送病理檢查。

2.2 術后處理

術后臥床制動，常規(guī)使用聚維酮碘溶液每日換藥，禁止坐浴，靜脈滴注抗生素6 d。禁食1 d后恢復流質(zhì)飲食，逐漸過渡至術后第6天改普食。術后第5天拆除負壓引流管。

病理結(jié)果回報：（左側(cè)臀部病灶）毛囊角化過度，可見局灶性角化不良，基底層上棘層松解形成裂隙，真皮區(qū)域見大量淋巴細胞、泡沫樣細胞及多核巨細胞（圖6A）；（右側(cè)臀部病灶）表皮角化不良，可見圓體和谷粒細胞，真皮層可見大量淋巴細胞（圖6B）。

圖6 手術標本病理檢查所見

術后第10天，患者一般情況良好，雙側(cè)臀部皮瓣全部成活、生長良好，創(chuàng)面無明顯張力，無感染征象，遂予辦理出院。出院診斷：肛周毛囊角化病?；颊叱鲈汉罄^續(xù)臥床制動4 d，隔日1次返回醫(yī)院復診并換藥。術后2周，患者創(chuàng)面愈合良好，皮瓣存活，遂拆除縫線（圖7）。術后3個月隨訪，切口一期愈合，術區(qū)無張力，未出現(xiàn)新的皮損（圖8）。

圖7 術后2周創(chuàng)面

圖8 術后3個月創(chuàng)面

3 討論

DD又稱假性毛囊角化不良病，該病早期的皮損為細小、堅實、正常膚色的小丘疹，但不久即有油膩性、灰棕色的痂覆蓋在丘疹頂端凹面，丘疹逐漸增大，部分融合形成不規(guī)則的疣狀斑塊[7]。若病情遷延反復，可形成增殖性損害，甚至繼發(fā)感染產(chǎn)生異味，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[8]。皮疹通常對稱分布于皮脂溢出豐富區(qū)域，如前胸、背部中線部、頭皮、前額、腋下、腹股溝等，也有部分關于DD局限發(fā)病的病例報道，其皮疹多為單側(cè)、沿著Blaschko線節(jié)段分布[9]。

DD的臨床表現(xiàn)存在差異，組織病理學是確診的主要手段，其特征性病理改變包括：（1）特殊形態(tài)的角化不良，包括圓體和谷粒；（2）棘層松解性角化不良，形成裂隙和隱窩；（3）被覆有單層基底細胞的乳頭，即“絨毛”，向上不規(guī)則增生，進入隱窩和裂隙內(nèi)；（4）可有棘層肥厚和角化過度，真皮呈慢性炎癥性浸潤等[10]。我們本次所報告的患者為局限于雙側(cè)臀部發(fā)病的病例，病灶不沿Blaschko線分布，且無明顯指（趾）甲損害，病理檢查可見基底層上棘層裂隙及角化不良細胞，符合毛囊角化病的診斷。雖然該患者否認家族成員中有類似病例，但我們不除外患者發(fā)病與基因突變有關。此外，該患者的工作性質(zhì)也影響著皮損分布，其是一名軟件工程師，工作性質(zhì)需經(jīng)常久坐，高溫、潮濕、摩擦及出汗等因素可能是引發(fā)臀部病灶的主要因素。

目前，對于DD尚無滿意的治療方法，臨床大多根據(jù)癥狀進行治療，有研究指出用維甲酸類藥物治療有較好的療效[11]，但長期使用應定期復測肝腎功能、血脂等生化指標，對于有繼發(fā)感染伴有惡臭膿痂的患者，應同時輔以抗生素治療。近年來，包括外科切除術、皮膚磨削術、清創(chuàng)術、中厚皮片移植術、激光消融術等多種外科技術用于DD的治療，外科手術對于局限性復發(fā)性DD或藥物治療不理想的患者有一定的作用，但關于術式的制定還需要更多的臨床實踐作為支撐。手術過程中切除的廣度和深度尤為重要，若切除范圍不足，可能導致早期復發(fā)，若切除范圍較大，直接縫合可能會發(fā)生切口裂開、感染、愈合緩慢等并發(fā)癥。

皮瓣轉(zhuǎn)移技術在臨床運用較為廣泛，適用于多種皮膚缺損，尤其是缺損較大或者形狀不規(guī)則的情況，使用皮瓣修補皮膚缺損可以降低組織縫合的張力，有利于患者術后恢復[12]。1946年，Limberg教授首先提出并應用菱形皮瓣轉(zhuǎn)移技術治療體表缺損[13]，該技術考慮了人體組織血管、幾何形態(tài)及力學等因素，目前被廣泛應用于骶尾部藏毛竇的治療。1962年，Dufourmental教授對Limberg皮瓣進行改進后提出了Dufourmental皮瓣轉(zhuǎn)移技術[14]，該皮瓣轉(zhuǎn)移角度更小，轉(zhuǎn)移張力更低，但無法修復較大的創(chuàng)面。筆者團隊在傳統(tǒng)的Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移技術的基礎上稍作改良，將菱形的創(chuàng)面變成類圓形的創(chuàng)面，原因主要有以下2個方面：一是臨床實際應用中，絕大部分創(chuàng)面都是不規(guī)則的，規(guī)則的菱形創(chuàng)面難以實現(xiàn)；二是為了創(chuàng)建菱形的結(jié)構，往往會導致皮膚切除過度，對患者造成不必要的損傷[15]。經(jīng)過改良后的Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移技術不僅保留了旋轉(zhuǎn)皮瓣的靈活性，而且增加了手術的適用范圍，可用于更多的不規(guī)則的創(chuàng)面，有效解決了術區(qū)皮膚張力較大與無張力縫合之間的矛盾。

該患者在手術過程中，完整切除雙側(cè)臀部病灶后形成分別約4 cm×4 cm（右側(cè)）、15 cm×12 cm（左側(cè)）的創(chuàng)面，后者創(chuàng)面更大且不規(guī)則。筆者團隊對左側(cè)創(chuàng)面先于近骶尾關節(jié)處間斷縫合三針，靈活操作將不規(guī)則的創(chuàng)面變成趨于規(guī)則的類圓形創(chuàng)面后，對雙側(cè)臀部分別采用改良Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移技術，手術取得了較為滿意的效果，術后3個月隨訪，患者雙側(cè)臀部切口均一期愈合，術區(qū)無張力，未出現(xiàn)新的皮損，已恢復正常的工作生活。此外，結(jié)合筆者團隊的臨床實踐認為，實施改良Limberg皮瓣轉(zhuǎn)移技術需要注意以下幾個方面：（1）完整切除包括病灶在內(nèi)的所有受累組織，避免病灶殘留，以減少復發(fā)；（2）充分游離皮瓣組織，降低皮瓣張力，避免皮瓣缺血壞死；（3）術中注意充分止血，避免形成皮下血腫、積液，避免引起創(chuàng)面感染；（4）必要時置入負壓引流管充分引流，避免發(fā)生感染。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。