宗素英 遼陽遼化醫(yī)院 （遼寧 遼陽 111003）

內(nèi)容提要： 目的：探討CT診斷結(jié)腸癌致腸梗阻的準(zhǔn)確率。方法：采用回顧性方法分析，選取本院2016年1月～2020年5月收治的86例結(jié)腸癌致腸梗阻患者的臨床資料，分別予以腹部X線、腹部CT檢查，將手術(shù)病理組織檢查結(jié)果作為本次研究的金標(biāo)準(zhǔn)，比較X線、CT診斷準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度，Kappa檢驗(yàn)X線、CT與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，并分析CT影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果：CT診斷準(zhǔn)確率（96.51%）、特異度（75.00%）、靈敏度（97.56%）均高于X線（81.40%、25.00%、84.15%），P均＜0.05（均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），CT與病理組織診斷比較，P＞0.05，X線與病理組織診斷比較，P＜0.05。X線與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性一般（Kappa值=0.511），CT與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa值=0.782）。86例患者的腫瘤部位有45例位于回盲腸及升結(jié)腸，占52.33%，30例位于乙狀結(jié)腸，占34.88%，8例位于直腸，占9.30%，3例位于橫結(jié)腸，占3.49%。結(jié)論：結(jié)腸癌致腸梗阻診斷中采用CT檢查有較高準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度，可為臨床治療方案的制定提供科學(xué)的參考依據(jù)。

結(jié)腸癌是當(dāng)前胃腸道較為常見的惡性腫瘤，約占我國腫瘤死亡的第5位，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，僅次于胃癌。結(jié)腸癌發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌，大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等，慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者等為易感人群，當(dāng)前，國內(nèi)對(duì)結(jié)腸癌的臨床診斷多以內(nèi)視鏡、X射線造影為主，其中結(jié)腸鏡評(píng)價(jià)具有獲得影像直觀的優(yōu)點(diǎn)[1]。X射線造影具有影像清晰、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，但以上兩種檢查方式對(duì)于腸壁周圍浸潤、腸壁增厚程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均有一定局限性。而多層螺旋CT具有創(chuàng)傷性小，速度快，且可多方位顯示病變的優(yōu)勢，在結(jié)腸癌致腸梗阻診斷中具有較高應(yīng)用價(jià)值。結(jié)腸癌致腸梗阻一般發(fā)生在左半結(jié)腸，腸腔較細(xì)，腸內(nèi)糞便由于水分被吸收變得干硬，左半結(jié)腸癌多數(shù)為浸潤型，常引起環(huán)狀狹窄，故左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)主要為急、慢性腸梗阻，腫塊體積較小，既少潰破出血，又無毒素吸收，故罕見貧血、消瘦、惡液質(zhì)等現(xiàn)象，也不易捫及腫塊[2]。本文現(xiàn)將CT診斷結(jié)腸癌致腸梗阻的準(zhǔn)確率進(jìn)行總結(jié)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次所選86例結(jié)腸癌致腸梗阻患者來源于本院自2016年1月～2020年5月收治的，醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批。男性50例，女性36例；年齡27～78歲，平均（54.78±4.34）歲；TNM分期：12例IIa期、18例IIb期、46例IIIa期、10例IIIb期；病程1～6d，平均（3.52±1.46）d；體重42～79kg，平均（60.52±5.14）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)腸癌致腸梗阻；均存在不同程度腹部陣發(fā)性疼痛、反跳痛、壓痛、不排氣、不排便等癥狀；②可以收集到患者完整的檢查和病史資料；③患者病情診斷明確，期別和分化程度均清楚；④預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月；⑤簽署知情同意書，自愿參與此次研究；⑥年齡＞18周歲，不限性別。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能性疾病者，或者血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾??；②精神疾病者及意識(shí)障礙性疾??；③不愿配合研究者，不依從、不配合及拒絕參加研究者；④合并全身感染性疾病者；⑤處于哺乳及妊娠期女性；⑥入組前接受過手術(shù)、放化療等對(duì)癥治療者以及既往存在腹部外傷史、手術(shù)史者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧重大臟器功能障礙、衰竭者；⑨合并腸道其他惡性腫瘤者；⑩合并慢性內(nèi)科疾病者。

