金國(guó)芳

摘要：目的：運(yùn)用PDCA循環(huán)提高我院麻醉、第一類精神藥品（以下簡(jiǎn)稱麻精藥品）的處方質(zhì)量。方法：抽取我院2020年5月100張麻精藥品處方，發(fā)現(xiàn)不合理處方比例偏高，為13%，隨后至2021年4月起每月抽取門診和住院麻醉藥品處方100張共1200張?zhí)幏?，?duì)其中不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析，同時(shí)運(yùn)用PDCA循環(huán)法提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。結(jié)果與結(jié)論：麻精藥品處方合格率從87%提高至95.7%，達(dá)到計(jì)劃實(shí)施前的目標(biāo)值92%（提高了8個(gè)百分點(diǎn)）。

關(guān)鍵詞：麻醉藥品;第一類精神藥品;不合理處方;PDCA循環(huán)

【中圖分類號(hào)】 R97 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）09--02

麻精藥品是指能在一段時(shí)間內(nèi)有效減輕患者疼痛感的藥物【1】，連續(xù)使用容易產(chǎn)生身體依賴性和成癮性。因其具有兩面性，管理使用得當(dāng)則可治病，使用不當(dāng)，則易產(chǎn)生依賴性，若因管理不善流入非法渠道會(huì)造成嚴(yán)重社會(huì)危害【2】，所以在醫(yī)療應(yīng)用中既要保證患者合理的治療需要，又要防止濫用和非法流失。而麻精藥品處方的合理、規(guī)范，是提升麻精藥品管理水平的重要組成部分，所以需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)該類藥品處方進(jìn)行審核，通過(guò)藥學(xué)干預(yù)推進(jìn)麻精藥品的合理應(yīng)用【3】，運(yùn)用PDCA循環(huán)法推進(jìn)麻精藥品處方的合格率，有效規(guī)范臨床麻精藥品處方的開具。

1、資料與方法

1.1資料來(lái)源

2020年5月100張麻精藥品處方中，不合理處方13張，不合理率為13%，其中外科合理率為92%，骨科合理率為98%，急診外科、心內(nèi)科和手術(shù)室的合理率為99%。用法用量不適宜的4張，不合理率為4%，處方書寫不規(guī)范的7張，占7%，余液量不符的1張，占1%，診斷不規(guī)范1張，占比1%。

1.2方法

1.2.1參考標(biāo)準(zhǔn)《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、相關(guān)藥品說(shuō)明書。

1.2.2麻精藥品處方點(diǎn)評(píng)中存在具體問(wèn)題分析：1.不規(guī)范處方：處方前記中①患者聯(lián)系電話、年齡、身份證明或醫(yī)保與非醫(yī)保費(fèi)別選項(xiàng)未選及卡號(hào)項(xiàng)未填;②科別/病區(qū)-床位號(hào)未寫、誤寫或斜杠代之;③藥物劑量注明不規(guī)范、使用方法注明不規(guī)范等等。藥師認(rèn)為以上問(wèn)題的存在可能與醫(yī)師對(duì)麻醉藥品處方管理規(guī)定掌握的不全面有關(guān)。2.不適宜處方：①適應(yīng)證不適宜：如肛周膿腫使用鹽酸布桂嗪注射液鎮(zhèn)痛。 根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛原則，應(yīng)首選非甾體類鎮(zhèn)痛藥，患者使用布桂嗪注射液100mg，肌肉注射。布桂嗪注射液屬于二階梯鎮(zhèn)痛藥，對(duì)于患者要根據(jù)疼痛程度確定選用適宜階梯的鎮(zhèn)痛藥，不能一味的靠注射劑來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)痛目的; ②用法用量不適宜：如：芬太尼透皮貼劑（4.2mg）：一貼qod 外用！本品為麻醉藥品控釋劑，屬于 4- 苯胺哌啶結(jié)構(gòu)，止痛效果是嗎啡75 ～ 100 倍，生物利用度高，根據(jù)說(shuō)明書推薦應(yīng)每72小時(shí)更換一次，劑量應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況逐漸增加直至達(dá)到止痛效果。若在開始使用后，止痛效果不滿意可在3天后增加劑量。此后，每3天可進(jìn)行一次劑量調(diào)整。血清濃度一般在首次使用后24至72小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值，72小時(shí)的應(yīng)用期間可持續(xù)地、系統(tǒng)地釋放芬太尼。隔天使用起不到藥物最大效應(yīng)。

根據(jù)這一處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，召集藥劑科全體臨床藥師及各藥房組長(zhǎng)討論導(dǎo)致麻精藥品處方合理率低的原因，主要以醫(yī)師和反饋的因素為主，具體原因見(jiàn)根因分析圖（魚骨圖）見(jiàn)圖1。

組織藥劑科全體臨床藥師2名及各藥房組長(zhǎng)4名及質(zhì)控專員1名共7名參加討論，對(duì)所有的原因進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題5分，根據(jù)圈員對(duì)問(wèn)題理解的重要性進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)方式：重要5分，一般3分，不重要1分，滿分為35分，對(duì)評(píng)分超過(guò)28分的問(wèn)題作為主要問(wèn)題，其中主要問(wèn)題：點(diǎn)評(píng)不到位、藥師發(fā)藥審核不到位、點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋不到位、獎(jiǎng)懲措施不夠和整改不到位（見(jiàn)表1）。根據(jù)這4個(gè)問(wèn)題制定對(duì)策擬定（分層圖）如表2。

