孫靜

摘要：近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)以及我國社保體系的不斷發(fā)展，社保系統(tǒng)正在逐漸與大數(shù)據(jù)融合，并且借助數(shù)字信息技術(shù)不斷升級自身的服務(wù)以及系統(tǒng)。一方面，大數(shù)據(jù)能夠為醫(yī)保系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)整合、信息分析以及多地聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)支持，便于醫(yī)保系統(tǒng)的體系化發(fā)展;另一方面，在大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持下，醫(yī)保服務(wù)不僅更加智能化，而且能夠有效節(jié)約人力、物力消耗。從這一角度分析，醫(yī)保與大數(shù)據(jù)技術(shù)的融合是其未來發(fā)展的重要方向。

關(guān)鍵詞：大數(shù)據(jù)技術(shù);“互聯(lián)網(wǎng)+”;醫(yī)保服務(wù);創(chuàng)新發(fā)展

引言

近些年，隨著社會保障體系的不斷完善，醫(yī)保工作也在全面發(fā)展，逐漸向著云計算、互聯(lián)網(wǎng)+的方向邁進(jìn)。借助于大數(shù)據(jù)技術(shù)，可以促使復(fù)雜的醫(yī)保工作變得更加直接、客觀，同時對于數(shù)據(jù)的分析、監(jiān)測以及預(yù)警等工作的實效性也隨之提高。醫(yī)療保險業(yè)務(wù)對信息化高度依賴，特別是隨著全民醫(yī)保時代的到來，各類云計算、互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)新技術(shù)在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)領(lǐng)域中得到應(yīng)用，將更加促進(jìn)醫(yī)療保險精準(zhǔn)服務(wù)、精確管理和科學(xué)決策。

一、我國醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，我國社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)不斷融合發(fā)展，已經(jīng)形成了以多險合一系統(tǒng)為主的社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)展體系，并且不斷發(fā)展，力圖滿足更多社會公眾的社會保險需要。在社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，醫(yī)療保險一方面具有高度信息化的特征，同其他險種相比，醫(yī)療保險已經(jīng)基本實現(xiàn)了信息的全面覆蓋，對醫(yī)療保險中所涵蓋的城市、辦理流程以及社會公眾的登記、征繳費用等業(yè)務(wù)都能夠在統(tǒng)一醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中完成，展現(xiàn)了信息的高度集中化以及系統(tǒng)化發(fā)展趨勢[1]。

但是，在醫(yī)療保險支付改革以及信息化發(fā)展的背景下，醫(yī)療保險服務(wù)體系本身依舊存在一定的發(fā)展桎梏，具體體現(xiàn)在我國醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)依舊以經(jīng)濟(jì)發(fā)展較高的城市為主，對于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的輻射力度較弱，無法真正實現(xiàn)全面覆蓋。除此之外，大數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)療保險服務(wù)體系的融合還會帶來信息安全等問題，這也需要工作人員認(rèn)真分析研究，在實現(xiàn)信息化、智能化發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷提升醫(yī)療保險服務(wù)體系的安全性。

二、大數(shù)據(jù)使用在醫(yī)保管理中存在的問題

1.具體的操作和執(zhí)行層面缺乏具體的政策支持

目前，國家在推動大數(shù)據(jù)的發(fā)展和使用方面出臺了一系列的指導(dǎo)和規(guī)劃，對推動大數(shù)據(jù)的宏觀發(fā)展提供了有力指導(dǎo)，但在具體的醫(yī)保數(shù)據(jù)實際應(yīng)用和操作層面還缺乏相關(guān)的規(guī)范，特別是在具體的數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)使用等方面缺乏具體的政策指導(dǎo)。雖然我市于2020年實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌，并建立了相應(yīng)的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，但相關(guān)政策的制定出臺明顯滯后[2]。

2.醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提升，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度不高，不能充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢

數(shù)據(jù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化是大數(shù)據(jù)應(yīng)用的基礎(chǔ)，雖然目前醫(yī)保管理領(lǐng)域已經(jīng)積累了大量的數(shù)據(jù)，但是在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面還存在住院病歷電子化程度低、重復(fù)參保、信息有誤等問題。另外，個別社區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在藥品、耗材、醫(yī)療器械等方面尚不具備全國統(tǒng)一編碼，不利于發(fā)揮大數(shù)據(jù)在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用優(yōu)勢。

三、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險領(lǐng)域中的應(yīng)用前景

1.醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)

