李慎占

摘 ?要：目的 ?探討右美托咪定復合羅哌卡因在結(jié)直腸癌手術(shù)患者腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯中的應用價值。方法 ?選擇2019年1月～2021年12月金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的需在全麻下行結(jié)直腸癌手術(shù)患者72例作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組（36例）、觀察組（36例）。兩組患者均在麻醉誘導后行TAP阻滯，其中對照組予以羅哌卡因，觀察組給予右美托咪定復合羅哌卡因。對比兩組鎮(zhèn)痛效果[視覺模擬評分法（VAS）評分]、術(shù)后恢復情況、應激反應[血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E）]、炎癥因子水平[腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）]及不良反應。結(jié)果 ?觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h靜息時和活動時VAS評分低于對照組，術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。麻醉前，兩組Cor、E、TNF-α、IL-6相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，觀察組Cor、E、TNF-α、IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組不良反應相當，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 ?右美托咪定復合羅哌卡因用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者TAP阻滯中可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，能夠減輕機體應激反應及炎性反應，為患者術(shù)后恢復奠定良好基礎，且安全性高，值得臨床應用。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;右美托咪定;羅哌卡因;腹橫肌平面阻滯;應激反應

中圖分類號：R452文獻標識碼：A文章編號：1009-8011（2022）-10-000-04

Application of Dexmedetomidine Combined with Ropivacaine in Colorectal Cancer Surgery

LI Shen-zhan

（Department of Pain and Anesthesiology， Jinxiang County Peoples Hospital， Jining Shandong， 272200， China）

Abstract： Objective To investigate the value of dexmedetomidine combined with ropivacaine in transversus abdominis plane（TAP） block in patients undergoing colorectal cancer surgery. Methods A total of 72 patients with colorectal cancer undergoing general anesthesia in Jinxiang County Peoples Hospital from January 2019 to December 2021 were selected as the research subjects， and were randomly divided into control group （36 cases） and observation group （36 cases）. Both groups were treated with TAP block after anesthesia induction. The control group was treated with ropivacaine and the observation group was treated with dexmedetomidine combined with ropivacaine. The analgesic effect [visual analogue scale （VAS） score]， postoperative recovery， stress response [serum cortisol （Cor）， epinephrine （E）]， inflammatory factor [tumor necrosis factor α （TNF-α）， interleukin-6 （IL-6）] and adverse symptoms were compared between the two groups. Results The VAS scores of the observation group were lower than those of the control group at 6 h， 8 h， 12 h and 24 h after operation， and the anesthesia， exhaustion， defecation， out-of-bed activity and hospitalization time were shorter than those of the control group， the difference was statistically significant. （P<0.05）; Before anesthesia， there was no statistically significant difference in Cor， E， TNF-α and IL-6 between the two groups （P>0.05）; 24 hours after operation， Cor， E， TNF-α and IL-6 in the observation group were lower than those in the control group， the difference was statistically significant. ?（P<0.05）; The adverse reactions of the two groups were similar， and there was no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with ropivacaine for TAP block in patients with colorectal cancer surgery can obtain good analgesic effect， and alleviate the body stress reaction and inflammatory reaction， which may lay a good foundation for postoperative recovery， and high safety， worthy of clinical application.

Keywords： colorectal cancer; dexmedetomidine; ropivacaine; transversus abdominis plane block ; analgesia under general anesthesia; stress response

結(jié)直腸癌手術(shù)需在全麻下實施，但麻醉藥物難以避免會造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，加之老年患者心肺等各器官功能均存有不同程度衰退，受到創(chuàng)傷后會引發(fā)生理應激反應，導致體內(nèi)環(huán)境平衡紊亂，影響術(shù)后恢復[1-2]。同時，結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，會引起較為嚴重的疼痛，影響患者呼吸和早期活動，不利于疾病轉(zhuǎn)歸。超聲引導下腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯具有起效快、阻滯成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已在各類腹部手術(shù)患者輔助麻醉、鎮(zhèn)痛中廣泛應用[3]。羅哌卡因?qū)倬致樗帲蓪㈡?zhèn)痛效果延續(xù)至術(shù)后5～

