楊素芬

摘要：醫(yī)保業(yè)務(wù)屬于醫(yī)院核心業(yè)務(wù)，關(guān)乎絕大部分患者的就醫(yī)體驗，是構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)療服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋＜毣t(yī)保管理，加強管理效能，有助于醫(yī)院內(nèi)部管理水平提質(zhì)增效。本文現(xiàn)就醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)提升管理的做法進行總結(jié)，分享體會，希望能夠?qū)ψx者在相關(guān)領(lǐng)域的研究與工作有所幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保;服務(wù);品質(zhì)

【中圖分類號】 R197.3 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）09--01

我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程不斷深入，醫(yī)保投保率不斷提升，國家在解決人民群眾依舊負擔(dān)的同時，也對公立醫(yī)院的醫(yī)保管理提出了更高要求。宏觀層面，政府負責(zé)醫(yī)保基金的管理與下?lián)?微觀層面，各級醫(yī)療單位負責(zé)醫(yī)?；鸬募毠?jié)管理。本文以公立醫(yī)院為例，探討其內(nèi)部提升醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)的對策，顯得極具現(xiàn)實意義。本文觀點的提出，將基于醫(yī)患保三方共贏的基礎(chǔ)上予以分析總結(jié)，旨在推動醫(yī)院和諧發(fā)展，促進醫(yī)保管理體系進步，改善人民群眾的就醫(yī)體驗，以下是詳細內(nèi)容。

1 基于大局，以醫(yī)院為單位，完善醫(yī)保服務(wù)體系框架

為保障醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，需從大局上入手，通過完善醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)體系框架，做好組織構(gòu)建，敲定醫(yī)院醫(yī)保管理模式，為醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效打好基礎(chǔ)。首先，要求負責(zé)醫(yī)保相關(guān)事宜的崗位人員均通過《全國醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)》，并取得相應(yīng)職業(yè)資格證。同時要明確規(guī)定醫(yī)院醫(yī)保的服務(wù)領(lǐng)域，為提升醫(yī)保管理的準確性與科學(xué)性，就要涉及對醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、病歷質(zhì)量等方面的分析調(diào)查，從而更好地推動醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)。還要成立專門的管理組織，如“醫(yī)保管理委員會”，由書記、院長為主任委員，分管院長作為具體工作的執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)者，對醫(yī)院醫(yī)保管理進行具體的工作部署，并每季度召開一次醫(yī)保管理委員會，總結(jié)醫(yī)保管理與執(zhí)行期間的工作問題，為下一階段的工作制定方針。在科室層，各臨床科室成立以科主任為組長、護士長為副組長的醫(yī)保管理小組，負責(zé)本科室醫(yī)保制度的具體實施。上述管理體系，打造“院、科、員”三位一體的層級式醫(yī)保服務(wù)體系框架，從而為后續(xù)醫(yī)院開展醫(yī)保服務(wù)做好頂層設(shè)計[1]。醫(yī)院內(nèi)《醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理規(guī)定（試行）》《醫(yī)保限制藥品使用管理規(guī)定（試行）》等規(guī)章制度的出臺，也為醫(yī)院醫(yī)保工作做出重要引領(lǐng)。

2 重視人員配置，保障醫(yī)保服務(wù)有條不紊地進行

公立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)的開展，往往受限于緊張的人員配置問題，導(dǎo)致人手不足，一些工作分身乏術(shù)，既加重了現(xiàn)有職工的工作倦怠，也不利于醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)提升。分析人員配置不足的根本原因，在于領(lǐng)導(dǎo)部門對醫(yī)院醫(yī)保管理的認識不足，未能加強對相關(guān)崗位人員配置的重視程度;同時負責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的領(lǐng)導(dǎo)主體業(yè)務(wù)能力不足，未能落實好科學(xué)、系統(tǒng)的排班機制，導(dǎo)致部分時間段，醫(yī)院醫(yī)保崗位人手不足。部分醫(yī)院甚至選擇讓臨床科室的工作人員兼任醫(yī)保管理崗位;但臨床科室醫(yī)務(wù)人員日常任務(wù)繁重，這將在極大程度上制約其醫(yī)保服務(wù)的正常開展，不利于醫(yī)院對醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效的追求。

