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        TEM vs.TME在術(shù)前新輔助放化療后ypT0~1直腸癌中的應(yīng)用:術(shù)后并發(fā)癥、功能結(jié)果和長期腫瘤結(jié)局

        2022-11-24 23:02:53評論者佟偉華吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科吉林長春130021mailtongwhjlueducn
        結(jié)直腸肛門外科 2022年2期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        評論者:佟偉華(吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃結(jié)直腸外科,吉林長春,130021;E-mail:tongwh@jlu.edu.cn)

        背景:對于局部進(jìn)展期的腹膜返折下方直腸癌患者,術(shù)前放化療加全直腸系膜切除術(shù)的多學(xué)科協(xié)作診療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。對于獲得明顯或完全緩解的患者,考慮到這些病例良好的預(yù)后,根治性手術(shù)可能是過度治療。

        目的:評價(jià)經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)局部切除或根治性手術(shù)在術(shù)前新輔助治療后獲得完全或明顯病理緩解(ypT0~1)的直腸癌患者的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、功能結(jié)果和長期腫瘤結(jié)局。

        設(shè)計(jì):該研究為回顧性研究。

        設(shè)置:該研究為單中心研究。

        患者:在接受新輔助治療(1996—2016年)后,將組織學(xué)檢查病理明顯或完全緩解的局部切除患者(經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組)與病理反應(yīng)相同的根治性手術(shù)患者(全直腸系膜切除組)進(jìn)行比較。

        干預(yù)措施:經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡顯微手術(shù)局部切除或根治性全直腸系膜切除。

        主要觀察指標(biāo):術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年功能結(jié)果(通過排空和失禁評分進(jìn)行評估)和長期腫瘤結(jié)局。

        結(jié)果:研究共納入93例患者(經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組35例患者,全直腸系膜切除術(shù)組58例患者)。在全直腸系膜切除術(shù)組中,保留括約肌方法的可能性為89.7%(經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組為100%,P=0.049);74.1%的根治性手術(shù)患者需要臨時(shí)性的保護(hù)性造口(經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組為0%,P<0.001),其中13.8%的患者成為永久性造口。經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組患者短期術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(14.3%vs.46.6%,P=0.002)。術(shù)后1年,經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)組的排空和失禁功能優(yōu)于全直腸系膜切除術(shù)組。平均隨訪67個(gè)月后,兩組腫瘤結(jié)局相似。

        局限性:本研究的局限性為回顧性設(shè)計(jì)。

        【評論】局部進(jìn)展期低位直腸癌目前多推薦新輔助治療后行TME治療,隨著TNT和W&W策略的推行[1],有學(xué)者開展了新輔助治療后局部切除策略的研究[2],結(jié)果顯示放化療后行TEM治療可使一部分的直腸癌患者得以保留器官,提示該策略治療局部進(jìn)展期低位直腸癌安全可行,可提高患者的生活質(zhì)量。該研究對比TEM與TME治療新輔助治療后ypT0~1直腸癌患者的術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年功能結(jié)果和長期腫瘤結(jié)局,明確了TEM局部切除的策略治療新輔助治療后ypT0~1患者的優(yōu)勢。結(jié)合目前的相關(guān)臨床試驗(yàn)[3-4],結(jié)直腸外科醫(yī)師比較關(guān)注的要點(diǎn)有:(1)新輔助治療后局部切除策略的適應(yīng)證。對于病理類型較好的早期直腸癌患者臨床常規(guī)施行局部切除,經(jīng)過新輔助治療后原來局部進(jìn)展期直腸癌退縮明顯達(dá)到cCR或者pCR者一般采取W&W策略,對pCR的評估[5]和cCR可能存在一定的評估差異,局部切除能夠進(jìn)一步完善病理學(xué)評估,提高治療的總體安全性。結(jié)合該研究建議新輔助治療后ypT0~1進(jìn)行TEM局部切除。但是對于N分期患者需要謹(jǐn)慎再評估,初診為N+期輔助治療后為ypN0期的患者建議通過MDT決定治療策略。(2)局部切除的范圍。2021年ASCO會議中報(bào)道了NEO試驗(yàn)CO.28(NCT03259035),研究中新輔助治療后的直腸癌患者采取TES(經(jīng)肛內(nèi)鏡手術(shù))局部切除,8%患者為R1切除或者R2切除。雖然目前認(rèn)為輔助治療后的直腸癌經(jīng)肛門局部切除的安全切緣為1 mm,但在保證局部腸壁切口愈合的情況下可適當(dāng)擴(kuò)大切緣范圍到5 mm。過度擴(kuò)大切緣范圍可能增加術(shù)后腸壁切口破裂導(dǎo)致的直腸周圍感染風(fēng)險(xiǎn),影響保留直腸功能的初衷。局部切除的深度建議全層切除,降低底切緣陽性率,整齊切緣方便縫合腸壁切口。(3)局部切除的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的經(jīng)肛門外科直視手術(shù)適用于腫瘤近肛緣的患者,對于距肛緣5 cm及以上的腫瘤切除難度較大,隨著微創(chuàng)技術(shù)的推廣,TEM(經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù))或者TAMIS(經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù))以及TEO平臺在臨床上廣為應(yīng)用,屬于TES的實(shí)際實(shí)現(xiàn)形式,微創(chuàng)手術(shù)雖然需要內(nèi)鏡或腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn),但是在放大視野下能夠獲得更良好的安全切緣,腔鏡系統(tǒng)下良好的操作空間有利于切除標(biāo)本后縫合腸壁,保證手術(shù)的安全性。

        局部進(jìn)展期低位直腸癌經(jīng)過新輔助治療后再評估能夠施行局部切除者可獲得與TME相似的腫瘤學(xué)效果[6],避免了永久性造口或者排糞等功能嚴(yán)重受損的困擾,而且能夠再次評估cCR和pCR。相信隨著未來更多的大樣本臨床試驗(yàn)的開展,將為新輔助治療后局部切除策略提供更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外,對于輔助治療后局部切除患者需嚴(yán)密隨訪,以便復(fù)發(fā)時(shí)可及早采取補(bǔ)救措施。

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