邢世嘉 高玖成 李鑫

摘 要：作為一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鳎w機(jī)維修不僅關(guān)系到航空安全，更關(guān)系到人民群眾的生命安全。因此，必須要從思想上高度重視飛機(jī)維修工作。飛機(jī)維修中人為因素占到較高的比重，也是導(dǎo)致安全事故發(fā)生的主要原因之一，本文從飛機(jī)維修中的人為因素理論入手，分析維修中人為因素導(dǎo)致的問題，并提出了解決對(duì)策。

關(guān)鍵詞：飛機(jī)維修;人為因素;差錯(cuò);安全

隨著航空事業(yè)的發(fā)展，航空運(yùn)行的安全性不斷提高，飛機(jī)故障導(dǎo)致的事故率不斷下降，而人為原因?qū)е碌氖鹿氏鄳?yīng)有所上升。人作為維修中的重要因素之一，雖然得到大量的資源投入，但仍會(huì)存在失誤，為提高航空安全性，必須要不斷加大對(duì)飛機(jī)維修中人為因素的研究分析，盡可能的發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患，減少人為因素的影響。

一、人為因素理論

人為因素也被稱之為“人類工效學(xué)”，被國(guó)際民航組織研究多達(dá)幾十年，也形成了一整套有用的理論體系。概括起來主要包含以下5個(gè)方面。

一是事故鏈條理論。該理論認(rèn)為事故不會(huì)由單一的錯(cuò)誤引發(fā)，而是多個(gè)錯(cuò)誤連在一起才導(dǎo)致了事故的發(fā)生，所以在一個(gè)事故的預(yù)防中，只要其中的一個(gè)事故節(jié)點(diǎn)發(fā)生斷裂，事故就不可能發(fā)生，這就構(gòu)成了事故一個(gè)串聯(lián)的鏈條，即初始原因、間接原因和直接原因，正是這三種原因，最后導(dǎo)致事故的發(fā)生，也正是由于一個(gè)事故中，連續(xù)出現(xiàn)缺陷和問題，最終導(dǎo)致事故。由此可以構(gòu)建一個(gè)事故鏈，比如飛機(jī)維修管理，如果能夠?qū)ζ渲腥魏我粋€(gè)問題和缺陷進(jìn)行改進(jìn)，維修事故就不會(huì)發(fā)生。

二是墨菲定律理論。該理論由美國(guó)工程師愛德華·墨菲得出，該理論指出：但凡有發(fā)生壞事的可能，不管可能性有多小，這種壞事肯定要發(fā)生。也就是告訴人們：不能忽視小概率事件。只要存在安全風(fēng)險(xiǎn)，如果不及時(shí)消除小的問題，不注重迅速解決問題，造成事故是必然的。

三是海恩法則理論。該理論構(gòu)建于一個(gè)數(shù)學(xué)模型，該理論表明：任何事故都不是不明不白發(fā)生的，都是有事故征兆的。一起特別大的事故背后，必然有30起輕微的事故，300起事故的征候，1000起事故的隱患。該理論說明了一個(gè)常見的詞語“千里之堤潰于蟻穴”，事故也是由量變引起質(zhì)變，如果在量變階段不及時(shí)迅速的解決問題，那么發(fā)生安全事故是必然的。該理論還認(rèn)為：再先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)也替代不了人的責(zé)任心和技術(shù)素養(yǎng)，人仍然是影響安全問題的核心關(guān)鍵因素。

四是“SHEL”模型理論。該理論中的“SHEL”是由4個(gè)單詞的首字母組成的，即：Software（軟件）、Hardware （硬件）、Environment（環(huán)境）和Liveware （人）。該理論認(rèn)為：這四個(gè)元素是安全工作的特定界面，如果這幾個(gè)因素之間發(fā)生了不匹配的問題，就會(huì)容易發(fā)生安全事故問題。該理論對(duì)要素與要素之間的連接點(diǎn)進(jìn)行了闡述，其認(rèn)為連接點(diǎn)是最容易發(fā)生問題之處，也是安全的薄弱之處，也是安全管理需要加強(qiáng)之處。該理論對(duì)于維修安全工作有著較好的指導(dǎo)意義。

