尹 焯，楊金瑞，王蔭槐

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011)

2017 年7月《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》[1]指出：醫(yī)學(xué)教育要以崗位勝任能力為核心。這一思想和世界醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢(shì)高度契合。2010年《柳葉刀》刊文[2]指出：醫(yī)學(xué)教育改革大體分為3個(gè)階段。第一代醫(yī)學(xué)教育改革的典型特征是基于科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育，解決的是知識(shí)和專家型的醫(yī)學(xué)。第二代醫(yī)學(xué)教育改革的標(biāo)志是PBL(problem-based learning )模式的出現(xiàn)，解決的是能力/臨床實(shí)踐性的醫(yī)學(xué)。第三代醫(yī)學(xué)教育改革以勝任能力為導(dǎo)向，解決的是綜合素養(yǎng)下的公共服務(wù)型的醫(yī)學(xué)。我們?cè)O(shè)計(jì)這套“勝任力導(dǎo)向的外科學(xué)整合課程”，目的是為我國(guó)醫(yī)學(xué)課程改革提供新思路，為我國(guó)培養(yǎng)高水平的醫(yī)學(xué)人才。

一、目 標(biāo)

本課程的目標(biāo)是：實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換,積極挖掘?qū)W生的個(gè)人潛能。本課程設(shè)計(jì)專注于3項(xiàng)能力的培養(yǎng)：(1)臨床觀察能力。(2)信息整合和臨床決策能力。(3)人際溝通和團(tuán)隊(duì)合作能力。

二、背 景

1993年愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議中，肯定了“以器官系統(tǒng)為中心”和“以問(wèn)題為中心”兩種課程模式，成為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育的里程碑。以美國(guó)為例，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育課程模式多樣，包括器官系統(tǒng)課程模式、基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)課程模式和整合課程模式。近年來(lái)，我國(guó)部分醫(yī)學(xué)院校正在向整合課程模式轉(zhuǎn)變?！耙詥?wèn)題為中心”(PBL教學(xué)法)和“案例式教學(xué)法”(CBL教學(xué)法)逐步得到了推廣應(yīng)用。歐洲醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟年會(huì)[3]指出：基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)正在迅速推廣；基礎(chǔ)與臨床密切結(jié)合是醫(yī)學(xué)教育改革的主題。

本課程設(shè)計(jì)汲取了中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院醫(yī)學(xué)系統(tǒng)課程模式經(jīng)驗(yàn)；融入了臨床角色模擬和學(xué)生自主探索式教學(xué)方法，結(jié)合了PBL教學(xué)法和CBL教學(xué)法。2018年，項(xiàng)目組成員在“國(guó)家留學(xué)基金委青年骨干教師”項(xiàng)目資助下赴美國(guó)南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。2019年設(shè)計(jì)本課程并獲得中南大學(xué)教學(xué)改革項(xiàng)目資助。

三、內(nèi) 容

(一)指導(dǎo)思想。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》[1]指出：要提升醫(yī)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，鼓勵(lì)探索開(kāi)展基于器官/系統(tǒng)的整合式教學(xué)和基于問(wèn)題的小組討論式教學(xué)。世界醫(yī)學(xué)教育改革[2]指出要努力實(shí)現(xiàn)從死記硬背的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為整合信息的決策。

(二)環(huán)節(jié)設(shè)置。

本套課程通過(guò)4個(gè)環(huán)節(jié)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的3項(xiàng)核心能力。4個(gè)環(huán)節(jié)是指：(1)臨床觀察典型病例；(2)團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行信息檢索和信息整合；(3)模擬臨床情境進(jìn)行處置和討論；(4)標(biāo)準(zhǔn)化病人考核。

4個(gè)環(huán)節(jié)的流程設(shè)計(jì)如下：(1)帶教老師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)示范，醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床觀察。(2)團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行信息檢索和信息整合，培養(yǎng)信息整合與自主探索學(xué)習(xí)能力。(3)模擬臨床情境進(jìn)行處置和討論，培養(yǎng)臨床決策能力和醫(yī)患溝通能力。(4)對(duì)醫(yī)學(xué)生的病史采集、臨床操作、疾病處置和醫(yī)患溝通能力進(jìn)行量化評(píng)估。