6 h，藥效時間較短，且單純采用局麻藥進行區(qū)域阻滯時，鎮(zhèn)痛效果有限[4]。右美托咪定屬腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[5]。鑒于此，本研究分析右美托咪定復合羅哌卡因在72例結(jié)直腸癌手術(shù)患者TAP阻滯中的應用價值。報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇2019年1月～2021年12月金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院收治的需在全麻下行結(jié)直腸癌手術(shù)患者72例作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組（36例）、觀察組（36例）。對照組中男性19例，女性17例;年齡60～75歲，平均年齡（67.13±3.20）歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級20例，Ⅲ級11例;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（23.07±1.23）kg/m2;手術(shù)時間140～215 min，平均手術(shù)時間（169.78±12.34）min。觀察組中男性20例，女性16例;年齡61～75歲，平均年齡（67.09±3.18）歲;ASA分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級19例，Ⅲ級9例;BMI 19～27 kg/m2，平均BMI（23.13±1.28）kg/m2;手術(shù)時間140～220 min，平均手術(shù)時間（170.14±12.56）min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情且同意。

1.2 ?納入與排除標準

納入標準：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[6]相關(guān)標準，且具有手術(shù)指征;②對本研究所用麻醉藥物無過敏反應;③精神良好，認知、語言系統(tǒng)無異常;④術(shù)前凝血功能無異常。

排除標準：①術(shù)前放化療者;②穿刺部位感染者;③合并嚴重心肺疾病者;④術(shù)前24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥物者;⑤慢性疼痛者;⑥肥胖者（BMI>30 kg/m2）。

1.3 ?方法

兩組患者均在入室后行常規(guī)檢查，構(gòu)建靜脈通路，行麻醉誘導，依次靜脈滴注咪達唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20153019）0.02 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字 H20205068）

0.4 μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H32022992）0.2 mg/kg、羅庫溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：海南斯達制藥有限公司，國藥準字 H20203679）0.8 mg/kg，氣管插管后接麻醉機維持機械通氣，并持續(xù)靜脈輸注丙泊酚（生產(chǎn)企業(yè)：西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20163040）4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20143315）8～12 μg/（kg·h），并按需追加0.15 mg/kg羅庫溴銨行麻醉維持。TAB阻滯：取仰臥位，消毒皮膚、鋪巾，手持彩色多普勒超聲診斷儀[生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦超聲波公司，型號：Sparq，批準文號：國食藥監(jiān)械（進）字2013第3230207號]的高頻超聲探頭（6～13 MHz），從劍突沿著肋緣下緣處向外側(cè)移動，借助超聲將穿刺針尖置于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中實施雙穿刺，回抽無回血后，于兩側(cè)注射藥物，每側(cè)20 mL。在此基礎上，對照組每側(cè)注射0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字 H20193218）20 mL，兩側(cè)共注射40 mL。觀察組每側(cè)注射0.375%羅哌卡因+右美托咪定（生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20163388）20 mL，兩側(cè)共注射40 mL。兩組術(shù)畢停止用藥，待意識清醒后，拔出氣管導管，將患者安全送回監(jiān)護室。

1.4 ?觀察指標

對比兩組鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后恢復情況、應激反應、炎癥因子水平及不良反應。①比較兩組鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h運用視覺模擬評分法（VAS）[7]評估患者靜息時、活動時疼痛程度，用標有0～10分的刻度尺量化疼痛度，0分即無痛，1～3分為輕度、4～6分為中度，7～10分為重度，評分越低則鎮(zhèn)痛效果越佳。②比較兩組術(shù)后恢復情況：記錄兩組術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動、住院時間。③比較兩組應激反應：于麻醉前、術(shù)后24 h采集患者空腹肘靜脈血2.5 mL，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，獲得血清后，運用全自動生化分析儀（生產(chǎn)企業(yè)：深圳市尚榮醫(yī)療股份有限公司，型號：BS-3600T），測定血清皮質(zhì)醇（Cor）、腎上腺素（E），正常范圍分別為80～630 ng/mL、170～520 pmol/L（正常范圍170～520 pmol/L）。④比較兩組炎癥因子水平：于麻醉前、術(shù)后24 h采集患者外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心（10 min），離心半徑為10 cm，獲得血清后，用放射免疫測定法測定患者腫瘤壞死因子α（TNF-α）（正常范圍0.74～1.54 ng/mL）、白細胞介素6（IL-6），正常范圍分別為0.74～1.54 ng/mL、56.37～150.33 pg/mL。⑤比較兩組不良反應：記錄嗜睡、低血壓、惡心嘔吐、心動過緩發(fā)生情況。不良反應發(fā)生率=（嗜睡+低血壓+惡心嘔吐+心動過緩）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 ?統(tǒng)計學分析

