梁珉

臨床實(shí)習(xí)階段是學(xué)生步入社會(huì)，正式成為一名專業(yè)醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是理論與實(shí)踐結(jié)合的關(guān)鍵，這對于實(shí)習(xí)生個(gè)人業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)以及解決問題能力的提高，發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[1]。目前臨床帶教過程中具有諸多不同教學(xué)模式，比如案例式教學(xué)、PBL（以問題為基礎(chǔ)）教學(xué)等等，都是現(xiàn)如今應(yīng)用最廣泛的教學(xué)模式之一[2]?？紤]到實(shí)習(xí)生個(gè)人的學(xué)習(xí)以及理解能力差異，如何探索一種更加高效的帶教方法來幫助臨床實(shí)習(xí)生增強(qiáng)綜合能力，顯得很有必要[3]。PBL教學(xué)模式由加拿大麥克馬斯特（McMaster）大學(xué)提出，要求教學(xué)過程中始終以學(xué)生為主體，老師在一旁指導(dǎo)，學(xué)生基于問題之上進(jìn)行組織討論，共同探討問題解決的最佳方式，不斷加深自己學(xué)習(xí)的內(nèi)容[4]。已逐步成為當(dāng)今流行的一種帶教模式。案例式教學(xué)要求老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，設(shè)計(jì)案例課題，以便于學(xué)生切身體驗(yàn)，充分理解，達(dá)到理論結(jié)合實(shí)踐的目的[5]。單一的PBL教學(xué)或者是單一的案例式教學(xué)，應(yīng)用效果有限[6]。現(xiàn)如今多報(bào)道證實(shí)二者聯(lián)合獲得的案例式PBL教學(xué)模式有助于臨床提高帶教效果[7-9]。但是在本院口腔科臨床實(shí)習(xí)生帶教過程中，關(guān)于案例式PBL教學(xué)模的應(yīng)用研究較少[10]。故而本研究特此以26名口腔科臨床實(shí)習(xí)生作為課題對象，著重觀察分析了案例式PBL教學(xué)模式的應(yīng)用價(jià)值，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究課題對象為26名口腔科臨床實(shí)習(xí)生，均于2019年1月—2020年1月在本院口腔科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：均與本院簽署實(shí)習(xí)協(xié)議；在本院口腔科順利完成實(shí)習(xí)，各項(xiàng)實(shí)習(xí)成績資料齊全完整；當(dāng)事人知情同意下簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：因?yàn)槠渌蛩绞隆⒁虿《茨茼樌瓿蓪?shí)習(xí)者。根據(jù)自愿參與及同意知情要求，通過數(shù)字隨機(jī)表法，分組觀察課題對象并分別設(shè)為常規(guī)組、研究組，各13名。研究組包括8名男性和5名女性，年齡20～25歲，平均年齡（23.2±1.6）歲；8名本科、5名碩士。常規(guī)組包括9名男性和4名女性，年齡21～27歲，平均年齡（23.8±1.5）歲；7名?？粕?名本科生。兩組基本信息經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求相符。固定帶教老師，要求帶教老師職稱為主管級別以上且有5年以上帶教經(jīng)驗(yàn)，通過護(hù)理部以及口腔科考核，帶教資質(zhì)合格，所有實(shí)習(xí)生的帶教內(nèi)容、課程相同。

1.2 方法

所有實(shí)習(xí)生均在本院口腔科進(jìn)行為期3個(gè)月的實(shí)習(xí)，包括技能培訓(xùn)、理論知識講解、查房教學(xué)等教學(xué)計(jì)劃，每1周進(jìn)行1次理論知識授課、查房教學(xué)，每2周進(jìn)行1次技能操作培訓(xùn)。

給予常規(guī)組13名口腔科臨床實(shí)習(xí)生傳統(tǒng)帶教，即：由固定的帶教老師開設(shè)講座，將實(shí)習(xí)生系統(tǒng)講解操作、理論知識，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生閱覽口腔科診療過程、常見病種；同時(shí)系統(tǒng)的向?qū)嵙?xí)生示范操作流程，實(shí)習(xí)生在一旁觀看、模擬。