1.2 方法

（1）X射線：采用普通X射線投照機(jī)檢查，對(duì)患者進(jìn)行腹部臥位以及立體平片掃描，將所獲得的數(shù)據(jù)傳輸至工作站。

（2）CT檢查：采用GE 64排CT設(shè)備，常規(guī)掃描：掃描前10min常規(guī)肌注20mg鹽酸山莨菪堿，取左側(cè)臥位，于床上進(jìn)行肛門插管，向患者結(jié)腸內(nèi)注入空氣，充分?jǐn)U張結(jié)腸。參數(shù)設(shè)置：管電壓120KV，層厚5mm，螺距0.75mm。分別在仰臥位、俯臥位掃描患者各1次，掃描范圍：自膈頂?shù)礁构蓽?。常?guī)掃描完成之后，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描得到的數(shù)據(jù)直接上傳到相關(guān)工作軟件進(jìn)行處理，選擇2位年資較深的影像學(xué)科醫(yī)師評(píng)價(jià)圖像，對(duì)于存在異議的地方，應(yīng)介入上級(jí)醫(yī)師共同參與討論，確定最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

將手術(shù)病理組織檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較X射線、CT診斷準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度，并分析CT影像學(xué)特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS26.0軟件檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度）采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，單元格期望頻數(shù)＜5，以“[n/(%)]”表示，P＜0.05，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。Kappa檢驗(yàn)X射線、CT與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，Kappa值≥0.75，表示一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75表示一致性一般，Kappa值＜0.4表示一致性較差。

2.結(jié)果

2.1 X線、CT診斷準(zhǔn)確率比較

CT診斷準(zhǔn)確率（96.51%）高于X射線（81.40%），P＜0.05（χ2=9.999P=0.002），CT與病理組織診斷比較，P＞0.05（χ2=3.053P=0.081），X射線與病理組織診斷比較，P＜0.05（χ2=17.641P=0.000），見表1。

表1. CT檢查方法的準(zhǔn)確率分析(%)

2.2 X線、CT診斷特異度、靈敏度比較

CT診斷特異度（75.00%）、靈敏度（97.56%）均高于X射線（25.00%、84.15%），P＜0.05，X射線與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性一般（Kappa值=0.511），CT與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性較好（Kappa值=0.782），見表2、表3。

表2. X線診斷效能

表3. CT診斷效能

2.3 CT檢查結(jié)腸癌致腸梗阻的圖像特征

86例患者的腫瘤部位有45例位于回盲腸及升結(jié)腸，占52.33%，30例位于乙狀結(jié)腸，占34.88%，8例位于直腸，占9.30%，3例位于橫結(jié)腸，占3.49%。

直接征象：通過螺旋CT發(fā)現(xiàn)結(jié)腸壁的厚度約為10～22mm。如圖1所示。腸壁增厚范圍超過周徑的3/4時(shí)，往往出現(xiàn)腸腔不規(guī)則狹窄及腸袋消失，如圖2所示。病灶腫塊與周圍分級(jí)較清晰，在患者腫塊表面可見到小潰瘍。粘液腺癌的腫塊內(nèi)可見到鈣化現(xiàn)象。如圖3所示。腫瘤表面呈現(xiàn)火山口狀，且管腔出現(xiàn)不同程度的狹窄。如圖4所示。

圖1. 乙狀結(jié)腸部位

圖2. 升結(jié)腸部位

圖3. 腫瘤位于橫結(jié)腸，腫瘤組織侵及肌層

圖4. 腫瘤表現(xiàn)呈火山口狀

間接征象：腸壁呈現(xiàn)外緣光滑，表明腫瘤位于腸壁內(nèi)，癥狀較輕。腸壁的漿膜面較模糊，表明腫瘤已達(dá)到漿膜層，癥狀較嚴(yán)重。若腸周的脂肪間隙消失，表明有周圍臟器受侵。結(jié)腸癌可侵犯為胃、肝臟、腎上腺及十二指腸、子宮卵巢、腹壁等，通過螺旋CT增強(qiáng)掃描可看到器官之間的脂肪間隙消失，受侵臟器的漿膜面較毛糙。肌肉受侵可見到肌間隙消失，且肌肉增大。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象：多數(shù)結(jié)腸癌患者表現(xiàn)為小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且病理也充分證實(shí)了這一特征。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤浸潤的深淺相關(guān)，若腫瘤的浸潤程度越深，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方向?yàn)槟c管的平行方向，極少數(shù)患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為跳躍式轉(zhuǎn)移。

