韓 亮,陳 穎,喬 娜,鄭秋崗,胡志華,王小智

(1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，海南 海口 570102；2.海南醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，海南 ?？?570102；3.海南醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院，海南 ?？?570100)

目前綜合醫(yī)院ICU病房建立，提高了重癥患者搶救的成功率，這些重癥患者康復(fù)的早期介入，對于提高患者生活質(zhì)量、降低住院日、減少醫(yī)療費用起到了重要的作用。因此，對于重癥患者的康復(fù)治療人才需求更是迫切。培養(yǎng)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)人才的大學(xué)，需要迎合這種需求，反思我們傳統(tǒng)的物理治療室內(nèi)教師指導(dǎo)及學(xué)生之間的操作模式。本研究開展ICU床旁教學(xué)方式，從而培養(yǎng)學(xué)生在真正的患者身上學(xué)習(xí)臨床思維及推理能力，為培養(yǎng)學(xué)生成為實踐動手能力強的應(yīng)用型人才打下基礎(chǔ)。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2016級康復(fù)治療學(xué)本科班36名學(xué)生。

(二)研究方法。

將學(xué)生分為ICU床旁見習(xí)組(實驗組)和物理治療室見習(xí)組(對照組)，每組各18名。兩組的理論教學(xué)相同，均為心肺功能評定方案和常用心肺物理治療(cardiorespiratory physiotherapy，CRP)技術(shù)。對照組的臨床見習(xí)是在物理治療室內(nèi)，每兩名學(xué)生為1組，在教師指導(dǎo)下進行相互間CRP技術(shù)實操。實驗組分2次，每次9名學(xué)生，由教師帶學(xué)生到ICU病房，對心肺系統(tǒng)疾病的患者進行床旁心肺功能評定和物理治療，并指導(dǎo)學(xué)生進行實際操作。返回示教室后，以ICU見習(xí)的案例病史回顧、評估，兩名學(xué)生為1組進行實踐操作、討論并制定康復(fù)治療方案。

以物理治療學(xué)期末考試中重癥心肺疾患案例分析題的成績評估學(xué)生的臨床診療思維及實踐能力。案例分析題分為4個部分，共計100分。(1)第一部分是對重癥心肺疾病康復(fù)的介入指征的考核，開始調(diào)動學(xué)生的臨床診療思維能力。共20分，包括2個評分子項目，分別為：①重癥心肺疾病康復(fù)的禁忌癥(10分)；②適應(yīng)癥(10分)。(2)第二部分是對康復(fù)功能障礙評定的考核，主要考核學(xué)生實踐能力中發(fā)現(xiàn)問題的能力。共30分，包括2個評分子項目，分別為：①重癥心肺疾病功能障礙有哪些(15分)；②需要用什么評定量表(15分)。(3)第三部分是對物理治療方案進行考核，主要考核學(xué)生實踐能力中解決問題的能力。共30分，包括6個評分子項目，分別為：①咳嗽咳痰訓(xùn)練(5分)；②呼吸肌肌力訓(xùn)練(5分)；③撤離呼吸機訓(xùn)練(5分)；④四肢肌力肌耐力訓(xùn)練(5分)；⑤平衡功能訓(xùn)練(5分)；⑥有氧耐力訓(xùn)練(5分)。(4)第四部分是對康復(fù)中注意事項的考核，是教授學(xué)生對重癥心肺疾病康復(fù)實踐過程中安全指標(biāo)的理解。共20分，包括4個評分子項目，分別為：①生命體征的動態(tài)評估(5分)；②呼吸機、心電監(jiān)護儀、輸液泵等線路和管道的保護，防止脫落(5分)；③撤離呼吸機失敗后的應(yīng)急康復(fù)措施(5分)；④平衡訓(xùn)練時保護患者不要從床上滑落和跌倒(5分)。

二、結(jié)果及分析

經(jīng)過見習(xí)教學(xué)后，通過案例分析題的4部分成績對學(xué)生的實踐能力進行評價。其中禁忌癥與適應(yīng)癥、物理治療方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)功能障礙評定、注意事項比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。成績情況如下(見表1)。

表1 兩組案例分析題各部分成績比較(分，

(一)重癥心肺疾患康復(fù)禁忌癥與適應(yīng)癥、物理治療方法的見習(xí)帶教。

ICU床旁教學(xué)，學(xué)生雖可直視患者心電監(jiān)護儀參數(shù)、呼吸機參數(shù)、患者認知配合等初步評估患者是否適合做康復(fù)治療。但康復(fù)治療的適應(yīng)癥與禁忌癥遠不止于這些指標(biāo)。頭顱CT、胸部CT、心臟超聲、血氣分析等心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)檢查、電生理檢查、實驗室生化檢查等都是康復(fù)治療適應(yīng)癥與禁忌癥的重要依據(jù)。而以上對于兩組學(xué)生來說是開始康復(fù)治療的難點，也是教學(xué)改革的切入點，理論上的要求更高。因此兩組在禁忌癥與適應(yīng)癥的把握上無差異。