醫(yī)療服務(wù)的智能監(jiān)控系統(tǒng)是在結(jié)算數(shù)據(jù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的重要的醫(yī)療保險系統(tǒng)之一，它在近年來經(jīng)過了各地的醫(yī)保試點，逐漸形成了較為完善的智能監(jiān)控系統(tǒng)。在醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)中，大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠通過數(shù)據(jù)庫中的城市信息、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、患者病種信息、就診信息以及醫(yī)療費用信息的深入分析來監(jiān)控醫(yī)療保險服務(wù)體系中是否出現(xiàn)違規(guī)行為以及不當(dāng)操作。在醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)中，常見的監(jiān)控方式有視頻監(jiān)控和結(jié)算管理監(jiān)控等，視頻監(jiān)控能夠更加直觀地分析工作人員是否存在違規(guī)操作的環(huán)節(jié)，而結(jié)算管理監(jiān)控是智能監(jiān)控系統(tǒng)的重點發(fā)展方向，它更加深入醫(yī)療結(jié)構(gòu)以及與社會公眾就醫(yī)相關(guān)的定點零售藥店，醫(yī)療保險服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)能夠通過數(shù)據(jù)庫以內(nèi)的社?？ǔ挚ㄈ藛T基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、生物特征等信息實現(xiàn)重點行為監(jiān)控，有效避免了傳統(tǒng)醫(yī)療保險服務(wù)體系中的掛床住院、冒名就醫(yī)以及串換藥品等違規(guī)行為。

2.匯聚和完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)

首先，要夯實基礎(chǔ)信息。統(tǒng)籌參保人員登記信息和持卡人員基礎(chǔ)信息庫建設(shè)，完善人員、單位基礎(chǔ)信息庫，準(zhǔn)確掌握參保人員基本情況，進(jìn)一步發(fā)揮原有社會保險信息系統(tǒng)基礎(chǔ)性信息庫作用，實現(xiàn)一數(shù)一源、“一人一卡”。

其次，要整合信息資源。從數(shù)據(jù)上報時效上，優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)上報機(jī)制，由按月上報調(diào)整為按周或按日上報更新;從數(shù)據(jù)上報準(zhǔn)確性上，擴(kuò)充上報指標(biāo)，補(bǔ)充明細(xì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù);從數(shù)據(jù)收集來源上，利用互聯(lián)網(wǎng)、移動終端等渠道增加信息收集來源，補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、質(zhì)量、滿意度等類數(shù)據(jù)，同時推動與人社、衛(wèi)健等部門間的數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)數(shù)據(jù)融合[3]。

最后，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。持續(xù)抓數(shù)據(jù)質(zhì)量提升，一方面做好與人口庫等外部數(shù)據(jù)的比對，核準(zhǔn)數(shù)據(jù)資源;另一方面逐步排查數(shù)據(jù)異常原因，對可能存在的無效數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析比對，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改。

3.構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系

大數(shù)據(jù)環(huán)境下的數(shù)據(jù)應(yīng)用實踐，對數(shù)據(jù)安全和個人隱私保護(hù)提出了更高的要求。要切實樹立數(shù)據(jù)安全意識，實現(xiàn)數(shù)據(jù)全生命周期管理，確保數(shù)據(jù)安全、完整和一致。

其一是建立數(shù)據(jù)管理機(jī)制，包括信息資源目錄、數(shù)據(jù)分級分類管理、數(shù)據(jù)安全管理制度、數(shù)據(jù)共享開放流程等，確保管理過程規(guī)范、權(quán)責(zé)明晰。

其二是加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施保障，啟用電子印章、數(shù)據(jù)加密、生物特征識別等安全技術(shù)手段，為數(shù)據(jù)安全提供基礎(chǔ)保障。

其三是確保個人信息安全，提供服務(wù)要獲得個人授權(quán)，保護(hù)個人隱私。

結(jié)語：本文以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，對大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療保險服務(wù)體系中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)分析，并從數(shù)據(jù)安全的角度出發(fā)，對如何有效保護(hù)大數(shù)據(jù)技術(shù)下的醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全進(jìn)行了分析研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]孟凡園.大數(shù)據(jù)在醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保治理中的應(yīng)用——基于數(shù)據(jù)技術(shù)，網(wǎng)絡(luò)形態(tài)和政策支持的向度[J].數(shù)字通信世界，2020（8）.

[2]潘燕菲.大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)保管理中的應(yīng)用研究[J].科技與創(chuàng)新，2019，123（03）：96-97.

[3]譚開龍，邱志勇.“互聯(lián)網(wǎng)+”與大數(shù)據(jù)在醫(yī)療保險中的應(yīng)用[J].信息技術(shù)與信息化，2019，No.234（09）：221-222.