本研究數(shù)據(jù)均通過Microsoft Office Excel設計表格并整理，借助SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件錄入數(shù)據(jù)資料并展開分析。計量資料借助（x±s）表示，應用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，應用χ2檢驗，數(shù)據(jù)遵從正態(tài)分布原則，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h靜息時和活動時的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組術(shù)后恢復情況比較

觀察組術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組應激反應及炎癥因子水平比較

麻醉前，兩組Cor、E、TNF-α、IL-6相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后24 h，觀察組Cor、E、TNF-α、IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組不良反應比較

兩組不良反應發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 ?討論

結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后常需忍受劇烈的疼痛，而疼痛會加重機體應激反應，導致TNF-α、IL-6異常表達，影響術(shù)后恢復[8]。在超聲引導下行TAP阻滯，將局麻藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層，可抑制腹部外周神經(jīng)疼痛信號傳導，有效減輕腹壁切口疼痛[9-10]。但臨床對于選擇何種局麻藥種類及配伍藥物尚無統(tǒng)一標準。

羅哌卡因是臨床常見TAP阻滯局麻藥，對運動、中樞神經(jīng)影響較小，但單純采用局麻藥鎮(zhèn)痛時間有限，需復合長效而安全的鎮(zhèn)痛藥物以發(fā)揮更大作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6 h、8 h、12 h、24 h靜息時和活動時的VAS評分及術(shù)后24 h Cor、E、TNF-α、IL-6低于對照組，術(shù)后麻醉蘇醒、排氣、排便、離床活動、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組不良反應相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯在減輕結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后疼痛，下調(diào)Cor、E、TNF-α、IL-6指標及促進患者術(shù)后恢復中具有較高的應用價值，且用藥安全性高。胡建等[13]研究結(jié)果指出，在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中應用右美托咪定混合羅哌卡因行超聲引導下TAP阻滯，能夠延長鎮(zhèn)痛時間，降低術(shù)中麻醉藥物用量，促進患者術(shù)后恢復，與本研究結(jié)果類似。原因在于右美托咪定屬高選擇性α2受體激動劑，主要通過激動突觸前α2腎上腺素受體，可有效抑制Cor、E的釋放，減輕機體應激反應。右美托咪定還通過阻礙TNF-α、IL-6的合成與釋放，有效減輕炎性反應，保障患者圍術(shù)期安全[14-15]。右美托咪定可直接影響Aα、C神經(jīng)纖維的電傳導，將其作為輔劑添加到羅哌卡因中進行TAP阻滯，可有效阻止傷害性疼痛信號傳導，阻滯痛覺傳遞，并且能夠延長感覺和運動阻滯時間，增加羅哌卡因的局部麻醉效應，強化鎮(zhèn)痛效果，從而有效緩解患者術(shù)后靜息時、運動時疼痛。另外，二者復合阻滯可降低各個藥物劑量，縮短術(shù)后麻醉蘇醒時間，有助于患者盡早下床活動，為術(shù)后恢復奠定良好基礎。在超聲引導下行TAP阻滯時，采用邊推進邊給藥的方式，可確保羅哌卡因和右美托咪定均勻彌散，減少一次性大量給藥引發(fā)的不良反應，提高麻醉安全性。然而本研究仍存有局限性，如納入樣本量偏少、觀察時間較短等，可能造成研究結(jié)果缺乏準確性、可靠性，故臨床后續(xù)仍需擴大樣本量、延長觀察時間，以證實右美托咪定復合羅哌卡因行TAP阻滯對結(jié)直腸癌手術(shù)患者的影響。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因應用于結(jié)直腸癌手術(shù)患者TAP阻滯中效果良好，可減輕術(shù)后應激及炎性反應，增強鎮(zhèn)痛效果，促使患者術(shù)后盡早恢復，安全可行，臨床應用價值高。

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