五是“Reason”模型理論。該理論由英國(guó)教授James Reason提出，逐漸成為國(guó)際航空進(jìn)行事故調(diào)查的模型之一，具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。該理論認(rèn)為：預(yù)防發(fā)生安全事故的措施都不可能是完美的，肯定會(huì)存在這樣或那樣的問題和缺陷，這樣的缺陷問題越多，發(fā)生事故的概率就越高，當(dāng)然這種事故的發(fā)生是多層面的，有軟件的也有硬件的，有管理層面的也有操作層面的，需要多方面做工作，防止事故問題的發(fā)生。

二、人為因素特點(diǎn)分析

綜合國(guó)際航空案例分析，絕大多數(shù)航空事故均是人為因素導(dǎo)致的，人為因素導(dǎo)致人為差錯(cuò)，人為差錯(cuò)導(dǎo)致航空安全隱患也呈現(xiàn)出不斷增長(zhǎng)之勢(shì)，所以要解決航空事故問題必須將人為因素的影響放到主要矛盾方面來解決。一是人為因素具有一定的隱藏性，因?yàn)橐恍┯捎谌藶橐蛩囟鴮?dǎo)致的人為差錯(cuò)，很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的甚至在是事故發(fā)生幾個(gè)月、幾年后才被發(fā)現(xiàn)，更有可能至今仍然未被發(fā)現(xiàn)。二是具有必然性的特點(diǎn)，人為因素導(dǎo)致的人為差錯(cuò)，必然會(huì)導(dǎo)致程度不同的安全問題，問題和事故是相輔相成的，有差錯(cuò)就會(huì)有問題，一些小的差錯(cuò)會(huì)引起一系列問題的發(fā)生，從而導(dǎo)致大的空難事故。三是具有不穩(wěn)定性特征，飛機(jī)維修由于是人的操作，有人的參與就必然有人的主觀意識(shí)在其中，而人的主觀意識(shí)是不穩(wěn)定的，也是不客觀的，所以出現(xiàn)差錯(cuò)也會(huì)具有不穩(wěn)定性特征。

三、飛機(jī)維修人為影響主要原因分析

一是專業(yè)素養(yǎng)方面的原因，飛機(jī)維修具有專業(yè)性較強(qiáng)的特點(diǎn)，如果維修人員專業(yè)素質(zhì)不足，就極易導(dǎo)致人為差錯(cuò)的發(fā)生，比如錯(cuò)誤的維修操作程序，錯(cuò)誤的工作習(xí)慣，有的維修工人沒有能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改正問題等等，這些都極易導(dǎo)致安全事故的發(fā)生。

二是工作作風(fēng)出現(xiàn)問題。主要指飛機(jī)維修人員工作作風(fēng)較為漂浮，不能以一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對(duì)待修理工作，發(fā)生工作中的疏漏。有的該復(fù)檢的未進(jìn)行復(fù)檢，由于飛機(jī)上有許多精密的儀器，有時(shí)維修工作人員不小心就會(huì)導(dǎo)致精密零件的毀壞，且這些問題的發(fā)生均具備一定的隱蔽性，也更容易導(dǎo)致飛機(jī)安全事故的發(fā)生。飛機(jī)維修人員在長(zhǎng)期的維修過程中，會(huì)出現(xiàn)一定的厭煩和僥幸心理，對(duì)一些部位的檢查會(huì)出現(xiàn)麻痹大意以及“走過場(chǎng)”的現(xiàn)象，尤其是飛機(jī)的關(guān)鍵部位如果一旦出現(xiàn)問題，后果不堪設(shè)想，這些都是維修人員玩忽職守造成的。

三是事故風(fēng)險(xiǎn)的前置不夠到位。一些航空公司在飛機(jī)維修方面還僅僅停留在維修實(shí)踐層面，對(duì)于如何把維修導(dǎo)致事故風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)口前移的制度機(jī)制建立還不夠到位，有的還僅僅停留在檢測(cè)員、檢查員和管理員的最后把關(guān)預(yù)防上。

四、飛機(jī)維修人為因素影響控制

1.提升維修人員的職業(yè)能力素養(yǎng)

在飛機(jī)維修人員的職業(yè)能力素養(yǎng)中，最關(guān)鍵的素養(yǎng)主要有兩個(gè)方面：一是專業(yè)技術(shù)能力;二是良好的工作習(xí)慣。這兩點(diǎn)對(duì)于飛機(jī)維修工作至關(guān)重要，也對(duì)是否產(chǎn)生人為差錯(cuò)有著決定性的影響。作為各級(jí)航空公司要注重加強(qiáng)維修人員這兩個(gè)方面的能力建設(shè)，從各級(jí)培訓(xùn)現(xiàn)狀分析，絕大多數(shù)公司對(duì)于前者的關(guān)注要多于后者，注重了專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)使用，對(duì)于習(xí)慣的要求和考核則相對(duì)較少，同時(shí)航空公司要加強(qiáng)對(duì)維修人員實(shí)踐操作能力的培訓(xùn)，要求多動(dòng)手，通過有效的實(shí)踐提升實(shí)際操作能力。要培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣放在重要位置，良好的工作習(xí)慣不僅僅可以提升維修的質(zhì)量和效益，對(duì)于減少人為差錯(cuò)也至關(guān)重要。