目標(biāo)值設(shè)定： 項(xiàng)目實(shí)施前，麻精藥品處方合理率為87%，目標(biāo)合理率提升5個(gè)百分點(diǎn)，目標(biāo)值92%以上。

1. 麻精藥品處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)：

從2020年5月起，新增一名專職藥師，負(fù)責(zé)每月開展一次麻精藥品處方專項(xiàng)檢查，抽取麻精藥品處方100張，形成報(bào)告，反饋至醫(yī)院主管部門和臨床科室，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果報(bào)告如圖2。

2. 對(duì)門診藥房藥師進(jìn)行宣教：

利用門診藥房早晨空檔時(shí)間，將麻醉藥品處方審核的要點(diǎn)對(duì)門診藥房的年輕藥師進(jìn)行宣教，宣教的要點(diǎn)為處方前記中的患者電話和身份證必須填寫，科室和醫(yī)保項(xiàng)不可缺項(xiàng);處方正文，用法用量：sig：**g（單次劑量） q12h/st（頻次）? po/im/外用（給藥途徑）。處方后記：藥師調(diào)配、審核、發(fā)藥簽章和醫(yī)師簽章。

3. 麻醉藥品處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋：

參加臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，將該科室近階段出現(xiàn)的不合理麻醉處方整理制作PPT，麻醉藥品處方結(jié)果反饋直接用錯(cuò)誤處方進(jìn)行宣教，圈出處方的錯(cuò)誤點(diǎn)，并將書寫麻醉藥品處方時(shí)的注意點(diǎn)詳細(xì)講解。

針對(duì)處方反饋內(nèi)容不多的科室，則將不合理的麻醉藥品處方的結(jié)果以微信的形式發(fā)送至相關(guān)科室的主任，如圖3，責(zé)成科室主任整改，并將麻醉藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)報(bào)告通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)的形式發(fā)送至醫(yī)院公共郵箱，如圖4。

4. 獎(jiǎng)懲措施：

對(duì)于多次宣教和溝通仍整改不理想的科室和醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處罰，列入績(jī)效考核范疇。

5.持續(xù)整改：

制定麻醉藥品處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的計(jì)劃，計(jì)劃每季度進(jìn)行一次麻醉藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)全院（包括門急診、住院和手術(shù)室）開具的麻醉藥品處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，第一次點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋至醫(yī)務(wù)科和臨床科室主任，進(jìn)行整改，藥劑科在第二次的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)時(shí)對(duì)第一次專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)的問(wèn)題改進(jìn)的效果進(jìn)行分析，對(duì)全院及科室的改進(jìn)情況進(jìn)行對(duì)比和分析。

1.全院麻醉藥品處方合理率前后對(duì)比：

經(jīng)過(guò)三個(gè)季度的整改，全院麻醉藥品處方合理率從87%提高至第三季度的95.3%和第四季度的95.4以及2021年第一季度的95.7%，達(dá)到計(jì)劃實(shí)施前的目標(biāo)值92%（提高了8個(gè)百分點(diǎn)）。

2. 各科室麻醉藥品處方合理率前后對(duì)比：

各臨床科室的麻醉藥品處方合理率基本呈現(xiàn)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，除麻醉科、呼吸內(nèi)科和婦產(chǎn)科較上季度合理率有所下降，其他科室，如外科、急診外科、心內(nèi)科和骨科等，較上季度均有所好轉(zhuǎn)。數(shù)據(jù)季度對(duì)比如圖5。

骨科的合理率從5月份的98%到第二季度麻醉藥品處方合理率為100%，心內(nèi)科的合理率從5月份的99%到第二季度麻醉藥品處方合理率為100%，合理率有明顯提升;外科從5月份的92%到第二季度的98.33%，急診外科從5月份的99%到第二季度的99.33%，都有不同程度提升。

經(jīng)過(guò)三個(gè)季度的點(diǎn)評(píng)反饋整改，我院麻精藥品處方合理率提高了8%，臨床科室麻醉藥品處方合理率也有所提高，還是有一定的成效的，但是麻醉科、呼吸內(nèi)科和婦產(chǎn)科的麻醉藥品處方合理率較上季度有所下降，還是需要繼續(xù)反饋整改。下一階段將重點(diǎn)對(duì)這幾個(gè)部門的麻醉藥品處方進(jìn)行追蹤和反饋整改，下一階段目標(biāo)，將我院麻醉藥品處方合理率提高至98%以上。

總結(jié)：

綜上所述，通過(guò)PDCA循環(huán)不斷提出新問(wèn)題并及時(shí)解決，提升麻精藥品處方的規(guī)范性與合理性，從而提高麻精藥品的處方質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)我院麻精藥品的精細(xì)化管理【4】。

參考文獻(xiàn)：

【1】楊娟.基層醫(yī)院麻醉藥品的管理與使用探討【J】.中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（1）：89-90.

【2】王燕，郭偉.我院門診藥房麻醉藥品和第一類精神藥品的規(guī)范化管理【J】.中國(guó)藥房，2013，24（37）：3501-3504.

【3】李晨，李民，史天陸.2016-2017年中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院門急診麻醉藥品應(yīng)用調(diào)查與分析【J】.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2018，18（8）：1094-1096.

【4】吳曉瑜.PDCA循環(huán)法在麻醉藥品處方規(guī)范化管理中的應(yīng)用效果觀察【J】.北方藥學(xué)，2020，17（3）：175-177.