3.討論

近年來，人們工作及生活壓力增大，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年上升，且發(fā)病人群有低齡化、年輕化趨勢，直接影響患者的生活質(zhì)量。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：結(jié)腸癌好發(fā)于40～50歲的人群，男性的發(fā)病率高于女性。有研究表明：精神壓力大、運(yùn)動(dòng)量少、飲食不當(dāng)、家族遺傳等均為誘發(fā)結(jié)腸癌的危險(xiǎn)因素。結(jié)腸癌致腸梗阻的臨床癥狀為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等，存在壓痛體征以及反跳痛，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅，需臨床及早予以對(duì)癥治療[3]。然而，部分結(jié)腸癌致腸梗阻患者不具有典型臨床癥狀，缺乏特異性，增加了臨床診斷難度。而手術(shù)治療的前提是明確結(jié)腸癌致腸梗阻術(shù)前診斷，才能有助于臨床做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，以提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，保障患者生命安全。因此，臨床常常借助影像學(xué)檢查來鑒別。臨床診斷有X射線與CT檢查，X射線檢查具有操作簡單、實(shí)用性及經(jīng)濟(jì)性，能較好的顯示腸梗阻位置[4]。然而，若患者較肥胖，腹部脂肪較多，容易漏診或者誤診，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)。

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT用于結(jié)腸癌致腸梗阻的診斷中，可提高臨床診斷準(zhǔn)確率。特別是臨床上應(yīng)用的64排螺旋CT，多層螺旋CT用于結(jié)腸癌直腸癌的診斷中，可從橫斷面、冠狀面、矢狀面及角度來觀察病灶，提高病灶檢出率，同時(shí)還能夠清晰的顯示病灶位置及局部病變情況，顯示腸壁厚度、腸壁周圍情況及有無臟器轉(zhuǎn)移等。并且該檢查設(shè)備有著較快的掃描速度，較高的圖像分辨率，可作為結(jié)腸鏡的重要補(bǔ)充手段[5]。本研究顯示：CT診斷準(zhǔn)確率（96.51%）、特異度（75.00%）、靈敏度（97.56%）均高于X射線（81.40%、25.00%、84.15%），P＜0.05，X射線與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性一般，CT與手術(shù)診斷結(jié)果的一致性較好。表明CT在結(jié)腸癌致腸梗阻診斷中準(zhǔn)確率、特異度、靈敏度均較高，值得作為結(jié)腸癌致腸梗阻首選的檢查方法。采用多層螺旋CT掃描前，應(yīng)做好胃腸道的準(zhǔn)備工作，主要是由于腸腔內(nèi)糞塊及異物的影響，容易誤診。長期以來，在對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)，注射生理鹽水，然而所獲得影像學(xué)圖像質(zhì)量較差，影響臨床疾病的判斷[6]。一般情況下，若結(jié)腸內(nèi)出現(xiàn)腫瘤，容易導(dǎo)致腸腔狹窄，降低了大腸擴(kuò)張耐受性，注入空氣可幫助臨床醫(yī)師獲得較好的擴(kuò)張效果，便于臨床醫(yī)師區(qū)別腸道病變部位與正常部位[7]。此次研究中，對(duì)結(jié)腸癌患者采用影像學(xué)檢查時(shí)，注射鹽酸山莨菪堿，能夠減少腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致的圖像偽影，從而為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，最終提高診斷準(zhǔn)確性。另外，通過研究表明：多層螺旋CT檢查可判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)而鑒別病情，同時(shí)還可以了解患者是否存在并發(fā)癥，例如肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜炎、氣腹、腹水征等。通過多層螺旋CT檢查，其征象表現(xiàn)為腸腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性的腫塊，部分伴隨有低密度區(qū)，腸壁出現(xiàn)局限性增厚及腸腔不對(duì)稱性狹窄，當(dāng)增強(qiáng)后腫物呈現(xiàn)不均勻性強(qiáng)化。同時(shí)，多層螺旋CT中的重建技術(shù)，可較好彌補(bǔ)空間分辨率的不足，觀察腸腔內(nèi)及腸腔外的情況，清晰的顯示梗阻部位、病因，輔助臨床診斷患者病情、評(píng)估治療效果及預(yù)后。且CT檢查具有操作方便、價(jià)格低廉、可重復(fù)、無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，大部分患者、家庭均可接受，故值得向基層等醫(yī)療衛(wèi)生條件較差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，給更多結(jié)腸癌致腸梗阻患者帶來福音。

綜上所述，CT檢查結(jié)腸癌致腸梗阻有較高診斷準(zhǔn)確率、特異度及靈敏度，可診斷梗阻部位、病因等，為臨床治療提供客觀及可靠依據(jù)，臨床應(yīng)用、參考及借鑒價(jià)值均較高。