為解決上述問題，首要任務(wù)是提升醫(yī)保崗位全體工作人員，尤其領(lǐng)導(dǎo)層對醫(yī)保工作的認識。通過黨建引領(lǐng)、組織會議、專題培訓(xùn)等方式端正人員思想認識，提升其對醫(yī)保工作的重視程度。同時追求系統(tǒng)的排班機制，確保醫(yī)保崗位人員充足，能夠在不同時期勝任醫(yī)院醫(yī)保管理工作要求，為醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效打好基礎(chǔ)。同時，出臺具體的制度文件，約束醫(yī)保崗位工作規(guī)范，既要保障人員配置到位，也要保障人員業(yè)務(wù)水平達標。

3 加強醫(yī)院醫(yī)保的信息化建設(shè)

全民醫(yī)保時代，醫(yī)保異地結(jié)算通道開放。為了更好地應(yīng)對新時期下醫(yī)保制度變革帶來的工作難題，有關(guān)部門需要加強自身信息化建設(shè)。通過信息平臺，提高醫(yī)保結(jié)算信息處理的自動化效率，從而釋放人工管理壓力，提高醫(yī)保結(jié)算精度。另外，針對醫(yī)保限制藥品，要做好全樣本核查;龐大的工作量需要依靠信息化監(jiān)管，如在醫(yī)生開醫(yī)囑的版面進行彈窗提醒，讓醫(yī)生根據(jù)病人情況正確選擇支付方式，減少違規(guī)使用醫(yī)保限制藥品的情況發(fā)生，提升醫(yī)保管理效能與品質(zhì)?？偠灾?，醫(yī)院方面需要進一步加強自身醫(yī)保管理領(lǐng)域的信息化建設(shè)水平，提高對醫(yī)保管理信息化建設(shè)的認識，從醫(yī)院財政中提出專項預(yù)算，保障醫(yī)保信息化平臺的建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院要與有關(guān)部門做好對接，配合有關(guān)部門的醫(yī)保結(jié)算申報、審核、糾錯等各項工作;同時要下設(shè)專門的負責(zé)人，保障該項工作專人專管，以便于過程監(jiān)管，出現(xiàn)問題能夠有責(zé)可糾[2]。

4 加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管

建議醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建院科兩級常態(tài)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。醫(yī)院層面，要發(fā)揮醫(yī)保科的統(tǒng)領(lǐng)價值，安排醫(yī)保質(zhì)控員每天進行實時醫(yī)保監(jiān)控，針對發(fā)現(xiàn)的科室不合理收費行為，及時予以制止。另外，成立院內(nèi)醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部監(jiān)督小組，基于醫(yī)保飛檢模式落實檢查工作，檢查組人員分成醫(yī)療醫(yī)保核查組、物價收費核查組、購銷存核查組，開展對應(yīng)工作，并就工作中遇到的問題及時上報醫(yī)?？?，由醫(yī)?？婆c對應(yīng)科室交涉，并要求其按時整改，聯(lián)動績效加強過程監(jiān)控?？剖覍用?，設(shè)立醫(yī)保專員與價格員，每月對科室醫(yī)療收費和醫(yī)保管理質(zhì)量進行自查自糾，并按照規(guī)定填寫、上報相關(guān)報告。

日常細節(jié)方面的工作，如在患者入院登記、住院治療、出院報銷各個階段，加強醫(yī)保審核關(guān)，杜絕冒名頂替住院、掛床住院的行為發(fā)生。在患者出院時，嚴格依照醫(yī)保支付范圍審核病歷，做到應(yīng)報盡報、不可報不報，以此保護醫(yī)保基金安全[3]。

