王勝軍 張秋林 楊帥 邊勁松

摘要：近年膝關節(jié)疼痛的人群逐漸增多，研究認為與膝結(jié)構(gòu)改變相關;X線對結(jié)構(gòu)改變有很好的顯示，但疼痛和X線征象之間并不一致。本文希望通過總結(jié)分析兩者間的對應關系，進一步提高X線診斷效能，為臨床早期發(fā)現(xiàn)，準確診斷以及合理治療膝關節(jié)炎提供依據(jù)。

關鍵詞：膝骨關節(jié)炎;疼痛;X線

1.疼痛特點及結(jié)構(gòu)機制：膝骨關節(jié)炎疼痛是一種典型的慢性疼痛，以局部、可忍受及活動時出現(xiàn)為起始;隨著結(jié)構(gòu)改變，演變?yōu)閺浡?、劇烈及持續(xù)存在的靜息痛;不僅降低生活質(zhì)量，還影響功能活動[1]。診療指南總結(jié)了三大X線征象：軟骨下骨硬化和囊性變，邊緣骨贅形成和非對稱性關節(jié)間隙狹窄[2]。骨硬化和囊性變被認為與早期疼痛最為相關，Burr等證明骨重建在早期發(fā)生并會引發(fā)疼痛;Burnet等[3]認為在骨囊腫的形成中，囊內(nèi)壓力的升高和改建的骨小梁會引發(fā)疼痛。骨贅被認為與疼痛加重最為相關，Roemer等證明在形成增大過程中，有神經(jīng)血管向內(nèi)生長，與疼痛發(fā)展存在一致性。關節(jié)間隙狹窄被認為是疼痛的最終征象，Bindshree等通過測量不同程度下的最小關節(jié)間隙，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有較強的關聯(lián)度。以上結(jié)構(gòu)改變均會引起疼痛，但具體關聯(lián)及強度仍需進一步討論。

2.疼痛特點與X線征象關系：目前對疼痛進行準確評估仍很困難，主要原因之一是由于癥狀和影像學特征之間的關系沒有得到明確，缺乏客觀依據(jù)。但Neogi等[4]的一項多中心研究表明，膝骨關節(jié)炎疼痛的發(fā)生、頻率和程度與X線征象有很強的劑量反應關系。

2.1部位與X線征象：疼痛部位具有明顯差異，Van等發(fā)現(xiàn)前內(nèi)側(cè)，髕骨周圍和后側(cè)是最多的疼痛區(qū)，與年新穎等[5]統(tǒng)計結(jié)果類似。對影響部位的結(jié)構(gòu)因素研究發(fā)現(xiàn)，最常見的髕骨周圍疼痛，在X線上常表現(xiàn)為髕骨軟化及髕股骨贅形成、間隙變窄等征象。而前內(nèi)側(cè)和后側(cè)的疼痛，在X線上多為軟骨下骨硬化及囊腫形成征象;另有研究支持邊緣骨贅起重要作用，Kiowski等認為觸診區(qū)域產(chǎn)生的疼痛與骨贅的存在密切相關;彌漫性疼痛X線最為明顯征象就是非對稱性關節(jié)間隙狹窄?？傊姸嘟Y(jié)構(gòu)改變對疼痛部位的分布起到重要作用，其中以骨贅存在的征象最為相關。

2.2程度與X線征象：疼痛程度在逐漸變化，呈輕微不適—劇烈難忍—適應減輕。既往認為疼痛程度與X線征象相關性很弱，部分是因為缺乏縱向研究。疼痛輕微的X線征象仍是骨硬化與囊性變?yōu)橹鳎⑴c髁面的不規(guī)則相關度較高;與疼痛加重最為一致的X線征象則是骨贅的增加，其得到了Kaukien等研究證實;有研究認為劇痛與間隙變窄程度一致，但實際上X線正常包含了真正正常的和具有嚴重軟骨損傷的膝關節(jié)，如Amin等研究認為間隙狹窄的反應性僅為23%。總之，X線中骨硬化對輕微疼痛反應更好;隨著疼痛加重，間隙狹窄程度與骨贅增大征象的關聯(lián)度逐漸提升。

2.3狀態(tài)與X線征象：膝活動分為上下樓梯、水平行走及坐位屈伸等狀態(tài)，李軍[6]統(tǒng)計其疼痛出現(xiàn)率分別是81.0%、59.0%和50.5%。對上下樓梯痛研究較多，Hart[7]等發(fā)現(xiàn)其中一半患者在影像學上呈現(xiàn)髕股關節(jié)的結(jié)構(gòu)改變;另有研究表明在X線上骨贅征象與爬樓梯痛相關，Sowers等報道骨贅導致疼痛并增加了步行和爬樓梯時間;Nakagawa等研究發(fā)現(xiàn)軟骨損傷始于30至50的屈曲角度，或許與上下樓梯痛較早出現(xiàn)相關。總之，雖然由于技術及操作困難，對于疼痛動態(tài)的評估缺乏直接X線征象，但通過X線觀察髕骨結(jié)構(gòu)改變及骨贅的征象仍能對不同功能活動狀態(tài)的疼痛做出一些合理解釋。

3.總結(jié)：綜上所述，膝骨關節(jié)炎疼痛與結(jié)構(gòu)變化是相關的，疼痛特點與X線征象是密切關聯(lián)的。近年來隨著影像學研究開展及技術進步，縮小了結(jié)構(gòu)顯示與癥狀的出入，探尋與疼痛更具有相關性的、合理的及證據(jù)性的X線結(jié)構(gòu)指標是非常有意義的。

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