2.建立有效的預(yù)防制度機(jī)制

人是具有主觀性的，所以在飛機(jī)維修過程中必須建立起有效的預(yù)防人為差錯(cuò)的制度機(jī)制。一是加強(qiáng)其安全意識(shí)的提升，要教育這一群體，維修人員的操作直接關(guān)系著飛機(jī)的安全，直接關(guān)聯(lián)著乘坐人員的生命安全，必須將安全責(zé)任始終刻在腦海里，從意識(shí)層面增強(qiáng)對(duì)維修工作重要性的認(rèn)識(shí)。二是要加強(qiáng)對(duì)維修人員的管理和監(jiān)督，對(duì)于整個(gè)維修過程要有一整套成熟的流程和制度規(guī)定，形成“人按制度走，事按流程辦”的工作規(guī)范，這是避免發(fā)生人為差錯(cuò)的根本辦法，同時(shí)也注重前置安全關(guān)口，發(fā)揮好維修過程監(jiān)管員的作用，監(jiān)管員監(jiān)管的同時(shí)也是指導(dǎo)的過程，同時(shí)也要注重加強(qiáng)維修人員心理和生理的管理，發(fā)現(xiàn)一些不良的傾向及時(shí)給予組織調(diào)整。對(duì)于身體明顯欠佳的維修人員，要督促其休息，避免因?yàn)槿藶椴铄e(cuò)導(dǎo)致航空事故的發(fā)生。

3.“以人為本”加強(qiáng)維修環(huán)境的改善

飛機(jī)維修人員的維修環(huán)境對(duì)于維修質(zhì)量有著重要的影響。一是對(duì)于維修各類設(shè)備要一應(yīng)俱全，比如維修過程中需要的升降臺(tái)、緊急關(guān)斷設(shè)備等要配齊，讓維修人員的操作變得容易和便捷。二是對(duì)于各類飛機(jī)導(dǎo)線和插頭等，為了預(yù)防問題的發(fā)生，要進(jìn)行科學(xué)的分類，該張貼標(biāo)志的要貼上標(biāo)志，可以用顏色進(jìn)行提醒的要涂上合適的顏色，讓維修人員很容易掌握該儀器和設(shè)備的作用功能。三是要保證有充足的光源，由于飛機(jī)維修的空間不大，有的空間相對(duì)光線不足，這也極易導(dǎo)致人為差錯(cuò)的發(fā)生，尤其對(duì)其內(nèi)部檢測(cè)時(shí)要保證有明亮的燈光保障，但同時(shí)也要保證燈光的強(qiáng)度不能太大，否則會(huì)讓維修人員刺眼，阻礙了維修的進(jìn)程。此外，對(duì)于維修噪音的也要高度重視，長(zhǎng)時(shí)間的噪音會(huì)擾亂維修人員心情，從而影響維修人員的判斷能力，所以維修過程中也要對(duì)噪音搞好控制和管理。

4.建立科學(xué)的獎(jiǎng)懲機(jī)制

要建立一整套科學(xué)合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于完成維修任務(wù)質(zhì)量好，不出問題的人員要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)，尤其對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大安全隱患的維修人員要給予大獎(jiǎng)重獎(jiǎng)，營(yíng)造“有功必有獎(jiǎng)”的良好氛圍。同時(shí)對(duì)于維修作風(fēng)不好，質(zhì)量不高的維修人員和團(tuán)隊(duì)要給予一定的懲戒，造成安全事故的還要追究其刑事責(zé)任。

五、結(jié)語

綜上，研究飛機(jī)維修中的人為因素影響對(duì)于航空安全有著重大意義，大量的案例也證明，只要各級(jí)重視了人為因素的研究，注重從根本上提升維修人員的思想覺悟，從專業(yè)技能上提升其水準(zhǔn)，從制度機(jī)制上搞好預(yù)防，避免和消除人為差錯(cuò)是完全可以的。

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