5 醫(yī)保財務(wù)兩部門建立溝通機制

在醫(yī)保資金撥付前，醫(yī)保部門需與財務(wù)部門先展開業(yè)務(wù)交流，需要共同對本月度的賬目內(nèi)容進行核對，確保賬目信息準確。在核對過程中，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不匹配的問題，需要進一步加強明細上的核對，找出項目間差值發(fā)生的原因，同時由財務(wù)部門幫助醫(yī)保部門確定責(zé)任歸屬，最終確保醫(yī)院醫(yī)保資金的撥付與實際醫(yī)保消耗結(jié)果一致，避免醫(yī)保資金浪費問題與撥付不到位的情況發(fā)生。在雙向溝通中，醫(yī)保部門承擔(dān)醫(yī)保支付情況的追溯與相應(yīng)解釋責(zé)任，財務(wù)部門承擔(dān)財務(wù)核算工作，二者相互配合，有助于明確醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r。綜上，醫(yī)保與財務(wù)兩部門就醫(yī)保問題建立良好的溝通機制，是十分必要的內(nèi)部管理工作。該溝通機制還需貫徹落實在其他方面，如針對專崗人員的專項培訓(xùn)上，同樣要求醫(yī)保與財務(wù)兩部門通過互相溝通配合的方式，落實好培訓(xùn)工作，提升有關(guān)人員對醫(yī)保工作的理解程度，保障醫(yī)院醫(yī)保工作能夠始終規(guī)范開展，避免原則性問題的發(fā)生。

6 提升醫(yī)保服務(wù)窗口品質(zhì)，以此為推手加強醫(yī)?？坡殬I(yè)素質(zhì)教育

醫(yī)保窗口是醫(yī)院醫(yī)保工作與患者對接的最前線，為提高醫(yī)保服務(wù)窗口工作質(zhì)量，要加強對醫(yī)保窗口工作人員的專項業(yè)務(wù)培訓(xùn)，打造常態(tài)化、周期性的培訓(xùn)機制，完善培訓(xùn)模式，提高培訓(xùn)質(zhì)量;并加強考核，要求考核通過后入職;同時要保障醫(yī)保窗口工作人員對政策的充分理解，能夠熟練掌握醫(yī)保報銷流程，及時、準確地應(yīng)對患者提出的各種醫(yī)保結(jié)算問題，并給出針對性的指導(dǎo)與幫助。為更好地推進醫(yī)保服務(wù)窗口質(zhì)量，還需從以下幾個方面入手，加強管理：（1）月度進行醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)滿意度評價，并將滿意度結(jié)果納入其績效考評指標中，通過該方式提升醫(yī)保窗口工作人員的服務(wù)意識。（2）內(nèi)部加強監(jiān)督管理，要求各窗口之間互相監(jiān)督對方的服務(wù)意識與服務(wù)水平;針對服務(wù)問題，舉報有獎，注意保護舉報人隱私[4]。

以強化醫(yī)院醫(yī)保窗口品質(zhì)管理為推手，進一步加強醫(yī)院醫(yī)?？坡毠さ穆殬I(yè)素養(yǎng)，要緊抓思政教育武器，組織職工參與學(xué)習(xí)馬列主義、馬澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀、習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，堅決貫徹黨的路線、方針與政策，不忘初心，牢記使命，樹立四個意識，堅定四個自信，做到兩個維護，提升醫(yī)保科全員對規(guī)范開展醫(yī)保工作的正確認識，調(diào)動其主觀能動性，利于醫(yī)?？凭唧w工作的規(guī)范開展。

7 小結(jié)

本文主要探討醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)品質(zhì)提升的對策，提出為促進醫(yī)保服務(wù)提質(zhì)增效，首先要完善醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)體系框架，做好頂層設(shè)計，同時正確設(shè)置醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)發(fā)展目標，并重視相關(guān)崗位的人員配置問題與信息化建設(shè)，落實好醫(yī)保與財務(wù)部門的溝通交流機制，最后強調(diào)重視服務(wù)窗口的品質(zhì)管理，有助于提高醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)整體品質(zhì)。

參考文獻：

[1]周蕾，袁蕾，李俊梅.提升醫(yī)院醫(yī)保窗口服務(wù)品質(zhì)的幾點做法與體會[J].母嬰世界，2019，19（8）：291-291.

[2]廈門市醫(yī)療保障局.廈門市打造”四化”醫(yī)保服務(wù)的探索實踐[J].中國醫(yī)療保險，2022，20（2）：62-65.

[3]郭尚志，唐玉玲，章光裕.淺談大數(shù)據(jù)在醫(yī)保服務(wù)中的創(chuàng)新應(yīng)用[J].中國設(shè)備工程，2022，38（5）：201-202.

[4]田一然.醫(yī)保局基層窗口崗位服務(wù)和績效提升對策研究[J].經(jīng)營者，2021，16（23）：40-42.