譚紅偉

2型糖尿病是房顫獨(dú)立危險(xiǎn)因素

國內(nèi)外流行病學(xué)研究已證實(shí)，糖尿病是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，糖尿病病程與血糖控制水平會影響糖尿病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與空腹血糖成U型關(guān)系，持續(xù)高血糖會導(dǎo)致房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，糖尿病治療中出現(xiàn)的低血糖同樣會導(dǎo)致房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。也就是說，血糖過低或過高都會導(dǎo)致房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

具體說來，糖尿病導(dǎo)致房顫的機(jī)理主要有以下幾方面：

重塑心房結(jié)構(gòu) 心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是導(dǎo)致房顫的重要病理生理機(jī)制之一。糖尿病患者體內(nèi)的糖基化終產(chǎn)物增加和糖基化終產(chǎn)物受體上調(diào)，會導(dǎo)致結(jié)締組織生長因子增多而引發(fā)心房纖維化。同時(shí)，心肌纖維化會導(dǎo)致心臟舒張功能障礙、心室充盈異常，這又會進(jìn)一步加重心房擴(kuò)張，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

重塑心房電 臨床在給病程較長的2型糖尿病伴房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融治療的過程中發(fā)現(xiàn)，其心房激活時(shí)間明顯延長，這說明2型糖尿病會導(dǎo)致心房電重塑。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的心房內(nèi)和房室間電機(jī)械延遲（EMD）明顯高于健康人群，而EMD是新發(fā)和復(fù)發(fā)房顫的獨(dú)立因子。而房顫會加重心房電重塑，心房電重塑又會使得房顫更加頻繁地發(fā)作，形成惡性循環(huán)，最終由陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性或永久性房顫。

改變自主神經(jīng)張力 自主神經(jīng)在心血管生理調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，自主神經(jīng)病變所致的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活動失衡會對正常心律產(chǎn)生影響，而自主神經(jīng)病變是糖尿病的主要神經(jīng)并發(fā)癥。

此外，糖尿病是一種與生活方式相關(guān)的疾病，因此其通常與房顫的其他心血管危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓和血脂異常）相關(guān)，從而產(chǎn)生復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

降糖+抗凝，降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

鑒于糖尿病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議糖尿病患者應(yīng)積極進(jìn)行房顫篩查，如常規(guī)體檢或住院期間的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h或72h動態(tài)心電圖和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等，以早期識別和管理房顫。

現(xiàn)臨床主要采取以下方法對糖尿病合并房顫者進(jìn)行治療：

降糖治療 當(dāng)糖尿病合并房顫時(shí)，重中之重就是要積極進(jìn)行降糖治療，治療方式包括調(diào)整生活方式、口服降糖藥、注射胰島素等。大規(guī)模臨床研究表明，二甲雙胍單藥治療與較低的新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但是隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能進(jìn)一步下降，血糖控制不佳以及心房重塑會導(dǎo)致二甲雙胍的保護(hù)作用降低。

抗凝治療 進(jìn)行口服抗凝治療可顯著降低高?；颊叩淖渲泻腿硇运ㄈL(fēng)險(xiǎn)。目前，首選的心臟栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層方案是CHA2DS2-VASc評分（見下表），鑒于合并糖尿病的房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的可能性顯著增加，該評分將糖尿病作為卒中的危險(xiǎn)因素。臨床使用的抗凝藥物以華法林最常見，近年來推出的新型口服抗凝藥物主要有利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等。雖然目前認(rèn)為在普通人群中，華法林的安全性及有效性與新型口服抗凝藥物基本相似，但最新研究表明，糖尿病患者使用新型口服抗凝劑與華法林相比會使心血管死亡事件降低17%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率降低43%，卒中及全身性栓塞事件降低20%。因此，建議CHA2DS2-VASc評分2分及以上的糖尿病患者，使用新型口服抗凝藥。

介入治療 對有癥狀且藥物治療效果不佳的糖尿病合并房顫患者，導(dǎo)管消融是有效的治療方法，不僅可以更好地控制房顫，還能降低住院率，提高生活質(zhì)量。導(dǎo)管消融是一種微創(chuàng)手術(shù)，患者所受的創(chuàng)傷很小，一般術(shù)后第二天就能恢復(fù)正常的飲食和活動。需要提醒的是，剛做完消融手術(shù)一段時(shí)間內(nèi)，心房肌還在恢復(fù)階段，發(fā)生心律失常的概率是比較高的，所以術(shù)后3個(gè)月還要服用抗凝藥、抗心律失常藥，以維持正常心律，防止血栓形成，進(jìn)而保證治療的長期有效性。

總之，對于糖尿病合并房顫的患者來說，了解糖尿病引發(fā)房顫的機(jī)理，有助于制定最佳的治療策略，減少發(fā)生卒中等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，降低病死率。