ICU患者的康復(fù)治療方法有異于其他普通病房患者的康復(fù)治療方法。ICU調(diào)整呼吸機模式來配合呼吸肌肌力肌耐力訓(xùn)練，需要與醫(yī)生溝通調(diào)整降低呼吸機參數(shù)以備撤機。強化氣道廓清功能、改善肺通氣換氣功能為拔出氣管套管奠定基礎(chǔ)。有氧耐力訓(xùn)練是后續(xù)肢體軀干功能、平衡功能和日常生活活動訓(xùn)練的前提。重癥心肺疾患的康復(fù)訓(xùn)練中訓(xùn)練強度的制定也異于其他疾患康復(fù)治療。訓(xùn)練強度的金標(biāo)準(zhǔn)有代謝當(dāng)量(MET)、最大耗氧量(VO2max)、靶心率等，ICU患者基本很難完成上述評估。以心率為強度指標(biāo)會受到藥物的影響，以Borg氣促量表、RPE疲勞量表評估會受患者主觀程度影響。這些理論上的知識，實驗組與對照組ICU患者康復(fù)訓(xùn)練類型、訓(xùn)練強度的把握對兩組學(xué)生均是難點。因此兩組在物理治療方法上無差異。

(二)重癥心肺疾患康復(fù)功能障礙評定、注意事項的見習(xí)帶教。

ICU床旁教學(xué)，學(xué)生可以直視化患者完成康復(fù)功能評估中的各種功能障礙表現(xiàn)。包括呼吸機參數(shù)的評估、呼吸肌肌力的評估、咳嗽咳痰能力的評估、撤機拔管的評估、四肢肌力肌耐力評估、平衡功能的評估、床上—床邊—床下移動功能的評估、血氣分析、影像學(xué)檢查等。同時，對于學(xué)生增加對患者的人文關(guān)懷，切身體會在ICU中，一名物理治療師不但僅僅實施康復(fù)的評定及治療，還應(yīng)該具備對ICU患者所使用的儀器設(shè)備判讀的能力。而對照組老師示范后學(xué)生之間兩兩評估，很難模仿患者實際功能障礙表現(xiàn)及嚴(yán)重程度，缺乏對患者評估及治療的真實體會。所以ICU床旁教學(xué)在對康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)生在康復(fù)功能障礙評定能力改善方面更為顯著。

在ICU床旁物理治療過程中，患者的心率低于60次/分或高于130次/分、收縮壓低于90mmHg或高于180mmHg、平均動脈壓低于60mmHg或高于100mmHg、呼吸頻率低于5次/分或高于40次/分、SPO2<88%、FiO2>60%、PEEP>10cmH2O儀器均會出現(xiàn)報警。在移動平衡功能訓(xùn)練中，管理好眾多儀器管道、人工氣道的同時，需要注意平衡功能差可能引起患者從床上滑落或摔倒。學(xué)生在ICU視覺和聽覺的雙重感知下對訓(xùn)練中注意事項的把握能力優(yōu)于對照組。

三、討 論

心肺系統(tǒng)疾病的解剖、病理生理、臨床表現(xiàn)、康復(fù)功能評定和康復(fù)治療涉及面廣、難度大，需要實踐能力強的治療師才能勝任。由于康復(fù)治療學(xué)專業(yè)學(xué)制學(xué)時數(shù)的限制，3年的在校學(xué)習(xí)，1年實習(xí)，3年學(xué)生在校期間多進行理論學(xué)習(xí)[1]，課間見習(xí)，動手實踐操作及討論的時間不多，在臨床技能實驗室內(nèi)由見習(xí)帶教老師示范后同學(xué)觀看后再操作，缺乏真正到臨床去討論分析患者的理論結(jié)合實踐的課程教學(xué)模式。但是由于我國對于康復(fù)治療學(xué)教學(xué)培養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)尚沒有統(tǒng)一，尤其是CRP沒有足夠引起重視，基本沒有達到《物理治療與作業(yè)治療教學(xué)指南》[2]所要求的標(biāo)準(zhǔn)。而臨床見習(xí)主要任務(wù)是促進學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力[3]。

而本研究基于以上需求，以床旁實際患者為案例開展討論，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及推理能力。床旁康復(fù)實踐教學(xué)，完善學(xué)生對ICU心肺疾患的康復(fù)適應(yīng)癥與禁忌癥、康復(fù)評估、康復(fù)治療、注意事項及二級預(yù)防康復(fù)知識體系。以掌握CRP的課程模塊改革為例開展小組理論與實踐加討論教學(xué)，使學(xué)生成為動手操作能力強的應(yīng)用型人才。

綜上所述，本研究只探討2016級康復(fù)治療學(xué)本科班一屆學(xué)生。本教學(xué)改革研究在學(xué)生對ICU心肺系統(tǒng)疾患的康復(fù)評定和治療中注意事項方面初現(xiàn)成效，但對適應(yīng)癥與禁忌癥、康復(fù)治療方案方面能力還有待提高，這也促使我們要深化對心肺系統(tǒng)疾患的康復(fù)教學(xué)改革，全面提升學(xué)生的臨床思維、康復(fù)治療的綜合能力。也為心肺系統(tǒng)疾患的康復(fù)教學(xué)改革提供一份參考。但將以此課題進行延伸性研究，床旁教學(xué)不局限于重癥心肺系統(tǒng)疾患中，將探討其在物理治療學(xué)其他專科疾患方向教學(xué)中的作用；也不局限于物理治療學(xué)，將探討在神經(jīng)康復(fù)學(xué)、言語治療學(xué)教學(xué)中的作用。因此全方位進行教學(xué)改革，才能切實提升康復(fù)治療學(xué)學(xué)生的實踐能力和崗位勝任力。