給予研究組13名口腔科臨床實(shí)習(xí)生案例式PBL教學(xué)模式，即（1）問題設(shè)計(jì)。口腔科帶教老師應(yīng)當(dāng)教學(xué)大綱要求，結(jié)合實(shí)習(xí)生在校學(xué)習(xí)成績以及現(xiàn)如今已經(jīng)掌握的口腔知識，選擇代表性、典型的口腔科案例，向?qū)W生提出問題，指導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，檢索、收集相關(guān)資料，總結(jié)分析問題。比如口腔頜面部腫瘤患者入院診療期間，可以從口腔頜面部腫瘤患者臨床癥狀表現(xiàn)、疾病發(fā)生機(jī)制、影像學(xué)技術(shù)觀察結(jié)果、診斷依據(jù)、鑒別診斷內(nèi)容等等方面設(shè)計(jì)案例，并提出相應(yīng)的問題。帶教老師根據(jù)大綱要求，循序漸進(jìn)、由淺入深的講解案例，從而加深患者印象，提高學(xué)生理解能力。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)。帶教老師根據(jù)學(xué)生在校最后一場考試成績，將學(xué)生分成若干個(gè)小組，要求組內(nèi)學(xué)生安排合理，保證每個(gè)組都能夠分配到成績偏高以及成績偏低的學(xué)生；由組員商量，推舉1名組長，然后組員在組長帶領(lǐng)之下學(xué)習(xí)案例內(nèi)容，通過互聯(lián)網(wǎng)搜索、查找最新文獻(xiàn)資料，對案例發(fā)生過程、有可能會(huì)發(fā)生的潛藏問題、實(shí)際解決對策等等進(jìn)行分析，寫成報(bào)告，并在組內(nèi)分享、探討，確定最終結(jié)果。老師在一旁點(diǎn)評分析小組結(jié)論，糾正不足，發(fā)散實(shí)習(xí)生的思維，引導(dǎo)學(xué)生鞏固學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)不足。（3）實(shí)踐操作能力。在口腔科診斷與治療過程中，由帶教老師引導(dǎo)實(shí)習(xí)生積極參與進(jìn)來，要求實(shí)習(xí)生總結(jié)診療期間遇到的案例，旨在加深實(shí)習(xí)生印象，使其深入了解口腔科常見病種類型、發(fā)病原因、癥狀表現(xiàn)、鑒別診斷、影像學(xué)觀察、護(hù)理措施、治療對策等內(nèi)容，從而熟悉掌握口腔科診療流程。與此同時(shí)，帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱要求，歸納總結(jié)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，與實(shí)習(xí)生遇到的實(shí)際案例相結(jié)合，向?qū)嵙?xí)生深入講解，示范有關(guān)操作，不斷提高實(shí)習(xí)生實(shí)踐操作能力，豐富自己理論知識。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）經(jīng)過為期3個(gè)月的口腔科實(shí)習(xí)之后，對實(shí)習(xí)生的理論與實(shí)踐成績進(jìn)行考核，其中理論知識考核以閉卷答題的方式為主，70分滿分；實(shí)踐成績考核以抽簽的方式答題，實(shí)習(xí)生根據(jù)抽到的題目要求進(jìn)行示范操作，30分滿分。（2）評價(jià)兩組帶教效果，以Mini-CEX（迷你臨床演練評價(jià)量表）[11]為主，內(nèi)含7個(gè)維度，即：交流溝通、病情觀察、技能操作、咨詢服務(wù)、組織效能、人文關(guān)懷、整體勝任，各維度給予1～9分評價(jià)，其中優(yōu)秀為7～9分、合格為4～6分、不合格1～3分，總評分有3個(gè)檔次，即得分越高，帶教效果越好。（3）以本院自擬問卷調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)生對臨床實(shí)習(xí)帶教的滿意度，100分滿分，其中60分以下視為不滿意、60～85分視為基本滿意、86分及以上視為非常滿意?？倽M意度=（非常滿意＋基本滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將本課題研究獲得的計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中并進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)處理，計(jì)量資料包括實(shí)踐成績、理論成績、總成績以及Mini-CEX量表評分，均以（分，）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料只包括帶教滿意度，以例（%）表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)差異判定結(jié)果以P值描述，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察研究組與常規(guī)組考核成績

相較于常規(guī)組而言，研究組不論是實(shí)踐成績還是理論成績，都明顯更高，兩組總成績對比，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 研究組與常規(guī)組考核成績對比（分，）

表1 研究組與常規(guī)組考核成績對比（分，）

2.2 觀察研究組與常規(guī)組Mini-CEX量表評分

相較于常規(guī)組而言，研究組Mini-CEX量表各維度評分以及總分顯著更高，組與組之間結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表2。

表2 研究組與常規(guī)組Mini-CEX量表評分對比（分，）

表2 研究組與常規(guī)組Mini-CEX量表評分對比（分，）

2.3 觀察研究組與常規(guī)組帶教滿意度

相較于常規(guī)組帶教滿意度而言，研究組實(shí)習(xí)生對臨床口腔科帶教的滿意度更高，達(dá)到了92.31%，組與組之間結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表3。

