評論者：佟偉華（吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科，吉林長春，130021；E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

背景：對于局部進(jìn)展期的腹膜返折下方直腸癌患者，術(shù)前放化療加全直腸系膜切除術(shù)的多學(xué)科協(xié)作診療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。對于獲得明顯或完全緩解的患者，考慮到這些病例良好的預(yù)后，根治性手術(shù)可能是過度治療。

目的：評價(jià)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)局部切除或根治性手術(shù)在術(shù)前新輔助治療后獲得完全或明顯病理緩解（ypT0～1）的直腸癌患者的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、功能結(jié)果和長期腫瘤結(jié)局。

設(shè)計(jì)：該研究為回顧性研究。

設(shè)置：該研究為單中心研究。

患者：在接受新輔助治療（1996—2016年）后，將組織學(xué)檢查病理明顯或完全緩解的局部切除患者（經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組）與病理反應(yīng)相同的根治性手術(shù)患者（全直腸系膜切除組）進(jìn)行比較。

干預(yù)措施：經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)局部切除或根治性全直腸系膜切除。

主要觀察指標(biāo)：術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年功能結(jié)果（通過排空和失禁評分進(jìn)行評估）和長期腫瘤結(jié)局。

結(jié)果：研究共納入93例患者（經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組35例患者，全直腸系膜切除術(shù)組58例患者）。在全直腸系膜切除術(shù)組中，保留括約肌方法的可能性為89.7%（經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組為100%，P=0.049）；74.1%的根治性手術(shù)患者需要臨時(shí)性的保護(hù)性造口（經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組為0%，P＜0.001），其中13.8%的患者成為永久性造口。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組患者短期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（14.3%vs.46.6%，P=0.002）。術(shù)后1年，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組的排空和失禁功能優(yōu)于全直腸系膜切除術(shù)組。平均隨訪67個(gè)月后，兩組腫瘤結(jié)局相似。

局限性：本研究的局限性為回顧性設(shè)計(jì)。

【評論】局部進(jìn)展期低位直腸癌目前多推薦新輔助治療后行TME治療，隨著TNT和W&W策略的推行[1]，有學(xué)者開展了新輔助治療后局部切除策略的研究[2]，結(jié)果顯示放化療后行TEM治療可使一部分的直腸癌患者得以保留器官，提示該策略治療局部進(jìn)展期低位直腸癌安全可行，可提高患者的生活質(zhì)量。該研究對比TEM與TME治療新輔助治療后ypT0～1直腸癌患者的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年功能結(jié)果和長期腫瘤結(jié)局，明確了TEM局部切除的策略治療新輔助治療后ypT0～1患者的優(yōu)勢。結(jié)合目前的相關(guān)臨床試驗(yàn)[3-4]，結(jié)直腸外科醫(yī)師比較關(guān)注的要點(diǎn)有：（1）新輔助治療后局部切除策略的適應(yīng)證。對于病理類型較好的早期直腸癌患者臨床常規(guī)施行局部切除，經(jīng)過新輔助治療后原來局部進(jìn)展期直腸癌退縮明顯達(dá)到cCR或者pCR者一般采取W&W策略，對pCR的評估[5]和cCR可能存在一定的評估差異，局部切除能夠進(jìn)一步完善病理學(xué)評估，提高治療的總體安全性。結(jié)合該研究建議新輔助治療后ypT0～1進(jìn)行TEM局部切除。但是對于N分期患者需要謹(jǐn)慎再評估，初診為N+期輔助治療后為ypN0期的患者建議通過MDT決定治療策略。（2）局部切除的范圍。2021年ASCO會議中報(bào)道了NEO試驗(yàn)CO.28（NCT03259035），研究中新輔助治療后的直腸癌患者采取TES（經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù)）局部切除，8%患者為R1切除或者R2切除。雖然目前認(rèn)為輔助治療后的直腸癌經(jīng)肛門局部切除的安全切緣為1 mm，但在保證局部腸壁切口愈合的情況下可適當(dāng)擴(kuò)大切緣范圍到5 mm。過度擴(kuò)大切緣范圍可能增加術(shù)后腸壁切口破裂導(dǎo)致的直腸周圍感染風(fēng)險(xiǎn)，影響保留直腸功能的初衷。局部切除的深度建議全層切除，降低底切緣陽性率，整齊切緣方便縫合腸壁切口。（3）局部切除的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的經(jīng)肛門外科直視手術(shù)適用于腫瘤近肛緣的患者，對于距肛緣5 cm及以上的腫瘤切除難度較大，隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣，TEM（經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)）或者TAMIS（經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)）以及TEO平臺在臨床上廣為應(yīng)用，屬于TES的實(shí)際實(shí)現(xiàn)形式，微創(chuàng)手術(shù)雖然需要內(nèi)鏡或腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)，但是在放大視野下能夠獲得更良好的安全切緣，腔鏡系統(tǒng)下良好的操作空間有利于切除標(biāo)本后縫合腸壁，保證手術(shù)的安全性。

局部進(jìn)展期低位直腸癌經(jīng)過新輔助治療后再評估能夠施行局部切除者可獲得與TME相似的腫瘤學(xué)效果[6]，避免了永久性造口或者排糞等功能嚴(yán)重受損的困擾，而且能夠再次評估cCR和pCR。相信隨著未來更多的大樣本臨床試驗(yàn)的開展，將為新輔助治療后局部切除策略提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，對于輔助治療后局部切除患者需嚴(yán)密隨訪，以便復(fù)發(fā)時(shí)可及早采取補(bǔ)救措施。