四、教學(xué)實(shí)踐

(一)分組。

教學(xué)對(duì)象64人來(lái)自醫(yī)學(xué)8年制班，分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用新課程；對(duì)照組采用傳統(tǒng)課程。

(二)課程反饋。

教學(xué)結(jié)束后匿名調(diào)查，通過(guò)6個(gè)問(wèn)題對(duì)3個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查，包括有效性、趣味性、參與性(總分24分)。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

兩組間的比較采取兩樣本的t檢驗(yàn)。

(四)教學(xué)效果評(píng)估。

學(xué)生臨床能力評(píng)估結(jié)果顯示(見(jiàn)表1)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組總成績(jī)分別為(84.3±4.6)分和(81.1±3.5)分，P=0.003(滿分100分)。學(xué)生對(duì)新老課程評(píng)價(jià)分別為(21.9±1.3)分和(20.9±1.2)分，P=0.003(見(jiàn)表2)。

表1 臨床能力評(píng)估和病人滿意度測(cè)評(píng)(分，

表2 學(xué)員對(duì)課程反饋及評(píng)價(jià)(分，

五、總結(jié)討論

國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育都強(qiáng)調(diào)以下能力:(1)解決問(wèn)題的能力；(2)獲取信息的能力；(3)小組協(xié)作的能力；(4)專業(yè)素質(zhì)[4]。新的課程設(shè)計(jì)體現(xiàn)了對(duì)這種能力的針對(duì)性培養(yǎng)：第一，有效地整合了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程、橋梁課程、臨床課程。我們?cè)趦?nèi)容的整合上充分打破學(xué)科的界限，但同時(shí)用一條主線讓他們溫故知新，Brauer DG[5]提出整合課程設(shè)計(jì)最佳的一個(gè)推薦就是螺旋式課程模式，強(qiáng)調(diào)的也是這個(gè)思路。第二，在教學(xué)中融入自由探索的階段，增加了新課程的吸引力。第三，明確了以崗位勝任力為導(dǎo)向。2014年，時(shí)任教育部長(zhǎng)袁貴仁[6]指出：要深化以崗位勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革，積極推進(jìn)以問(wèn)題為導(dǎo)向的啟發(fā)式、研討式教學(xué)方法改革。

美國(guó)醫(yī)學(xué)院校協(xié)會(huì)(Association of American Medical Colleges，AAMC)提出培養(yǎng)這樣的醫(yī)生:(1)在醫(yī)療技術(shù)和人文關(guān)懷技巧上追求個(gè)人卓越;(2)掌握器官系統(tǒng)的科學(xué)基礎(chǔ)，并且鼓勵(lì)他們?cè)诳茖W(xué)設(shè)計(jì)和臨床實(shí)踐中運(yùn)用這些科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí);(3)參與并領(lǐng)導(dǎo)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的革新和進(jìn)步[7]。中國(guó)國(guó)家教育體制改革試點(diǎn)的專家指出[8]：中國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育改革中，在圍繞提高學(xué)生崗位勝任力和職業(yè)素養(yǎng)開(kāi)展課程設(shè)計(jì)、教育教學(xué)方法和考核評(píng)價(jià)方法改革方面還需加強(qiáng)?；谶@些意見(jiàn)，我們認(rèn)為本課程在以下方面可以提升。第一，能力評(píng)價(jià)方面引入更多維度；第二，評(píng)價(jià)指標(biāo)更加細(xì)化；第三，建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，從教學(xué)案例、師資培訓(xùn)、實(shí)施環(huán)節(jié)、效果評(píng)估等方面進(jìn)行全程的質(zhì)量監(jiān)控。

本文詳細(xì)介紹了勝任力為導(dǎo)向的外科學(xué)整合課程設(shè)計(jì)的指導(dǎo)思想、設(shè)計(jì)內(nèi)容和實(shí)踐結(jié)果，初步總結(jié)了本課程設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)和進(jìn)一步優(yōu)化的方案，為醫(yī)學(xué)新課程設(shè)計(jì)提供了思路。