表3 研究組與常規(guī)組帶教滿意度對比[例（%）]

3 討論

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中，口腔科醫(yī)學(xué)是最為重要的組成部分，主要診療人體口腔疾病，這對于人體牙齒健康保護(hù)具有重大作用[12]。與此同時(shí)，口腔醫(yī)學(xué)科目也是一項(xiàng)實(shí)踐性較強(qiáng)、理論性較高的學(xué)科類型，要求實(shí)習(xí)生將畢生所學(xué)應(yīng)用到實(shí)踐過程當(dāng)中，促使理論知識與實(shí)踐操作相結(jié)合，從而不斷發(fā)現(xiàn)自身問題，彌補(bǔ)不足，提高處理問題的能力，保證患者得到有效、安全的治療，贏得患者滿意[13]。在口腔科進(jìn)行實(shí)習(xí)的臨床專業(yè)學(xué)生，需在有限的時(shí)間之內(nèi)盡量掌握更多的病理診療技能，不斷豐富自己的理論認(rèn)知[14]。這樣一來，給臨床教學(xué)工作帶來極大的難度，必須順應(yīng)時(shí)代潮流，創(chuàng)新教學(xué)方法，以提高實(shí)習(xí)生綜合能力，改善臨床帶教質(zhì)量。

此次研究中，在口腔科臨床教學(xué)期間嘗試了案例式PBL教學(xué)模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組實(shí)踐成績、理論成績、總成績均高于常規(guī)組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明案例式PBL教學(xué)模式能夠進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)生實(shí)踐與理論成績，這對于實(shí)習(xí)生綜合能力的培養(yǎng)具有極大的促進(jìn)作用。究其原因：相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，案例式PBL教學(xué)模式以問題為導(dǎo)向，通過綜合應(yīng)用分析教學(xué)案例，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)其主觀能動(dòng)性，使其潛能得到充分挖掘，以此來培養(yǎng)實(shí)習(xí)生解決問題的能力，豐富其理論知識，提高其實(shí)踐操作技能。O Doherty D[15]報(bào)道中探討了臨床實(shí)習(xí)帶教效果，結(jié)果認(rèn)為案例式PBL教學(xué)方式不僅可以豐富臨床實(shí)習(xí)生理論知識，而且還能夠進(jìn)一步提高臨床實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能，促使其各項(xiàng)業(yè)務(wù)能力綜合發(fā)展。與本研究理念高度相符。

本研究特此評價(jià)了教學(xué)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組Mini-CEX量表各維度評分以及總分均高于常規(guī)組，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明案例式PBL教學(xué)模式有助于臨床帶教質(zhì)量提高，進(jìn)而為臨床培養(yǎng)更多的專業(yè)型人才。究其原因：臨床口腔科帶教期間，老師以學(xué)生實(shí)習(xí)期間遇到的真實(shí)案例為主，引導(dǎo)學(xué)生深入探討患者診斷與治療期間有可能會(huì)遇到的問題，從而指導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)學(xué)習(xí)；小組探討，互相分享經(jīng)驗(yàn)，有助于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，以提高臨床帶教效果。肖潔等[16]研究學(xué)者在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)教學(xué)過程中進(jìn)行案例式PBL教學(xué)，并使用Mini-CEX量表評估學(xué)生綜合能力，結(jié)果PBL教學(xué)組學(xué)生的Mini-CEX量表評分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。與本研究結(jié)果高度相符。除此之外，研究組教學(xué)滿意度92.31%高于常規(guī)組53.85%，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明案例式PBL教學(xué)模式備受學(xué)生青睞，臨床應(yīng)用前景廣闊。究其原因：案例式PBL教學(xué)模式下，更加注重老師與學(xué)生之間的交流和溝通，全程以學(xué)生作為帶教主體，老師則根據(jù)教學(xué)大綱，嚴(yán)控帶教內(nèi)容，把握教學(xué)方向，可以避免學(xué)生浪費(fèi)時(shí)間，走錯(cuò)方向，贏得學(xué)生青睞。劉玲俠等[17-18]通過案例式PBL進(jìn)行牙周護(hù)理教學(xué)，結(jié)果得到了80.3%滿意度，與本研究結(jié)果高度相符。認(rèn)為案例式PBL教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛能，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，優(yōu)化臨床實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量。

總而言之，案例式PBL教學(xué)模式具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得將之大范圍應(yīng)用于口腔科臨床帶教過程中，不僅有助于實(shí)習(xí)生綜合能力的培養(yǎng)，提高臨床口腔科帶教質(zhì)量，而且還可以提高教學(xué)滿意度。