金建軍，田笑笑，張世同，白艷麗，劉獻民，張 瑜

(河南科技大學臨床醫(yī)學院，河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003)

CBL(case-based learning)是以案例為導向的教學方法[1]，翻轉課堂(flipped classroom,FC)是指教學中課堂上和課堂下功能的翻轉。相對于傳統(tǒng)課堂上教師教、學生學，課下學生做作業(yè)的教學模式，在“翻轉課堂”中，學生在課下自學課程內容，課堂上做應用練習和/或討論[2]。改良CBL+翻轉課堂法(以下簡稱：改良CBL+FC)是本研究自創(chuàng)的方法，它保留兩者的基本內容，增加學生課堂上演講和點評環(huán)節(jié)。從而達到更好的教育效果。這種方法是否適宜醫(yī)學教學，特別是臨床醫(yī)學教學，能否提高學生在臨床醫(yī)學中學習興趣，培養(yǎng)學生的自主學習能力、總結能力、綜合分析能力、表達能力、評判能力，具有一定的挑戰(zhàn)性。我們選擇了內科學中以“綜合性知識”為主的章節(jié)“上消化道出血”為切入點，進行改良CBL+FC方法的嘗試。

一、對象與方法

(一)研究對象。

2016級臨床醫(yī)學2個大班，共293人，同一個教師任教。研究分兩組，實驗組：一大班，共148人，采用改良CBL+FC教學法；對照組：二大班，共145人，采用傳統(tǒng)的多媒體課堂講授法。兩組學生在年齡、性別、平均學習成績等方面沒有顯著性差別。

(二)改良CBL+FC實施的步驟。

第一先自主學習“上消化道出血”章節(jié)的內容并掌握重點，第二閱讀提供的病例，第三對病例后面的題目以書面形式做答做為作業(yè)上交，第四以小組為單位對題目進行充分討論形成小組決議(組長負責，實時上傳討論照片)，第五以小班為單位討論，參加人員為組長或組代表形成小班決議(班長負責實時上傳討論照片)，以上環(huán)節(jié)在課堂下提前進行。第六每小班選出1～2名代表，按題目要求做成幻燈在課堂上演講，第七每小班選出1～2名代表做評委,進行點評，第八最后老師作總結、講解、點評(幫助學生理清概念、掌握知識、糾正錯誤)，以上環(huán)節(jié)在大課堂上進行。

(三)效果評價。

采用第三方(教學辦)根據目標進行現場觀察、實施現場圖像傳送、問卷調查、專題考試(相關基本知識，相關病例分析)成績比較等方法進行。

(四)統(tǒng)計學處理。

二、結 果

(一)實驗組學生學習態(tài)度的體現。

實驗組學生共148人，完成規(guī)定作業(yè)148人，獲80分以上142人，占95.94%；參加小組討論148人，積極發(fā)言者141人，占95.27%；學生推舉代表都積極上臺發(fā)言、點評，語言簡練幽默，使課堂氣氛非?；钴S。發(fā)言完全正確者達87.5%，點評完全到位者達50%，發(fā)言狀態(tài)較佳且有感染力者達75%。

(二)兩組學生專題考試成績結果的比較。

專題考試分專題基本理論(50分)和專題病案分析(50分)。結果第一項：實驗組(n=148)：(42±8)分；對照組(n=145)：(40±6)分；兩者相比P>0.05。第二項：實驗組：(46±3)分；對照組：(30±12)分；兩者相比P<0.05?？偡郑簩嶒灲M：(88±11)分；對照組：(70±18)分；兩者相比P<0.05。提示實驗組明顯優(yōu)于對照組。

(三)兩組學生對教學方法的評價比較。

具體調查結果如下(見表1)。

表1 實驗組對改良CBL+FC方法和對照組對傳統(tǒng)講授法的問卷調查結果比較[n(%)]

三、討 論

一切教學改革的目的，都是為了提高學生的學習興趣，培養(yǎng)學生的自主學習能力，在此基礎上提高學生的總結能力、綜合分析能力、表達能力、評判能力。為了達到這個目的，很多醫(yī)學教育工作者提出了不同的改革方法，效果各有千秋。

(一)改良CBL+FC方法可提高學生的學習興趣、自主學習等多項能力。

上消化道出血最常見的原因為消化性潰瘍、出血性胃炎、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌。其癥狀、體征、診斷、治療等在前面的教學環(huán)節(jié)中都已講過。因此本章節(jié)內容實際是對前面學過知識的復習、總結、綜合運用，也是對相關知識掌握程度的檢驗，是臨床上實用性很強的內容。而改良CBL+FC方法恰恰是在教師指導下，以學生為主體進行自主學習的方式，所以選這個章節(jié)為嘗試的內容，既不影響基本章節(jié)內容的傳授，又可培養(yǎng)學生的自主學習能力、橫向思維能力、綜合分析能力。從本研究的結果來看，所有學生都能自學章節(jié)內容，且95%的學生高質量地完成規(guī)定的作業(yè)，所有學生都能積極參加小組討論，95%以上學生都興趣高漲，積極發(fā)言，且有75%的代表發(fā)言狀態(tài)極佳。說明該方法能提高他們的學習興趣，增加了學習積極性、主動性；完成作業(yè)和討論發(fā)言同時也鍛煉了他們的橫向思維能力、綜合分析能力、總結能力、表達能力。所有推舉的學生代表，都能大膽積極地、認真地上臺演講、點評，臺下學生聽得津津有味，這充分調動了學生們的好奇心，鍛煉了他們表達能力、評判能力，當然有一半的代表點評不十分到位，這主要與他們的知識面相對較窄有關，隨著知識積累的增多，這方面的能力一定會提高。

(二)改良CBL+FC方法可提高學生的知識運用能力。

從本研究兩組學生專題考試成績的結果比較來看，專題基本理論平均得分差別無顯著性，而專題病案分析平均得分兩組差別較大，實驗組明顯優(yōu)于對照組，差別有顯著性。提示改良CBL+FC教學法可以提高學生知識運用能力。因為病案分析是綜合型試題，需要學生把前面學過的知識加以總結概括分類，然后進行綜合分析運用。

(三)改良CBL+FC法值得推廣。

問卷調查結果顯示實驗組95%左右的學生對改良CBL+FC教學法的總體評價較好，認為該方法可以提高學習積極性、自主學習能力、綜合分析能力、總結能力、表達能力。而同樣的問卷對照組學生對傳統(tǒng)講授法評價遠不如實驗組，差別有顯著性。提示學生內心傾向于改良CBL+FC教學法。因此該方法值得進一步推廣，特別是在講授綜合知識章節(jié)時應用。

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，肩負著救死扶傷的神圣使命，要求不斷地學習，不斷地提高。因此自主學習能力、橫向思維能力，綜合分析能力、總結能力、表達能力是醫(yī)生的基本功，掌握了這些，將受益無窮，為以后走入臨床，做好醫(yī)生，打下堅實基礎。因此本研究具有較大的實際意義和社會意義。